Хронічна венозна недостатність - варикозне розширення вен та їх наслідки • лікар загальної практики в Інтернеті
Хронічна венозна недостатність (ХВН) може призвести до серйозних венозних змін, таких як пошкодження венозних клапанів. Чим старший пацієнт, тим вищий ризик цього хронічного захворювання вен ніг, що проявляється головним чином в обструкції венозного потоку та порушеннях мікроциркуляції. Хоча такі заходи, як тренування ходи, лімфодренаж і компресія, все ще ефективні на ранніх стадіях, лікування є втомливим на запущених стадіях. Це часто вимагає малоінвазивних процедур, таких як видалення вен або навіть хірургічне втручання.
Хронічна венозна недостатність (ХВН) - це недостатність вен, спричинена венозною гіпертензією нижніх кінцівок [1]. Ця широко поширена хвороба може значно знизити якість життя. У Німеччині цим страждає приблизно кожен шостий чоловік і кожна п'ята жінка у віці від 18 до 79 років [2]. Попередня стадія вже виявляється у 3,3% і 0,7% мають венозні виразки [2].
Ще одне раннє рандомізоване серійне дослідження з Німеччини показує: 5% населення не має професійної практики через виражені скарги, викликані ХВН. 45% постраждалих не можуть працювати більше шести тижнів. 55% пацієнтів повинні були змінити роботу, перекваліфікуватися або кинути роботу [3]. На щастя, покращена діагностика та терапія зараз призводять до зменшення захворюваності [2, 4].
Варикозне розширення вен та його форми
ХВН часто базується на варикозному розширенні вен, тобто варикозному розширенні вен. Первинна варикозна хвороба виявляє неушкоджену глибоку венозну систему. В основному це виникає через сімейну венозну недостатність поверхневих вен на нозі. Варикозне розширення вен - це мішкоподібні або циліндрично збільшені поверхневі вени, які можуть призвести до недостатності венозних клапанів і, отже, до венозної гіпертензії. У міру прогресування вони часто виявляють характерну і видиму обмотку або заплутування (рис. 1).
Недостатність системи глибоких вен зазвичай призводить до більш важких стадій ХВН, а також до вторинного варикозу через більш виражену венозну гіпертензію. Причинами часто є стеноз, оклюзія або посттромботичні зміни в системі глибоких вен (рис. 2).
Анатомічно розрізняють варикозне розширення вен на стовбурі, тобто. H. недостатність великої підшкірної вени та/або парви, перфораційне варикозне розширення вен, недостатність перфоративних вен та ретикулярне варикозне розширення вен і павутинних вен, поверхнево помітні позначення вен, які в першу чергу є шкідливими.
Варикозне розширення вен спочатку залежить від достатності венозного варикозу H. область злиття великої підшкірної вени і малої підшкірної вени, поділена на повну (недостатню) або неповну (достатню). Подальша класифікація за Хахом описує точку дистальної недостатності варикозу стовбура [5]. CVI класифікується, серед іншого, за класифікаціями Відмера, модифікованими Маршаллом та CEAP (Таблиця 1) [3, 6, 7]. На міжнародному рівні система CEAP використовується як стандарт, яка відображає клінічний (C), етіологічний (E), анатомічний (A) та патофізіологічний (P) аспекти венозного захворювання в одному коді [7]. Ця велика класифікація також допомагає краще класифікувати та порівняти складні індивідуальні висновки про хворобу вен [7]. У повсякденній клінічній практиці часто визначається лише клініка (С) (Таблиця 2).
Фактори ризику
Стать, вік, генетика, ожиріння, генетичне походження, вагітність та попередній тромбоз можуть бути визначені як фактори ризику захворювань вен
[2, 4, 8]. Ожирілі, літні та вагітні жінки мають значно вищий ризик хронічної венозної недостатності [2, 4, 8]. Сімейне накопичення також можна визначити в деяких дослідженнях як фактор ризику хронічної венозної недостатності [8]. Інші опитування показали це лише при варикозному розширенні вен [2, 4].
Діагностика
ХВН слід шукати у пацієнтів із типовими скаргами ніг, флебітидами, підозрою на тромбоз глибоких вен, трофічними розладами та з процвітаючими або загоєними венозними виразками ніг, тобто H. відкрита позиція. В анамнезі можна визначити такі скарги на нижні кінцівки: біль, судоми, тяжкість або слабкість в ногах, парестезія та свербіж. Оцінка CIVIQ-20 також може бути використана для надійного визначення впливу ХВН на повсякденне життя та якість життя пацієнта [9], що в деяких випадках значно обмежено.
Лікар повинен оглянути та пропальпувати набряки ніг та ніг з включенням пальців ніг та без них, збільшення розмірів вен, таких як варикозне розширення вен або павутинних вен, корона флебектатика або атрофія бланшу, гіперпігментація, відкриті або загоєні рани. Таким чином, іноді можна зробити інсценізацію. Набряк ніг, фасціальні проміжки та затвердіння вен можна визначити пальпацією. Для диференціальної діагностики слід пальпувати артеріальні імпульси, щоб виключити оклюзійне захворювання периферичних артерій.
На наступному етапі та для оцінки ХВН в якості золотого стандарту слід виконати кольорову дуплексну сонографію епі-, транс- та субфасціальних вен (рис. 3). Визначається прохідність глибокої венозної системи, локалізація (не) достатньої кількості глибоких вен, перфораційних вен або поверхневих вен, недостатність отвору клапана та діаметр вен. Крім того, можуть бути діагностовані посттромботичні зміни в судинах через утворення перегородок, зменшення просвіту судини, потовщення стінок та зменшення перфузії маятника. Також можуть бути визначені стенози або прикуси. Таким чином, лікар разом із клінікою може надійно визначити діагноз та стадію ХВН.
Для подальшої діагностики рекомендується венографія при односторонньому або повторному варикозному розширенні вен після операції, при тромбозі глибоких вен клубової вени або порожнистої вени. у попередній історії або за відсутності звукового вікна, v. a. в області тазу, рекомендується (рис. 3). Як варіант, візуалізація поперечного перерізу з венозною фазою може бути виконана, якщо є досвід. Нерідкі випадки, коли перешкода для дренажу у вигляді стенозу, посттромботичної вени або тромботичної оклюзії є причиною, яку сьогодні потрібно ефективно лікувати.
терапія
У порівняльному дослідженні мінімально інвазивні методи лікування проспективно порівнювали із позбавленням вен протягом трьох років [10]. 500 пацієнтів були розділені на чотири групи: хірургічна операція, радіочастотна абляція, лазерна терапія та склеротерапія. Через три роки не було відмінностей між групами щодо ефективності та клінічного поліпшення. Однак у групі склеротерапії було більше рецидивів та повторних втручань порівняно з іншими групами лікування.
Хоча малоінвазивні втручання проводяться амбулаторно, а пацієнти відразу ж знову мобільні, операція під наркозом пов’язана із перебуванням у стаціонарі, а час відновлення значно довший. Ускладненнями є гематома, флебіт, парестезія, гіперпігментація та рецидив. Протипоказаннями є гострий тромбоз глибоких вен, хронічна оклюзія тазових вен та інфекція в місці пункції.
У разі хронічної оклюзії тазових вен показана інтервенційна хірургічна операція з балонною дилатацією та імплантацією стента, якщо симптоми чіткі з етапу С 3 (таблиця 2). Це лікування в досвідчених центрах є ефективним, може значно покращити симптоми і швидко вилікувати виразки ніг. Після елімінації стенозів дилатацією та імплантації спеціальних венозних стентів виявлено 5-річну прохідність до 100% без симптомів і приблизно у 80% відсутність рецидивів виразок ніг [11].
Конфлікт інтересів: Автор не заявив жодного.
Опубліковано у: Лікар загальної практики, 2018; 40 (15) сторінки 22-25