Хронічна обструктивна хвороба легень та її зв’язок з факторами ризику
резюме
Вступ
Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) була оцінена як третя причина смерті у світі у 2010 році після ішемічної хвороби серця та інсульту. 1 2,9 мільйона людей померло у всьому світі в 2010 році від цього хронічного респіраторного захворювання. Цукровий діабет посідає дев'яте місце, а гіпертонічні хвороби серця - чотирнадцяте. Хоча кількість смертей від ХОЗЛ у глобальному масштабі зменшилася з 1990-х років, її поширеність залишається особливо помітною в розвинених країнах і старше 50 років. Смертність від діабету та ішемічна та гіпертонічна хвороба серця загалом зросла.
З'являється все більше доказів того, що ХОЗЛ є більш складним станом, ніж пошкодження дихальних шляхів та легенів. Дані недавньої літератури сходяться, щоб закликати до більш системного підходу до цієї хвороби, включаючи супутні серцево-судинні захворювання, які дуже часто пов'язані з нею, як це також було висунуто в останніх рекомендаціях Глобальної ініціативи з хронічної обструктивної хвороби легенів (GOLD) ). 2
Справді, який лікар не регулярно бачить пацієнта з ХОЗЛ, який страждає одночасно на високий кров'яний тиск, діабет та надмірну вагу? ?
Серцево-судинні фактори ризику та ХОЗЛ
У канадському дослідженні, в якому взяли участь понад 7 мільйонів жителів Онтаріо, було виявлено поширеність ХОЗЛ, діагностовану лікарем. 3 Третина пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями також мала ХОЗЛ. Пацієнти з ХОЗЛ користувались п'ятою медичної допомоги діабетикам і становили 40% госпіталізацій із серцево-судинною системою. Ці результати підкреслюють необхідність присвятити себе як медичного працівника значним супутнім серцево-судинним захворюванням цих хронічних обструктивних пацієнтів. Вони також ілюструють основний соціально-економічний вплив людей з ХОЗЛ на систему охорони здоров'я країни.
Теорії, що обговорюються для пояснення цих асоціацій, поділяються на три концепції: поширення запалення легенів на системний кровообіг; гіпотеза про загальні генетичні схильності між ХОЗЛ та іншими захворюваннями та вплив загальних факторів навколишнього середовища, включаючи куріння. Насправді було показано, що особи з ХОЗЛ частіше страждають на цукровий діабет, системну артеріальну гіпертензію або серцево-судинні захворювання, і що ця асоціація передбачає більший ризик госпіталізації та смертності в порівнянні з суб'єктами з подібними порушеннями дихання, але без цих супутніх захворювань (Таблиці 1 і 2). 5.6
Поширеність артеріальної гіпертензії, діабету та серцево-судинних захворювань у хворих на ХОЗЛ
Супутні захворювання, пов’язані зі збільшенням смертності у хворих на ХОЗЛ
Діабет
З тих, хто має ХОЗЛ на 3 або 4 стадії GOLD, 14,5% страждають на цукровий діабет. 5 Цукровий діабет 2 типу пов’язаний із зниженням функції легенів, і цей дефіцит можна виміряти вже за роки до діагностики діабету. 7 Дійсно, в проспективному дослідженні зменшення максимального обсягу видиху на секунду (ОФВ1) та вимушеної життєвої ємності (ФВК) було пов'язане з більшою частотою діабету. 8 Зауважте, однак, що цього не було у звіті Тіффено (FEV1/FVC) - отже, це було обмежувальне та необструктивне порушення вентиляції, яке передбачало більший ризик розвитку діабету.
Механізми, постульовані для пояснення зв'язку між зниженням дихальної функції та частотою діабету, включають накопичення колагену в легеневій тканині після глікозилювання, 9 зменшення м'язової сили у хворих на цукровий діабет та можливу участь деяких гормонів, лептину та резистину, відомих за їх роль у непереносимості глюкози та резистентності до інсуліну. 10 Хронічний запальний стан, пов’язаний із захворюваннями легенів, також може зіграти свою роль. Насправді було показано, що негіпоксемічні недіабетичні пацієнти з ХОЗЛ частіше виявляють резистентність до інсуліну, ніж здорові суб'єкти, і що це пов'язано із збільшенням певних маркерів системного запалення (IL-6, TNF-α, CRP). 11
Артеріальна гіпертензія
Високий кров’яний тиск (гіпертонія) є найпоширенішим супутнім захворюванням, пов’язаним із ХОЗЛ. Дійсно, згідно з дослідженнями, до 50% хворих на ХОЗЛ страждають на гіпертонію. 5,6,12 Підвищений рівень смертності у цих пацієнтів, порівняно з тими, у кого немає гіпертонії, залишається предметом дискусій і донині.
У пошуках зв'язку між ХОЗЛ та підвищеним серцево-судинним ризиком, пов'язаним з цим, було показано, що у хворих на ХОЗЛ підвищена жорсткість артеріальних стінок, а також вищі значення систолічного та діастолічного артеріального тиску порівняно з контрольними суб'єктами, і це після поправки на вік та споживання тютюну. 13 Основна дисфункція ендотелію може бути пов’язана із системним запальним станом, оскільки встановлено, що виміряні показники СРБ у пацієнтів із ХОЗЛ втричі вищі.
Ішемічна хвороба серця
Пацієнти з ХОЗЛ мають більший ризик розвитку стенокардії або інфаркту міокарда. 14 Насправді серцево-судинна смертність у пацієнтів із ХОЗЛ вдвічі перевищує смертність серед пацієнтів без ХОЗЛ. 15 Залишається з’ясувати, чи базується ця асоціація на курінні, яке дуже часто є загальним фактором ризику, чи існує прямий причинно-наслідковий зв’язок між ХОЗЛ та серцево-судинними захворюваннями. Однією з гіпотез є приписування прискорення коронарного артеріосклерозу до слабошумного стану запалення, як зазначено вище. 13,16 Безперечним є те, що пацієнти з ХОЗЛ мають несприятливий профіль серцево-судинного ризику 17 і їм часто діагностують інфаркт міокарда 18 як серцеву недостатність. 19
Ожиріння
ХОЗЛ традиційно асоціюється із втратою ваги і навіть кахексією, особливо при емфіземі. Це правда, що індекс маси тіла (ІМТ) є незалежним прогностичним фактором при ХОЗЛ, саме тому він був запропонований як один із параметрів, що визначає тяжкість нападу цього захворювання, його зменшення пов’язане із збільшенням смертності. 21
Однак у великої кількості хворих на ХОЗЛ спостерігається навпаки ожиріння, часто коли клінічна картина відзначається хронічним бронхітом. 22 Це спостереження може бути пов’язане з певним малорухливим способом життя, якому сприяють респіраторні симптоми та, зокрема, задишка при фізичному навантаженні. На відміну від зв'язку між ожирінням та астмою, на сьогоднішній день зв'язок між ожирінням та ХОЗЛ вивчається набагато менше. Надмірна вага, швидше за все, змінить клінічну картину ХОЗЛ, впливаючи на сприйняття задишки, а також на фізичні вправи, але для кращого розуміння цих взаємодій потрібні майбутні дослідження. 23
Тому гіпотеза, яку пропонують деякі результати, що надмірна вага знижує смертність у пацієнтів із ХОЗЛ, слід тлумачити з великою обережністю. 24,25 Справді, це швидше індекс маси без жиру (індекс безжирової маси, FFMI), низьке значення якого, що означає втрату м’язової маси, свідчить про шкідливі наслідки, і це навіть якщо „Загальний ІМТ, це залишається нормальним. Механізм, що призводить до цієї втрати м’язів, ще не до кінця зрозумілий, проте існує припущення, що це пов’язано із підвищеним рівнем системного запалення. У цьому контексті цікаво зауважити, що збільшення рівня IL-6 та TNFα спостерігалось у осіб, які курять та страждають ожирінням. 26
Нові підходи - запальний
Це відкрите питання, чи пов’язані вищезазначені супутні захворювання патогенним механізмом із легеневими аномаліями, що характеризують ХОЗЛ, чи вони просто співіснують із порушенням дихання, з’являючись поступово з віком. Оскільки більшість із цих супутніх захворювань пов’язані із хронічним системним запаленням із низьким рівнем шуму, одна з гіпотез полягає у визначенні останнього як ключового елемента, що пов’язує ХОЗЛ та супутні захворювання. 27 Ця теорія також випливає з спостереження, що клінічна картина та ступінь обструктивного розладу вентиляції не завжди корелюють, і тому розуміння ХОЗЛ повинно враховувати інші фактори, такі як візуалізація, толерантність до фізичного навантаження та ІМТ, 20 але також рухається до всебічного підходу до людини з ХОЗЛ, поза легеневим органом.
У пошуках біомаркерів та генетичних параметрів, які можуть передбачити прогресування ХОЗЛ, дослідження ECLIPSE виявилося наріжним каменем у цьому новому підході. 28 У цій досліджуваній популяції пацієнти з ХОЗЛ та серцево-судинною коморбідністю мали підвищений рівень різних маркерів запалення (IL-6, IL-8, фібриноген для осіб із серцевим розладом та для тих, хто страждає на гіпертонію) порівняно з тими, хто страждав на ХОЗЛ без цих супутніх захворювань. 29
Аномально високі пропорції маркерів системного запалення (запалення) у некурців, курців з нормальною функцією легень та курців ХОЗЛ