Хоріоамніотит - передчасні пологи і розвиток новонародженого
Хоріоамніоніт - передчасні пологи та розвиток новонародженого
Вперше опубліковано: 23 червня 2018 р
Редакційна група: MEDICHUB MEDIA
ДВА: 10.26416/Peri.2.2.2018.1811
Анотація
Хоріоамніоніт є важливим ускладненням вагітності, пов'язаний з материнськими, перинатальними та довгостроковими наслідками. Результати для матері включають післяпологові інфекції, сепсис, тоді як перинатальні та неонатальні - передчасні пологи, сепсис новонароджених, кардіореспіраторні, неврологічні та ниркові порушення. Передчасні пологи є однією з основних проблем акушерства, особливо в перинатологічному аспекті, пов’язаному із захворюваністю та смертністю новонароджених. Хоріоамніоніт - причина передчасних пологів. Частота виникнення субклінічного гістологічного хоріоамніоніту набагато вища при передчасних гестаціях: 50% у 24-28 тижнів, 30% у 28--32 тижні, 20% у 33--36 тижнів та 10% понад 37 тижнів. Внутрішньоплідні інфекції (клінічний хоріоамніоніт) частіше спостерігаються при вагітності, ускладненій передчасним розривом оболонок менше ніж за 37 тижнів: 40% - менш ніж за 28 тижнів, 20% - за віком від 28 до 34 тижнів та 5% - за частіше, ніж 37 тижнів.
Резюме
Хоріоамніотит є важливим ускладненням вагітності, пов'язаний з материнськими, перинатальними, але також довгостроковими наслідками. Вплив на матір включає післяпологові та сепсисні інфекції, тоді як перинатальні та новонароджені включають передчасні пологи, неонатальний сепсис, кардіореспіраторні, неврологічні та ниркові розлади. Передчасні пологи - одна з головних проблем акушерства, особливо перинатології, пов’язана із захворюваністю та смертністю новонароджених. Хоріоамніотит є причиною передчасних пологів. Частота виникнення субклінічного гістологічного хоріоамніотиту набагато вища у передчасних пологів: 50% у 24-28 тижнів, 30% у 28--32 тижні, 20% у 33--36 тижнів та 10% у понад 37 тижнів. тижнів. Клінічний хоріоамніотит частіше зустрічається при ускладненій вагітності передчасним розривом оболонок менше ніж за 37 тижнів: 40% - менше 28 тижнів, 20% - від 28 до 34 тижнів та 5% - понад 37 тижнів.
Передчасні пологи є головною проблемою для перинатальної медицини, оскільки вона сприяє понад 70% випадків перинатальної смертності в розвинених країнах (за винятком смертей, пов’язаних з вродженими вадами розвитку). Немовлята, які пережили передчасні пологи, схильні до ряду кардіореспіраторних захворювань, розумової відсталості та церебрального паралічу, порівняно з доношеними дітьми.
Передчасними пологами визначають народження до 37 тижня вагітності; пологи, що відбуваються між 34 і 36 тижнями та 6 днями гестації, називаються пізніми передчасними пологами, а ті, що відбулися до 33 тижня та 6 днів гестації, називаються ранніми передчасними пологами.
Частота передчасних пологів у розвинених країнах коливається від 7,6% до 12% усіх пологів, тоді як у менш розвинених країнах частота передчасних пологів становить ≥15% від усіх пологів. Насторожує, захворюваність продовжує зростати. За оцінками Всесвітньої організації охорони здоров’я, у цілому в усьому світі 15 мільйонів передчасних пологів та 1 мільйон смертей щорічно безпосередньо пов'язані з ними .
Хоча досягнення медицини покращили виживання недоношених дітей, вони є прямим результатом прогресу в перинатальній допомозі, що включає антенатальне використання глюкокортикоїдів для раннього дозрівання плода, постнатальну терапію сурфактантом для оптимізації функції легенів та використання Реанімація новонароджених менш інвазивна, рівень передчасних народжень не зменшився. Незважаючи на свою важливість, етіологія передчасних пологів до кінця не вивчена (2) .
Серед найважливіших факторів, що беруть участь у передчасних пологах, - це спонтанні передчасні пологи, багатоплідна вагітність, допоміжна репродукція, передчасний розрив оболонок, гіпертонічні розлади під час вагітності (наприклад, прееклампсія), обмеження внутрішньоутробного розвитку, крововиливи перед пологами, різні умови, некомпетентність шийки матки, вади розвитку матки), внутрішньоутробне запалення/хоріоамніотит (3) .
Хоріоамніотит визначається як внутрішньоутробне запалення (як правило, спричинене бактеріальною інфекцією) хоріона, амніозу та плаценти. Частота захворювання обернено пропорційна терміну вагітності, тому вона бере участь у більшості ранніх передчасних пологів. Таким чином, хоріоамніотит ускладнює до 40-70% передчасних пологів із рано розірваними оболонками та 1-3% доношених пологів (4) і є безпосередньою причиною 20% передчасних пологів.
Існують численні фактори ризику хоріоамніотиту, включаючи більшу тривалість розриву оболонок, тривалі пологи, недолугість, афроамериканську етнічну приналежність, внутрішній моніторинг пологів, багаторазові огляди піхви, навколоплідних вод меконію, куріння, зловживання алкоголем або наркотиками, епідуральна анестезія, колонізація піхви різними мікроорганізмами або статеві інфекції, що передаються статевим шляхом (4) .
Хоріоамніотит може клінічно проявлятися лихоманкою матері (> 37,8 ° C), лейкоцитозом (> 15000-18000 лейкоцитів/мкл), тахікардією матері (> 120 ударів/хвилину), тахікардією плода (> 160-180 ударів/хвилину), болючість матки, зміна вагінальних виділень та передчасний розрив оболонок. Сильно вірулентні організми, найімовірніше, викликають клінічну форму хоріоамніотиту (5) .
Альтернативно, хоріоамніотит може бути субклінічним, вважаючись найпоширенішою формою прояву і визначається гістологічно шляхом запалення хоріона, амніозу та плаценти. Гістологічний хоріоамніотит асоціюється з мікроорганізмами, які вважаються низько вірулентними.
Народження до 30 тижнів вагітності, як правило, асоціюється з гістологічним хоріоамніотитом. Гістологічний діагноз встановлюють після пологів, шляхом напівкількісної оцінки запальних клітин у мембранах, пуповині (у перерізі) та плаценті.
Клінічне зараження інтраамніотичного простору є показанням до негайного лікування антибіотиками та народження дитини. Плід і мати відносно незахищені від інфекції, що розвивається; імунна система матері не може потрапити на рівень плода та його незрілу імунну систему. Незважаючи на те, що інфекція спочатку стимулює матку до її відторгнення (наприклад, пологів), концентрація цитокінів або ендотоксинів досягає точки, коли міометрична функція порушується. Може наступити смерть плода, сепсис матері та смерть матері. Хоча ці драматичні ситуації відносно рідкісні, інтраамніотична інфекція пов'язана з багатьма ускладненнями.
У більшості осіб, які зазнали хоріоамніотиту, розвивається системна запальна реакція, відома як синдром запальної реакції плода (FIRS). Це пов’язано з тим, що плід безпосередньо контактує із зараженими навколоплідними водами та/або через перенесення запальних клітин з маточно-плацентарного кровообігу.
FIRS можна класифікувати на дві форми, клінічну або субклінічну. Клінічна ФІРС визначається рівнем інтерлейкіну-6 у плазмі крові понад 11 пг/мл, тоді як субклінічна форма гістологічно визначається наявністю грибка плода та васкуліту (6) .
Мікробна флора може вражати амніотичну порожнину кількома шляхами. Найпоширенішим способом бактеріальної інвазії є висхідний шлях із піхви та/або шийки матки, що призводить до обмеженої початкової інвазії амніотичної порожнини. Мікроорганізми розмножуються в навколоплідних водах і згодом інвадують навколоплідні води. У важких випадках також може статися хоріодецидна інвазія. Інші способи колонізації амніотичної порожнини - це забруднення під час інвазивних акушерських процедур, таких як амніоцентез або відбір проб ворсин хоріона, гематогенне поширення через плаценту та ретроградна інвазія порожнини очеревини через фаллопієві труби (7). .
Найчастіше асоційованими з інфекцією амніотичної порожнини мікроорганізмами були види Ureaplasma та Mycoplasma, такі як Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum та Mycoplasma hominis. Завдяки недавнім досягненням у виявленні мікробів, різні менш відомі мікроорганізми, такі як Fusobacterium, Sneathia та Leptotrichia, були визначені надзвичайно причетними до етіології хоріоамніотиту (8) .
Хоча існує широкий спектр даних, що описують роль та механізми бактеріальної інвазії у внутрішньоутробному просторі, дані, що описують роль вірусів та грибів, обмежені. Існує кілька доказів, що демонструють вірусну та грибкову інвазію амніотичної порожнини в патогенезі внутрішньоутробного запалення. Зокрема, у зразках навколоплідних вод виявлено цитомегаловірус, парвовірус, аденовірус та грибковий фенотип Candida albicans.
Також є дані про те, що вагітні жінки з вірусом гепатиту В мають підвищений ризик передчасних пологів (9) .
Хоріоамніотит викликає запальний каскад, що призводить до передчасних пологів. Бактерії, які вторгаються в хоріодецидний простір, вивільняють ендотоксини та екзотоксини, які розпізнаються за допомогою Толлоподібних рецепторів (TLR) на поверхні лейкоцитів та дендритних, епітеліальних та трофобластичних клітин. Він активує NF-κB, AP-1 та STAT, які виробляють цитокіни та хемокіни, такі як інтерлейкін IL-6, IL-1a, IL-1b, IL-8 та фактор некрозу пухлини-α (TNF-α). ), у оболонках децидуа та плода. Запальні цитокіни стимулюють вироблення простагландинів та ініціюють інфільтрацію та активацію нейтрофілів, що призводить до синтезу та вивільнення металопротеаз. Простагландини стимулюють скорочення матки, тоді як металопротеази викликають дозрівання шийки матки та деградацію хоріамніотичних оболонок, що призводить до їх передчасного розриву (10) .
Простагландини, що виробляються в навколоплідних шляхах, як правило, інактивуються простагландиндегідрогеназою, що виділяється тканиною хоріона, таким чином запобігаючи пошкодженню міометрія та скорочення матки.
Інфекція хоріоном пригнічує активність простагландиндегідрогенази, дозволяючи простагландинам досягати міометрію та викликати передчасне скорочення.
У свою чергу, FIRS збільшує вироблення кортикотропін-рилізинг-гормону (CRH) як з гіпоталамуса плоду, так і з плаценти. Підвищена CRH стимулює надниркові залози плоду до збільшення вироблення кортизолу, що стимулює синтез простагландинів плаценти і, отже, скоротливість міометрія (11) .
Докази та експериментальні моделі хоріоамніотиту свідчать про те, що внутрішньоутробне запалення може призвести до серцевої недостатності плода. Внутрішньоматкове запалення асоціюється із збільшенням комплаєнсу/дилатації лівого шлуночка; вважається, що це компенсаторний механізм для підтримки функції лівого шлуночка. Немовлята, які зазнали внутрішньоутробного запалення/інфекції, мають низький діастолічний та середній тиск.
Немовлята, які зазнали хоріоамніотиту, також мають менший ризик розвитку респіраторного дистрес-синдрому (СДР) та підвищений ризик бронхолегеневої дисплазії (БЛД).
СДР в першу чергу спричинена відсутністю легеневого сурфактанту; таким чином, частота його захворювання обернено пропорційна терміну вагітності при народженні. Характеризується тахіпное, посиленням дихальної праці, ціанозом та рентгенологічним виглядом «білої легені».
У той же час, вплив плодів на внутрішньоутробне запалення прискорює розвиток легенів і збільшує вироблення сурфактанту (12). DBP визначається як потреба в додатковому кисні протягом більш ніж одного місяця після пологів і найчастіше спостерігається у новонароджених з ранніх передчасних пологів (13). .
У недоношених дітей перинатальне пошкодження головного мозку є основною причиною затримки розвитку та неврологічних розладів протягом усього життя, таких як відставання, церебральний параліч та дефіцит поведінки (14). Запальні цитокіни також можуть спричинити ішемію та пошкодження головного мозку, що в підсумку може призвести до внутрішньошлуночкового крововиливу та перивентрикулярної лейкомаляції.
Вплив гістологічного хоріоамніотиту разом із порушенням перфузії плаценти підвищує ризик неврологічних та нейрокогнітивних порушень, що пов’язано із збільшенням частоти затримки мови та втрати слуху у новонароджених через передчасні пологи. Крім того, гістологічний хоріоамніотит, спричинений бактеріальними та вірусними інфекціями, асоціюється з підвищеним ризиком розладів аутистичного спектру та шизофренії. Недавня робота показує, що розлади постійні (15) .
Останні дані свідчать про зв'язок між хоріоамніотитом та недоношеною ретинопатією (РП). Більш високі показники RP спостерігаються у новонароджених у матерів із хоріоамніотитом в анамнезі у порівнянні з матерями без хоріоамніотиту з прямим порушенням розвитку сітківки внаслідок гіпоперфузії/ішемії, спричиненої гіпотонією (16). .
Клінічні дані, що демонструють вплив хоріоамніотиту на нирки, обмежені. У дослідженні жінок із передчасним розривом оболонок FIRS асоціювався з олігоамніозом. Оскільки вироблення сечі у плода є основною складовою об’єму навколоплідних вод, пропонується зниження функції нирок, ймовірно, як наслідок перерозподілу крові (17). .
У таблиці 1 описано коротко- та довгострокову захворюваність новонароджених за гестаційним віком (18) .
Хоріоамніотит є основною причиною передчасних пологів, а тому суттєво сприяє захворюваності та смертності новонароджених, відіграючи значну роль у схильності недоношеного новонародженого до різних патологій.
Потрібні подальші дослідження, щоб поліпшити розуміння механізмів, що лежать в основі як цієї патології, так і змін у розвитку та функціях новонародженого. Скринінг на хоріоамніотит та визначення ефективних стратегій лікування недоношених дітей, які зазнали внутрішньоутробної інфекції, швидше за все, забезпечить кращий коротко- та довгостроковий прогноз.
Конфлікт інтересів: Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.