Хрящ, фізичні навантаження та реабілітація
Ви лікар ?
Фізична активність стала улюбленим заняттям сучасного суспільства. Фізична активність, рекомендована для переваг для фізичного та психічного здоров’я, пропонується у базовому лікуванні остеоартриту всіма наученими ревматологічними товариствами ...
Єдина відома роль хряща - підтримувати механічні навантаження і розподіляти їх по субхондральній кістці. Метаболізм хондроцитів був би механоадаптивним (1).
Занадто багато стресу сприятиме появі артрозу (2, 3). Але з іншого боку, відсутність стресу, як при параплегічному, та старіння відповідають за зменшення товщини хряща (4, 5). Тому існує рівень навантаження, необхідний для гарного метаболічного балансу. Цей рівень обмежень варіюється залежно від конкретної людини та з часом.
Збільшення ваги на 1 кг відповідає за механічне перевантаження в коліні на 4 кг.
Хрящ та механічні навантаження
За останні роки література збагатилася даними, отриманими in vivo у людини завдяки використанню певних послідовностей МРТ (6). Вивчали суглобову поверхню та товщину хряща. За словами Екштейна (7), під час фізичних вправ відбувається тимчасове витончення хряща в зонах, що несуть вагу. Це зменшення товщини пов’язане з переміщенням рідини з областей навантаження в зони розряду або в порожнину суглоба. Ступінь деформації залежить від біохімічного складу хряща і стає біологічним маркером ризику артрозу.
На «жорсткість» хряща або його здатність поглинати удар впливають гени, які відрізняються залежно від суглоба. Це пояснювало б переважне розташування артрозу в тазостегновому суглобі, коліні та кисті.
Виявляються значні індивідуальні варіації, за винятком гомозиготних близнюків (8). Вважається, що генетичний фактор є переважаючим, хоча можуть бути задіяні й інші фактори (Рис. 1).
Фігура 1 - Двосторонній коксартроз у п’ятдесятирічного колишнього спортсмена високого рівня. У його брата-близнюка 2 ендопротезування тазостегнового суглоба, його батькові також було 2 ендопротезування стегна у віці 50 років. Якщо батько займався ризикованим видом спорту (волейболом), двоє близнюків-гомозигот займалися плаванням. Сімейний фактор здається важливішим за ранню та інтенсивну спортивну практику.
Артроз та фактори ризику
малюнок 2 включає фактори, які, як відомо, сприяють розвитку артрозу. Вони відповідають за більш-менш локалізоване збільшення механічних навантажень на суглоб. Серед них виділяються ожиріння, важливість механічних обмежень під час певних видів спорту чи професійних занять.
Збільшення ваги на 1 кг відповідає за механічне перевантаження в коліні на 4 кг. Для Хантера (9) ризик остеоартрозу збільшується, коли на високому рівні займаються командними видами спорту. Однак це дослідження, як і деякі інші (10), має недолік, що не є багатофакторним. Їх слід тлумачити з обережністю. Дійсно, існування дисплазії, морфостатичного розладу збільшує ризик розвитку артрозу. Те саме стосується випадків пошкодження зв’язок або травми суглоба. На рівні коліна зараз показано, що проведення менисцектомії викликає множник від 8 до 10 ризику розвитку артрозу коліна (11, 12). Подібним чином, проведення лігаментопластики не запобігає появі артрозу коліна (13).
Малюнок 2 - Фактори, що сприяють виникненню артрозу.
Артроз і фізичні навантаження
Однак ефект обґрунтованої фізичної активності не є спірним. Його можна запропонувати для полегшення схуднення та боротьби із серцево-судинними захворюваннями або діабетом. Фізична активність також сприяє підтримці рухливості суглобів і збільшенню м’язової сили.
Він не має прямої дії на хрящ. Але покращення м'язового контролю суглоба може мати профілактичну роль, беручи участь у кращому розподілі механічних навантажень, поліпшуючи функціональні показники та зменшуючи больові симптоми.
Тому слід заохочувати пацієнтів з остеоартритом, якщо вони можуть це терпіти, займатися фізичними навантаженнями з незначним впливом (Вкладка. 1).
Але ми не всі рівні, коли йдеться про початок артрозу. Хоча логічно думати, що ризик розвитку артрозу помірний або навіть відсутній у суб'єкта, який займається спортом із слабким впливом, не має сімейної або травматичної історії та нормального суглоба, з іншого боку, ризик є великим, якщо суб'єкт має дисплазію або морфостатичний розлад, в’ялість, сімейний анамнез та травми, і якщо він розпочав змагання рано.
Між двома представленими ситуаціями можливі всі сценарії.
Лікування артрозу
Лікування артрозу є міждисциплінарним.
EULAR рекомендує поєднувати фармакологічне та немедикаментозне лікування.
Нефармакологічні методи лікування включають реабілітацію, навчання пацієнтів, фізичні вправи, ортопедичні препарати та втрату ваги.
Реабілітація, як і лікування, повинна пристосовуватися до пацієнта. Методику слід вибирати відповідно до симптомів та клінічного стану пацієнта (14).
Управління болем
Лікування болю в першу чергу медичне. Однак реабілітація може дати цікаві результати та обмежити споживання наркотиків.
Суто знеболюючі методи:
• кріотерапія під час застійних атак;
• тепло крім застійних атак;
• електротерапія: використання струмів низької частоти, проведення іонізації, що дозволяє пропускати поляризовані продукти між двома електродами;
• використання простих компресійних або рельєфних ортезів (наприклад, внутрішнього відділу у випадках внутрішнього гомілково-стегнового остеоартриту коліна);
• звалище з використанням англійських тростини.
Інші методи, такі як бальнеотерапія та тренування м’язів, також можуть сприятливо впливати на біль.
Боротьба з порочними установками
Ця робота є фундаментальною і вимагає фізіотерапії.
Початок скутості суглобів є переломним моментом захворювання. Ми повинні боротися проти будь-якої втрати рухливості, яка може статися під час застійної атаки. Слід запропонувати реалізацію пасивного розтягування, пози, знерухомлення ортезом.
Обслуговування суглобів у басейні або на сухій ділянці, виконання вправ вперед-назад, пасивна мобілізація, а також вправи для активної мобілізації за допомогою допоміжних засобів - це все обрані методи.
Слід заохочувати пацієнтів з остеоартритом до занять такими видами спорту, як гольф або плавання.
Підтримуюча функція
Необхідно рекомендувати виконання фізичних вправ, щоб зберегти суглобову трофіку. Це робить необхідним підтримувати хорошу рухливість суглобів, але перш за все хорошу якість м’язів (15).
Під час суглобової кризи ми віддаємо перевагу знеболювальним методам, але роботу з зміцнення м’язів в статичному режимі ми пов’яжемо з електростимуляцією або з невеликим опором.
Мета - обмежити втрату м’язів. Ця робота повинна залишатися беззаперечною.
Окрім хворобливого періоду, слід рекомендувати зміцнювальну роботу, яка дозволить суглобу протистояти механічним навантаженням, що виникають при щоденній діяльності (квадрицепс для коліна, сідниці для стегна тощо). Цю роботу можна проводити в реабілітації, але також виконуючи фізичні вправи.
У нас багато методів нарощування м’язів. Це може бути статична або динамічна, концентрична або ексцентрична, робота з відкритим ланцюгом або замкнутим ланцюгом. Робота м’язів не повинна пробуджувати біль під час вправ. Ми надаємо першочергове значення спочатку статичній роботі, а потім динамічній роботі, що дозволяє перепрограмувати функцію суглоба. Електростимуляція дозволяє зміцнювати м’язи, але нефізіологічно.
Робота в замкнутому ланцюзі набагато функціональніша (Рис. 3).
Таким чином, ми зазначаємо, що важко запропонувати протокол зміцнення м’язів, який повинен залежати від можливостей пацієнта, а також від місця розташування артрозу. Однак важливо запропонувати роботу, яка відповідає наступним вимогам:
• бути безболісним: поява болю відповідає за здивування м’язів;
• спочатку бути аналітичним;
• потім для функціональних цілей на другому етапі;
• робота виконується з низьким опором.