Корисність уродинамічних обстежень при розладах сечовипускання - Swiss Medical Review
резюме
Порушення сечовипускання є частими і іноді загрожують життю. Для їх лікування іноді можуть знадобитися додаткові обстеження (флоуметрія, уродинамічне обстеження, уретроцистоскопія, електрофізіологічне та рентгенологічне обстеження). За допомогою флоуметрії, цистоманометрії та профілометрії аналізуються чотири параметри, що є основними для рівноваги порожнечі (тиск на сечовий міхур під час заповнення та його скорочення, максимальний тиск уретри та опір уретри). Метою ведення пацієнта з порушеннями порожнини є збереження функції нирок, профілактика інфекцій сечовивідних шляхів та утримання. Уродинамічні обстеження дозволяють поліпшити терапевтичне лікування та краще зрозуміти фізіопатологічні механізми розладів у кожного пацієнта.
Вступ
Механізми сечовипускання та стриманості вивчались більше століття. Але з огляду на анатомічну, структурну та неврологічну складність міхурово-сфінктерної системи, велика кількість питань залишається без відповіді. Нам здається, що уродинамічні дослідження є нашим часом, але цистометрія вже була описана Хайденхаймом і Кольбергом в 1858 р. І Рефішем у 1897 р. 1 В останні роки розвиток уродинамічних досліджень та електрофізіології промежини дозволили краще зрозуміти везико-сфінктерних розладів поведінки та кращий діагностичний, патофізіологічний, етіопатогенний та терапевтичний підхід.
Порушення пустоти є частими. Зокрема, щонайменше 200 мільйонів людей у всьому світі, в тому числі близько 400 000 у Швейцарії, страждають від нетримання сечі. Іноді залучаючи життєвий прогноз, вони завжди обтяжують функціональний прогноз своїми соціальними та психологічними наслідками. Вони спостерігаються під час перебігу більшості урологічних, неврологічних та навіть психіатричних захворювань.
Нормальну або патологічну функцію детрузора можна оцінити лише за допомогою уродинамічних досліджень.
Ведення пацієнта з розладами мокротиння спочатку включає детальний анамнез, фізичний огляд (включаючи урологічний та неврологічний), стан сечовиділення та вимірювання залишків після порожнечі. Можуть знадобитися додаткові обстеження: вимірювання потоку, уродинамічне обстеження, уретроцистоскопія, електрофізіологічне та рентгенологічне обстеження (сонографія, цистоуретрографія порожнини, внутрішньовенна урографія).
Уродинамічні дослідження, що оцінюють порушення порожнини
Порушення спорожнення та наповнення (обструктивні розлади, нетримання сечі, нейрогенний сечовий міхур.) Можна оцінити за допомогою різних уродинамічних досліджень (табл. 1), що дає можливість аналізувати міхурово-сфінктерну одиницю. Щоб уродинамічне обстеження надало максимум інформації, його слід робити в комфортабельній та приватній кімнаті.
Фізіологія сечовипускання
Під час циклу випорожнення можна виміряти чотири фізичні параметри:
тиск на сечовий міхур під час наповнення;
тиск на сечовий міхур під час його скорочення;
максимальний тиск в уретрі;
опір уретри.
Ці чотири основні параметри залишкового балансу аналізуються за допомогою трьох загальних уродинамічних досліджень: флоуметрія, цистоманометрія та профілометрія.
Флоуметрія
Цистоманометрія
Цистоманометрія відбувається шляхом реєстрації внутрішньоміхурового тиску під час прогресивного наповнення сечового міхура рідиною (найчастіше водою) та під час скорочення сечового міхура. Ця рідина вливається через катетер під час контролю внутрішньоміхурового тиску, що транскрибується на екрані. Пацієнт перебуває у положенні літотомії, лежачи, сидячи або стоячи, залежно від показань та рухливості пацієнта. Необхідні матеріали зведені в Таблицю 3 та Рисунок 2.
Зазвичай внутрішньоміхуровий тиск мало збільшується під час наповнення. Відповідність сечового міхура вимірює еластичність сечового міхура. Відповідність може бути знижена, наприклад, у випадку нейрогенного сечового міхура невеликої ємності та при високому тиску (> 40 смH2O), що може потім сприяти погіршенню стану верхнього сечового дерева. 9
Дослідження потоку на тиск
Вивчення тиску потоку полягає у одночасному вимірюванні швидкості потоку сечі та тиску детрузора для отримання цієї швидкості потоку (рис. 3а). Це золотий стандартний тест для діагностики інвезикальної обструкції, який характеризується поєднанням високого тиску детрузора та низького діурезу. Нормограма Абрамса та Гріффітса (рис. 3б) - це графік, який класифікує порушення порожнини у пацієнтів за трьома різними областями: необструктивну, двозначну та обструктивну, відповідно до значень максимального виведення сечі та тиску детрузора. Показаннями поза клінічним дослідженням для цього обстеження є: неврологічні захворювання (хвороба Паркінсона), важкі обструктивні симптоми у чоловіка віком до 50 років та важкі симптоми з максимальним потоком більше 15 мл/с. 6.10
Показання для цистоманометрії та обстеження на тиск на потоці зведені в таблиці 5. Ці обстеження можуть бути доповнені цистоскопією та цистоуретрографією, що скасовує (відео-уродинаміка). Застосування флюороскопії під час цистоманометрії з контрастною речовиною дає змогу візуалізувати наявність дивертикулу сечового міхура, міхурово-сечовідного рефлюксу, перевірити положення та компетентність шийки сечового міхура в стані спокою та під час фізичних вправ та з більшою впевненістю визначити місце інфрезисної обструкції (стеноз уретри, міхурово-сфінктерна дисинергія.), а також момент витоку під час нетримання. Це особливо корисно для неврологічних пацієнтів, які можуть мати складні проблеми. Рентгенограма без контрастної речовини на початку також дає інформацію про кісткову структуру тазу та грудо-попереково-крижову область (наприклад, spina bifida).
Відпочинок і стрес уретральної профілометрії
Пасивне утримання сечі у жінок забезпечується гладким сфінктером (70% тиску уретри у спокої) та поперечно-смугастою частиною зовнішнього сфінктера уретри (30% тиску уретри у спокої). Активність цих сфінктерних елементів оцінюється за профілем уретри в стані спокою (рис. 4а). Цей огляд вимірює тиск уздовж уретри під час поступового виведення катетера з сечового міхура в прохід уретри. Звичайні параметри профілю уретри вимірюються для сечового міхура, наповненого до 100 мл: максимальний тиск уретри (насос) та відповідний йому, максимальний тиск закриття уретри (pcum) такі, що pcum = pum pvés = (110 років) ± 20 % 6.8 Максимальний нормальний тиск закриття становить від 35 до 65 смH2O, а функціональна довжина зовнішнього сфінктера уретри становить від 25 до 35 мм. У разі вагінального пролапсу це вимірювання слід проводити, зовнішній пролапс, а потім зменшений пролапс, оскільки пролапс може маскувати нетримання через недостатність сфінктера (рис. 4b та 4c). Пкум має прогностичне значення на результат операції зі стримуванням нетримання. Стресовий профіль уретри теоретично вивчає передачу тиску з сечового міхура на уретру під час повторних зусиль при кашлі.
Тиск точки витоку Вальсальви (VLPP)
Це найменший тиск на черевну порожнину, зумовлений зусиллям проштовхування закритої черевної порожнини голосу прогресивної інтенсивності (маневр Вальсальви), що спричиняє витікання сечі, і це за відсутності будь-якого скорочення детрузора. VLPP дає можливість перевірити функцію зовнішнього сфінктера уретри і, таким чином, виділити внутрішню недостатність сфінктера. 6
Тиск точки витоку детрузора (DLPP)
Це найменший тиск через просте скорочення детрузора, здатне викликати витікання уретри під час наповнення сечового міхура. Це вимірювання є дуже важливим, оскільки існує ризик погіршення стану верхнього сечового дерева при тиску детрузора більше 40 смH2O, що позначає систему високого тиску. У поєднанні з одночасною цистографією можна побачити міхурово-сечовідний рефлюкс і відзначити тиск детрузора під час цього рефлюксу. 9
Карбахольний тест (фармакологічний тест)
Цей тест застосовується у випадках атонії детрузора, щоб довести наявність периферичної денервації сечового міхура. Тест позитивний, якщо після внутрішньовенного введення 0,25 мг карбахолу (Дорил ®) внутрішньоміхуровий тиск зростає більш ніж на 15 смH2O протягом 20 хвилин, оскільки інтрамуральні холінергічні нервові закінчення сечового міхура зазнають впливу. 7.11
Електрофізіологічні дослідження
Оцінку уродинаміки можна доповнити електрофізіологічними дослідженнями, щоб проаналізувати функцію зовнішнього сфінктера уретри, зокрема.
I Динамічна електроміографія (ЕМГ) складається з реєстрації електричних потенціалів, генерованих деполяризацією м’язових клітин, одночасно з кривою заповнення сечового міхура під час цистоманометрії, поверхневими електродами, розміщеними на промежині, або голчастим електродом, введеним безпосередньо в тазове дно м’язи. Це дозволяє судити про якість реакції поперечно-смугастої мускулатури на прогресивне підвищення тиску в сечовому міхурі (охоронний рефлекс), а потім синергії міхурово-сфінктерного сечовипускання під час сечовипускання. 12
I Аналітична електроміографія - це якісне дослідження внутрішньої активності різних м’язів промежини (головним чином зовнішнього сфінктера уретри), не поєднане з цистоманометрією. Це дозволяє аналізувати різні рухові одиниці та їх характеристики (морфологію, амплітуду, частоту, тривалість) та виділити денервацію. 12
I Тест нейромодуляції крижового корінця S3 використовується для оцінки ефективності прямої стимуляції S3 протягом 4-5 днів електродом, який поміщений черезшкірною пункцією, у випадках екстреного нетримання сечі, невідкладності сечовипускання та нерозслаблення дна тазу. 13
“Амбулаторна” цистоманометрія від 6 до 24 годин
У більш складних випадках нетримання або полакіурії іноді необхідно, коли стандартна цистоманометрія не дозволяє встановити причину, проводити «амбулаторне» уродинамічне дослідження протягом 6 - 24 годин. Інтерпретація ніколи не буває легкою через артефакти, спричинені катетером сечового міхура. Пацієнта підключають до мінікомп’ютера через сечовий міхур і ректальний катетер. Протягом огляду пацієнт буде відзначати почуття потреби, позиви до сечовипускання, витік сечі та сечовипускання. 6.14
Обговорення
Висновок
Метою ведення пацієнта з порушеннями порожнини є збереження функції нирок, профілактика інфекцій сечовивідних шляхів та утримання. Таким чином, уродинамічні обстеження дозволяють поліпшити терапевтичне управління та краще зрозуміти фізіопатологічні механізми розладів порожнини у кожного пацієнта. Правильна інтерпретація уродинамічного обстеження вимагає хороших знань патофізіології та міхурово-сфінктерної нейроанатомії. Уродинамічне дослідження повинно мати можливість точно описати зміни у водоймі (сечовому міхурі) та уретрі.