Хронічна незрозуміла блювота у дорослих; FMC-HGE

Знати патофізіологію блювоти
Спосіб дії протиблювотних засобів
Як розпізнати неврологічну блювоту ?
Знати показання до сцинтиграфії шлунка та інтерпретувати її результати
Психогенна блювота: діагностика та лікування
Ідіопатична циклічна блювота: діагностика та лікування

Вступ

Блювота - це циклічне, сильне скорочення м’язів живота, діафрагми та дихальних м’язів, що призводить до раптового відторгнення шлункового вмісту через рот. Блюта вважається хронічною, коли вона триває більше 7 днів, що в подальшому може вплинути на харчовий статус пацієнта. Вони створюють діагностичну та терапевтичну проблему, коли звичайний травний та позатравний баланс є негативним, не знаходячи своїх основних причин, особливо травної (Таблиця I).

Таблиця I. Основні причини хронічного блювоти у дорослих

Механічна непрохідність верхніх відділів травного тракту

Виразка або рак шлунка, виразковий пілоричний стеноз, рак підшлункової залози, що вражає дванадцятипалу кишку, компресійна псевдокіста підшлункової залози

Град механічна перешкода або кольки

Карцинома малого або товстого кишечника, перитонеальна карцинома, хвороба Крона, променевий стеноз, стеноз, вторинний після виразки, викликаної НПЗЗ, спайками, фланцями, інвагінацією кил, грижами, вольвулом

Неврологічні причини

Внутрішньочерепна гіпертензія (пухлина чи ні), епілепсія, лабіринтний синдром, мігрень

Наркотичні та токсичні причини

Колхіцин, теофілін, дигіталіс, леводопа, бета-блокатори, опіати, хінін, саліцилати,
антибіотики, включаючи еритроміцин, антимітотики, похідні ріжків, нікотин, нестероїдні протизапальні препарати

Блювота, пов’язана з вагітністю

Блювота у 1 триместрі, гіперемезіс гравідарум, гідрататиформна родимка

Патофізіологія блювоти

Практичне ставлення

Таблиця II. Основні ліки та токсини, які можуть викликати блювоту

Отруйні препарати

Антибіотики (аміноглікозиди, еритроміцин)	Алкоголь
Антимітотики	Нікотин
Колхіцин
Цифрова
Опіати
Хінін
Саліцилати
Теофіллін

Аналіз ліків, які пацієнт регулярно приймає, важливий, оскільки багато ліків можуть спричинити хронічне блювоту (Таблиця II). Нарешті, у жінки дітородного віку необхідна доза бета-ХГЧ.

Що робити у разі негативного балансу ?

У деяких випадках ця етіологічна оцінка залишається негативною, а блювота залишається незрозумілою. Тому важливо відповісти на кілька питань, перш ніж обговорювати рідкісні причини або розглядати ідіопатичну блювоту.

Питання 1: чи справді пацієнт описує блювоту ?

Це питання здається елементарним, але воно не завжди знаходить чітку відповідь у клінічній практиці в описі пацієнта своїх симптомів.

Слід відрізняти блювоту:

Запитання 2: Чи відображає блювота основний руховий розлад ?

Чи є гастропарез ?

Діагностична складність стає більшою, коли відсутні інші симптоми, що свідчать про повільне спорожнення шлунка (епігастральний дискомфорт, постпрандіальна повнота епігастраліту з відчуттям тривалого травлення, передчасного насичення), особливо у хворих на цукровий діабет [8]. Крім того, існує погана кореляція між типом та інтенсивністю симптомів та наявністю або відсутністю гастропарезу. У пацієнтів, які відповідають критеріям Риму II щодо функціональної диспепсії, блювота після їжі, пов’язана з тривалою повнотою після їжі, має найкраще орієнтаційне значення для існування справжнього гастропарезу, особливо якщо пацієнт є пацієнтом. [8].

Чи є руховий моторний розлад, який вписується в грубу форму псевдообструкції ?

З огляду на періодичну блювоту без механічних перешкод, гіпотеза про малий руховий розлад, особливо в контексті хронічної псевдообструкції кишечника, може обговорюватися [12]. Однак у такому контексті блювота рідко буває поодинокою. Часто спостерігається об’єктивне здуття живота, газоподібне розтягнення струнких петель в цілому та уповільнення транзиту. Антродуоденальна або антродуоденоеюнальна манометрія є ключовим обстеженням для постановки діагнозу, оскільки він завжди є ненормальним у випадку POIC, з попередженням про проведення обстеження досить тривалої, щоб уникнути діагнозу POIC через . Цей ризик існує, зокрема, за відсутності фази III мігруючого рухового комплексу в денний період після занадто короткого денного запису. Дійсно, ця відсутність спостерігалась у здорових добровольців. З іншого боку, нормальна антро-дуодено-тонична кишкова манометрія призводить до недійсності діагнозу POIC, викликаного клінічно [12].

Дуодено-тональна манометрія може мати ще один інтерес: повторно обговорити існування механічної перешкоди на граді, нерозпізнаної радіологічною оцінкою, коли вона виявляє "хвилинний ритм" (короткі спалахи скорочень, що відбуваються щохвилини), гігантські скорочення поширюються ( скорочення великої амплітуди (> 30 мм рт. ст., тривалість від 15 до 20 секунд), що поширюються майже по всій тонкій кишці), поодинокі скорочення або короткі затяжки, великої амплітуди або тривалості більше 8 секунд і відбуваються одночасно на всіх каналах запису без артефактів руху [12]. Цей діагностичний внесок манометрії в основному спостерігався після транзиту барію тонкої кишки. Завдяки сучасним методам, таким як ентеро-сканер, ризик ігнорування механічної перешкоди нижчий.

Питання 3: чи існує гіперчутливість дванадцятипалої кишки ?

Роль гіперчутливості травлення у незрозумілій блювоті залишається незрозумілою. Однак, поряд з механічною гіперчутливістю проксимального відділу шлунка, деякі пацієнти страждають гіперчутливістю дванадцятипалої кишки до хімічних подразників, таких як ліпіди та соляна кислота, які можуть спровокувати сильну нудоту та блювоту [13]. Цю гіперчутливість не можна продемонструвати поза протоколами досліджень. З метою діагностики можна спробувати ввести великі дози інгібіторів протонної помпи.

Коли такий діагностичний підхід не знаходить пояснення блювоти або коли анамнестичні елементи є сугестивними, можна розглянути рідкісні ситуації.

Ідіопатичний циклічний синдром блювоти

Це клінічна сутність, вперше виявлена у дітей [14], яка існує і у дорослих. Цей синдром можна спостерігати в будь-якому віці, але він здебільшого вражає людей вікової групи 30-35 років, особливо тих, хто має білу шкіру. Його поширеність недостатньо вивчена, коливається від 0,04% до 1,9% залежно від дослідження [15].

Пацієнти з нею скаржаться на гострі епізоди нудоти та блювоти, які виникають або різко, без продромальної фази, або після періоду, що відзначається нудотою, анорексією та незвичною млявістю. Коли виникає блювота, буває від 10 до 12 на день. Біль у животі одночасно з блювотою виникає в 58% випадків. Періоди блювоти є стереотипними. Потім симптоми повністю зникають до рецидиву через кілька тижнів або місяців. Зазвичай буває 4-12 симптоматичних періодів на рік із середньою тривалістю 6 днів (діапазон: від 1 до 21) [5]. Судоми можуть бути спровоковані інфекцією, психологічним стресом, порушенням сну, певними продуктами (шоколадом, сиром, глутаматом). У постраждалих жінок місячні, здається, сприяють нападам блювоти.

Існує загальний анамнез у дорослих із ідіопатичним синдромом циклічного блювоти. Таким чином, більше, ніж кожен четвертий дорослий має особисту або сімейну історію мігрені. Тривога - також досить часта характеристика цих пацієнтів. Це спостерігається приблизно у 20% з них [5]. Його тлумачення не є простим: чи пов’язане воно із соціальним впливом симптоматики? Чи відображає це явище очікування, вторинне по відношенню до страху пережити ще один час блювоти? Чи виникає тривожний ґрунт внаслідок психологічних травм у дитинстві та до початку циклічного блювоти ?

Лікування цієї циклічної блювоти не кодифіковане після невдалого лікування першої лінії (домперидон, метоклопрамід). Нещодавня серія припустила корисність комбінації амітриптиліну та коферменту Q10 (Decorenone ®) та L-карнітину [16]. Використання коензиму Q10 вимагає запиту ATU.

Блювота, вторинна після хронічного вживання конопель ("синдром гіперемезису канабіноїдів") [17]

Цей синдром був описаний у 2004 р. Його слід знати з огляду на зростаюче споживання конопель. Характеризується періодичними епізодами нудоти та блювоти у хронічних споживачів конопель. Це можна пояснити парадоксальним впливом продуктів конопель (особливо дельта 9-тетрагідроканабінолу або дельта 9-ТГК) на кишкову нервову систему та кишкові імунні клітини (рецептори CB2). Зберігання дельта-9-ТГК у жировій тканині подовжує період напіввиведення цього продукту та його накопичення до того, як індукований стресом ліполіз або недостатнє споживання їжі не випустить його в кровообіг. Тоді генетичний поліморфізм печінкового цитохрому P450 призведе до накопичення молекул, що сповільнюють, в результаті метаболізму дельта-9-THC.

Цей синдром особливо спостерігається, принаймні в Сполучених Штатах, у чоловіків, з білою шкірою, з неблагополучного середовища та в умовах великих сімейних труднощів (розлука, розлучення, вдівство).

Після продромальної фази, що відзначається нудотою та дискомфортом у животі, блювота виникає з частотою, яка забороняє будь-яку активність. Біль у животі зберігається, але залишається на задньому плані. Зневоднення звичайне, як і втрата ваги, яка може досягати 5 кілограмів. Коли ендоскопічні дослідження проводяться під час цієї гострої фази, вони досить часто призводять до виявлення синдрому Меллорі-Вейса та/або ураження езофагіту. Ця фаза рясного блювоти, як правило, триває від 24 до 48 годин до фази відновлення, під час якої уражений суб’єкт швидко знову стає безсимптомним. Природна історія цього синдрому недостатньо вивчена.

Дуже важливим анамнестичним елементом є симптоматична користь, яку суб'єкти отримують від багаторазового гарячого душу. Механізм цього сприятливого впливу недостатньо вивчений. Одне з пояснень - це корекція завдяки цим гарячим зливам поганої терморегуляції гіпоталамусу, спричиненої каннабісом.

Лікування гострої фази базується на антагоністах серотонінових 5-НТ3 рецепторів, антагоністах D2 та H1. Призначення інгібіторів протонної помпи видається законним для обмеження наслідків блювоти на слизовій оболонці стравоходу. Але найбільш ефективним лікуванням залишається регулярний прийом дуже гарячого душу. Нещодавнє дослідження показало корисність галоперидолу для цього показання [18]. Основне лікування, звичайно, базується на припиненні споживання конопель.

Чи є психогенна блювота реальністю ?

Реальність психогенної блювоти ставиться під сумнів, коли у пацієнта немає явного психічного розладу. Дійсно, кілька досліджень показали, що у цих пацієнтів не було більше психологічних розладів, ніж у контрольної групи [19]. Група експертів, яка розробила версію III Римських критеріїв, таким чином визначила нову сутність, функціональну блювоту, критерії визначення якої наведені в таблиці III [5]. Патофізіологія такої блювоти не зрозуміла, їх лікування суто симптоматичне.

Таблиця III. Критерії для визначення функціональної блювоти згідно Риму III

Пацієнт повинен відповідати всім наступним критеріям протягом 3 місяців, що передували
консультація:
• Принаймні один епізод блювоти на тиждень
• Немає аргументів на розлад харчової поведінки
• Відсутність охарактеризованих психічних захворювань
• Немає аргументів щодо викликаного блювоти
• Відсутність хронічного вживання конопель
• Негативна етіологічна оцінка, зокрема усунення пошкодження центральної нервової системи
або метаболічне захворювання
• Загальна тривалість розвитку симптоматики більше 6 місяців

Симптоматичне лікування незрозумілого блювоти

Він базується на різних терапевтичних класах, згаданих у таблиці IV. При гастропарезі можуть застосовуватися прокінетики, включаючи еритроміцин або азитроміцин [20]. У тугоплавких випадках, особливо коли блювота має харчовий вплив, може бути показана електрична стимуляція шлунка. Він полягає в стимуляції шлунка струмом високої частоти (5 мА, 14 Гц), що подається 2-ма електродами, зашитими на барлогу. Стимуляційна коробка імплантується в товщу черевної стінки. Лікування значно зменшує частоту блювоти у більшості опублікованих серій, які до цього часу були переважно відкритими дослідженнями [21]. Механізм терапевтичного ефекту здається стільки ж сенсорним, скільки і руховим. Розробка нових електродів, що вводяться через шкіру, повинна дозволити найближчим часом проводити тимчасову електростимуляцію, відбираючи кандидатів для постійної імплантації.

Таблиця IV. Спосіб дії протиблювотних засобів

Список літератури

Квіглі ЕММ, Хасслер В.Л., Паркмен А.П. Технічний огляд AGA щодо нудоти та блювоти. Гастроентерологія 2001; 120: 263-86.
Манн С.Д., Данеш Б.Дж., Камм М.А. Незминна блювота через ураження Braimstem за відсутності неврологічних ознак або підвищеного внутрішньочерепного тиску. Gut 1998; 42: 875-7.
EckardtVF, Kohne U, Junginger T, et al. Фактори ризику затримки діагностики при ахалазії. Dig Dis Sci 1997; 42: 580-5.
Rommel N, Tack J, Arts J, et al. Румінація чи відрижка-відрижка? Диференціальна діагностика з використанням імпедансу стравоходу-манометрія. Neurogastroenterol Motil 2010; 22: e97-104.
Tack J, Talley NJ, Camilleri M, et al. Функціональні гастродуоденальні розлади. Гастроентерологія 2006; 130: 1466-79.
Аллен KL, Fursland A, Watson H, et al. Діагнози розладів харчування у загальних практиках: порівняння зі структурованим клінічним інтерв’ю та опитуваннями для самостійного звітування. J Ment Health 2011; 20: 270-80.
Garcia FD, Grigioni S, Chelali S, et al. Перевірка французької версії опитувальника SCOFF для скринінгу розладів харчування серед дорослих. World J Biol Psychiatry 2010; 11: 888-93.
Горовіц М, Су YC, Рейнер CK, Джонс KL. Гастропарез: поширеність, клінічне значення та лікування. Can J Gastroenterol 2001; 15: 805-13.
Stanghellini V, Tosetti C, Paternico A, et al. Показники ризику уповільненого спорожнення шлунку твердих речовин у пацієнтів з функціональною диспепсією. Гастроентерологія 1996; 110: 1036-42.
Галил М.А., Критчлі М, Макі КР. Ізотопні тести на спорожнення шлунка в клінічній практиці: очікування, результат та корисність. Gut 1993; 34: 916-9.
Ghoos YF, Maes BD, Geypens FD та ін. Одночасне вимірювання подвійного ізотопного дихання 13C/14C при випорожненні шлунка від твердих речовин та рідини у нормальних пацієнтів та пацієнтів: порівняння із синтетикою Nucl Med Rev Cent East Eur 2003; 6: 29-33.
Ducrotté P, Gourcerol G. Antro-duodeno-jejunal manometry. В: Функціональні дослідження травлення. Zerbib F та Dapoigny Eds. Париж: Массон; 2010. с. 97-108.
Van Boxel OS, Ter Linde JJ, Siersema PD та ін. Роль хімічної стимуляції дванадцятипалої кишки у формуванні диспептичних симптомів. Am J Gastroenterol 2010; 105: 803-11.
Лі БУК, Лефевр Ф, Челімський Г.Г. та ін. Консенсусна заява NASPGHAN щодо діагностики та лікування ССЗ. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 47: 379-93.
Pareek N, Fleisher DR, Abell T. Синдром циклічного блювоти: що повинен знати гастроентеролог. Am J Gastroenterol 2007; 102: 2832-40.
Болес Р.Г. Високий ступінь ефективності при лікуванні синдрому циклічної блювоти комбінованим коферментом Q10, L-карнітином та амітриптиліном. Серія кейсів. Неврологія BMC 2011; 11: 102.
Galli JA, Sawaya R, Friedenberg FK. Синдром гіперемезісу канабіноїдів. Curr Druck Abuse Rev 2011; 4: 241-9.
Hickey JL, Witsil JC, Mycyk MB. Галоперидол для лікування синдрому гіперемезу канабіноїдів. Am J Emerg Med 2013; 31: 1003.e 5-6.
Олден К, Кровелл, доктор медицини. Хронічна нудота та блювота: нові уявлення та підхід до лікування. Curr Treat Options Gastroenterol 2005; 8: 305-10.
Abell Tl, Bernstein RK, Cutts T, et al. Лікування гастропарезу: мультидисциплінарний клінічний огляд. Neurogastroenterol Motil 2006; 18: 263-83.
Gourcerol G, Leblanc I, Leroi AM. Електрична стимуляція шлунка при медично рефрактерній нудоті та блювоті. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007; 19: 29-35.

П’ять сильних сторін

Блювота вважається незрозумілою після вичерпного етіологічного дослідження, що усуває причину не тільки травного, а й нетравного походження, особливо неврологічного, вестибулярного або лікарського.
Погане пояснення блювоти повинно призвести до функціональних досліджень, спрямованих на гастропарез або псевдообструкцію кишечника.
Синдром циклічної блювоти характеризується блювотою, що виникає при нападах кожні 1-2 місяці, що триває близько тижня у суб’єктів, що мають особисту або сімейну історію мігрені.
Повторна блювота може стати парадоксальним ефектом хронічного вживання конопель.
Реальність психогенної блювоти багато обговорюється.

Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія