ХОЗЛ - Унаформек

ХОЗЛ характеризується обструкцією дихальних шляхів, яка не є повністю оборотною, без помітних змін протягом декількох місяців і, як правило, прогресуючою протягом тривалого періоду.[1].

Це визначається як зменшення відношення FEV1 (максимальний об’єм видиху на секунду)/FVC (вимушена життєва ємність) Як оцінити тяжкість ХОЗЛ ?

Оцінка тяжкості ХОЗЛ базується на симптомах пацієнта, тяжкості аномалій спірометрії, ризику загострення, що визначається як погіршення симптомів, наявності супутніх захворювань.

• Самооцінка за станом здоров’я пацієнта (кашель, мокрота, задишка, скутість у грудях, обмеження в домашніх справах, занепокоєння, сон, енергія) за шкалою від 0 до 40: Тест на оцінку ХОЗЛ (бал CAT).

• Оцінка задишки на основі модифікованої шкали Британської медичної ради (шкала задишки MMRC) [1]

- 0: задишка для постійних зусиль (підйом на 2 поверхи).

- 1: задишка при швидкій ходьбі або спуску.

- 2: задишка під час ходьби по рівній землі, слідкуючи за людиною їхнього віку.

- 3: диспное, що змушує зупинитися, щоб перевести дух, через кілька хвилин або сто метрів на рівній місцевості.

- 4: задишка при найменших зусиллях

• Спірометрія класифікує пацієнтів на 4 стадії на основі ОФВ1 (максимального обсягу видиху в першу секунду), передбаченого після введення бронходилататора:

- легкий: ОФВ1 ≥ 80% (GOLD 1)

- помірний: 50% ≤ ОФВ1 ≤ 80% (GOLD 2)

- важкий: 30% ≤ ОФВ1

Якість доказів: рівень 2.

Ключові слова: ХОЗЛ - оцінка захворювання [ХОЗЛ - оцінка захворювання].

Що таке немедикаментозне лікування стабільної хронічної обструктивної хвороби легенів (ХОЗЛ) ?

Виявлення та зменшення впливу факторів ризику є найважливішими кроками у профілактиці та лікуванні ХОЗЛ[1].

Лікування має на меті поліпшити симптоми, якість життя, толерантність до фізичних вправ та запобігти загострення [1,2].

• Кинути палити - головний пріоритет. Це єдиний захід, який може зупинити зниження дихальної функції та знизити смертність (рівень доказовості 1).

• Також рекомендуються:

- Припинення професійного опромінення (рівень доказовості 4)

- Зменшення впливу забруднення повітря (Рівень доказовості 2)

- Практика щоденних фізичних навантажень (рівень доказовості 3)

Дихальна реабілітація слід пропонувати всім пацієнтам з інвалідністю (задишка, знижена толерантність до фізичних вправ) або соціальною або професійною інвалідністю.

- Це включає фізичну підготовку, відмову від куріння, поради щодо харчування, освіту пацієнтів, психологічну та соціальну допомогу. Бронхіальний дренаж слід розглянути у разі загострення, оскільки ефект стабільний при ХОЗЛ не визначений [3].

- Це вимагає мультидисциплінарного управління в кращому випадку в рамках стажування (цілоденна або денна госпіталізація або структуровані мережі дихальної реабілітації) [2].

o Здатність до зусиль (Рівень доказовості 1)

o Задишка (рівень доказовості 1),

o Якість життя (рівень доказів 1),

o Кількість госпіталізацій (рівень доказовості 1),

o Тривога та депресія, пов'язані з ХОЗЛ (рівень доказовості 1),

o Виживання (рівень доказовості 2)

o Одужання після госпіталізації (рівень доказовості 1),

o Ефект бронходилататорів тривалої дії (Рівень доказовості 2)

- Його переваги виходять за межі періоду навчання (рівень доказовості 2)

Можна забезпечити покриття професійних захворювань:

- Загальна схема: таблиці 90, 91 і 94.

- Сільськогосподарський режим: таблиця 54.

- Для інших ХОЗЛ, не охоплених таблицею професійних захворювань, можна подати заяву на визнання професійним захворюванням регіональним комітетом з питань визнання професійних захворювань (CRRMP), але за умови, що рівень послідовних часткових постійних втрат працездатності перевищує 25%.

Рекомендуються щеплення проти грипу та пневмокока [1,2].

[3] Osadnik CR, McDonald CF, Jones AP, Holland AE. Методи очищення дихальних шляхів при хронічній обструктивній хворобі легенів. Кокранівська база даних Syst Rev. 2012; 3: CD008328.

Ключові слова: ХОЗЛ - немедикаментозне лікування - дренаж бронхів [ХОЗЛ - немедикаментозне лікування - кліренс дихальних шляхів]

Яка стратегія управління лікарськими засобами для стабільного ХОЗЛ?

Лікування буде адаптоване залежно від рівня ризику пацієнта

Ключові слова: ХОЗЛ - медикаментозне лікування [ХОЗЛ - медикаментозна терапія]

Чи можемо ми передбачити ризик загострення ХОЗЛ ?

Загострення визначається погіршенням респіраторних симптомів у пацієнта за межі звичних щоденних коливань, що призводить до зміни лікування.

Діагноз грунтується виключно на клініці, перед якою знаходиться гостре загострення звичайних симптомів, що триває більше 48 годин: задишка, кашель та відхаркування [1,3]. Кілька факторів можуть спровокувати загострення: найчастіше інфекція дихальних шляхів, бактеріальна чи вірусна, забруднення повітря, переривання лікування, виникнення плевролегеневих або кардіологічних супутніх захворювань (серцева недостатність, аритмія). У одного пацієнта можна поєднати кілька механізмів. Але в 1/3 випадків важкого загострення конкретної причини виявити не вдається [3].

Частота та тяжкість загострень зростають із ступенем тяжкості ХОЗЛ. Подовжнє дослідження (ECLIPSE) порівнювало 2138 пацієнтів у віці від 40 до 75 років із ЗОЛОТОМ 2-4 ХОЗЛ, куріння в анамнезі ≥ 10 пачок/рік, ОФВ1 після бронходилататора 85%, 343 куріння> 10 пачок/рік та 233 Коли слід госпіталізацію розглядається у разі загострення ХОЗЛ ?

Амбулаторне або стаціонарне лікування загострення ХОЗЛ залежить від його тяжкості, тяжкості основного захворювання та навколишнього середовища.

Понад 80% загострень можна впорати амбулаторно за допомогою лікування, що поєднує бронходилататори, кортикостероїди та антибіотики у разі появи гнійної мокроти. [1,2].

Оцінка загострення заснована на [1-3]:

- тяжкість залежно від ступеня обмеження вентиляції;

- загальна кількість епізодів загострення та кількість госпіталізацій;

- супутні захворювання та постійне лікування;

- попереднє використання респіраторної допомоги;

• тяжкість загострення:

- використання допоміжних дихальних м’язів; парадоксальні рухи грудної клітки;

- погіршення або початок ціанозу; периферичні набряки; нестабільність гемодинаміки;

Сильне загострення з гострою дихальною недостатністю є невідкладною медичною допомогою. Пацієнта, госпіталізованого з приводу загострення, слід вважати ризиком подальшого загострення[1].

Якість доказів: рівень 1.

Ключові слова: ХОЗЛ - загострення - амбулаторна допомога - госпіталізація [ХОЗЛ - загострення захворювання - амбулаторна допомога - госпіталізація].

Яке амбулаторне лікування загострення за відсутності госпіталізації ?

Лікування в першу чергу засноване на бронходилататорах; антибіотики рекомендуються лише у разі чіткого зеленуватого набряку мокротиння та/або задишки у спокої або при найменших навантаженнях[1].

Міметики бета2 короткої дії[1,2] із або без антихолінергічних засобів короткої дії, як правило, призначаються (Рівень доказовості 3). Немає досліджень щодо оцінки міметиків бета2 тривалої дії з інгаляційними кортикостероїдами або без них. На FEV1 не виявлено різниці між інгалятором із дозованою дозою (з інгаляційною камерою або без неї) та небулайзером.

Системні кортикостероїди [1,2,5,6] покращують ОФВ1 та ПаО2, вони зменшують ризик невдалого лікування, відсоток раннього рецидиву (рівень доказовості 1) Вони не впливають на одномісячну смертність. Рекомендована доза 40 мг преднізону протягом 5 днів (Рівень доказовості 2). Кортикостероїди піддають вас небажаним ефектам. Парентеральний шлях не дає переваг перед пероральним шляхом.

Докази про антибіотики ґрунтуються на дослідженнях у госпіталізованих пацієнтів, докази менш чіткі в амбулаторних умовах [1,2,4]. Їх можна призначити, якщо у пацієнта є:

• Наступні 3 ознаки (Рівень доказовості 2):

- посилена задишка,

- збільшення обсягу мокротиння,

- Нагноєння мокротиння

• Лише два з цих 3 ознак при підвищеному нагноєнні мокротиння (Рівень доказовості 3).

• Антибіотик буде даватися протягом 5-10 днів (Рівень доказовості 4).

• Буде призначено амінопеніцилін, незалежно від того, пов’язаний він із клавулановою кислотою, макролідом або тетрацикліном.

Фізіотерапія не повідомляється в англосаксонських рекомендаціях. Його інтенсифікацію рекомендує HAS [1], яка не визначає умови. Кокрановський огляд [3] робить висновок про мінімальну користь від дренажу бронхів.

Ключові слова: ХОЗЛ - загострення захворювання - медикаментозне лікування [ХОЗЛ - загострення захворювання - медикаментозна терапія]

Яке показання для кисневої терапії при хронічній хворобі бронхів легенів (ХОЗЛ) ?

ХОЗЛ є основним показанням до тривалої домашньої кисневої терапії [1].

1/Тривала киснева терапія (СТАР): призначається пацієнтам, які мають [1-4]:

• Добовий Pa O2 ≤ 55 мм рт. Ст. За два виміри з інтервалом у 3 тижні (рівень доказовості 2)

• Або якщо Pa O2 між 56 і 59 мм рт. Ст., Якщо є щось із наведеного нижче (рівень доказовості 2):

- Клінічні ознаки хронічного легеневого кровообігу (CPC) та/або доведені діагностичні ознаки легеневої артеріальної гіпертензії (PAH - середній легеневий артеріальний тиск> 25 мм рт. Ст.).

- Нічні артеріальні десатурації O2, не пов'язані з апное сну (Sa O2 55%)

Це вигідно лише, якщо тривалість> 15 годин на день. Мета - отримати Pa O2 у спокої ≥60 мм рт. Ст. Або Sa O2> 90% (рівень доказовості 3).

2/Амбулаторна киснева терапія:

• У пацієнтів зі старечим віком:

- Це допомагає зберегти рухливість і підтримувати оптимальні фізичні навантаження.

- І покращує якість життя.

Він не призначається пацієнтам без ЗПР, хоча його O2 Можна морфін або бензодіазепіни (BZD) призначати пацієнтам із ХОЗЛ з важкою дихальною недостатністю ?

Рандомізовані дослідження показали, що низькі дози перорального морфіну з пролонгованим вивільненням можуть покращити рефрактерну хронічну задишку [1].

2249 пацієнтів ≥ 45 років із ХОЗЛ на тривалій кисневій терапії, за винятком хворих на рак легенів, спостерігали протягом 4 років. 76% мали бути госпіталізовані протягом періоду спостереження, а 50% померли. Жоден не втрачений для подальших дій.

BZD та опіоїди не були пов’язані зі збільшенням кількості госпіталізацій (HR 0,98 та 0,98 відповідно). BZDs були пов'язані зі збільшенням смертності із збільшенням доз. З опіоїдами збільшення смертності дорівнює нулю при низьких дозах ≤ 30 мг/добу морфіновий еквівалент слабких опіоїдів (трамадол, кодеїн, декстропропоксифен) (HR 1,03; 95% ДІ: 0,84 - 1, 26), збільшується залежно від дози для вищі дози сильних опіоїдів (оксикодон, морфін, фентаніл) (HR 1,21; 1,02 - 1,44). Гіперкапнія не змінилась [1].

В іншому дослідженні [2] 48 учасників із середнім віком 76 років, які не мали попереднього лікування опіоїдами та отримували кисневу терапію, були рандомізовані на подвійне сліпе дослідження, отримуючи протягом чотирьох днів 20 мг перорально морфіну з пролонгованим вивільненням потім чотири дні плацебо, або навпаки. 10 учасників залишили дослідження, 5 під час періоду "лікування" та 5 під час періоду "плацебо".

Результати показали значне покращення показника задишки на морфіні за візуальною аналоговою шкалою 6,6 мм вранці (p = 0,011) та 9,5 мм у вечірній час (p = 0,006), зменшення порушень сну щодо цього. з задишкою (р = 0,039), а також поліпшенням фізичної працездатності та відчуття благополуччя. Результати показали, що при застосуванні морфіну суттєве покращення показника задишки за візуальною аналоговою шкалою 6,6 мм вранці (p = 0,011) та 9,5 мм ввечері (p = 0,006), зменшення розладів сну по відношенню до це із задишкою (р = 0,039), а також поліпшенням фізичної працездатності та відчуттям добробуту. Негативний вплив на частоту дихання не суттєво відрізнявся між двома періодами лікування (середнє значення 20) або при застосуванні плацебо (середнє значення 21) (р = 0,143).

Низькі дози морфію ≤ 30 мг/добу можуть покращити відчуття задишки у спокої та при мінімальних фізичних навантаженнях у пацієнтів з важкою рефрактерною хронічною дихальною недостатністю [1].

[1] Екстрем М.П., ​​Борнефальк-Германссон А, Аберні А.П., Керроу, округ Колумбія. Безпека бензодіазепінів та опіоїдів при дуже важких респіраторних захворюваннях: національне проспективне дослідження. BMJ 2014; 348: g445 doi: 10.1136.

[2] Abernethy AP, Currow DC, Frith P, Fazekas BS, McHugh A, Bui C. Рандомізоване, подвійне сліпе, плацебо-контрольоване перехресне випробування морфіну з пролонгованим вивільненням для лікування рефрактерної задишки. BMJ. 2003; 327) 7414): 523-8.

Якість доказів: рівень 3

Ключові слова: ХОЗЛ - задишка - бензодіазепіни - опіоїди [ХОЗЛ - задишка - бензодіазепіни - опіоїди].