Хронічний апендицит у дітей
резюме
Питання
Хоча діагноз гострого апендициту є відносно простим, діагноз хронічного апендициту може бути суперечливим і часто погано поставленим. Як і коли клініцисти повинні досліджувати хронічний апендицит як причину хронічного та рецидивуючого болю в животі у педіатричної популяції?
Відповісти
Хронічний апендицит - це тривале запалення або фіброз апендикса з тривалими або періодичними болями в животі. Його діагноз часто важко поставити, і це може призвести до таких ускладнень, як внутрішньочеревні інфекції, непрохідність або перфорація кишечника. Клінічна картина, поряд із дослідженнями зображень, може допомогти клініцисту виключити інші стани, а у діагностованих пацієнтів, включаючи багатьох дітей, апендектомія частково або повністю знімає біль.
Гострий апендицит є частою причиною болю в животі у дітей, і він включає запалення апендикулярного каналу, вторинне внаслідок перешкоди 1. Це гострий стан, який часто вимагає термінової хірургічної операції, і його частота становить приблизно від 18 до 29 на 10000 дітей 2. Зазвичай він характеризується раптовим початком пупкового болю, що іррадіює в правий нижній квадрант, і пов’язаний з: гарячкою, анорексією, нудотою, блювотою, млявістю, підвищеними маркерами запалення, болючістю в точці МакБерні, захистом і болючістю. При декомпресії 1, 3 .
Хоча рідко, хронічний апендицит згадується у багатьох повідомленнях про випадки 1, 4. Вперше про це повідомили Crymble and Forsythe у 1949 р. 5 як стан із принаймні 1 нападом легкого апендициту, що протікає в послідовності, яка може включати більш важкі напади. Визначення дуже мало змінювалося протягом багатьох років, і зараз стан визначається як тривале запалення або фіброз апендикса, що клінічно проявляється як тривалий біль у животі (> 48 годин) або періодичний 6, 7. Діагностика часто важка 8 і може призвести до таких ускладнень, як внутрішньочеревні інфекції та непрохідність або перфорація кишечника 9. Клініцисти повинні підозрювати хронічний апендицит у пацієнтів з хронічними або періодичними болями в животі в правому нижньому квадранті.
Саме існування хронічного апендициту було предметом суперечок у попередні десятиліття, і сучасні дискусійні центри щодо визначення та дослідження цього стану 10 - 12. У лікарні в Альтенбурзі, Німеччина, частота апендектомії різко зросла через прохання батьків про діагностику у випадках тривалих симптомів болю в животі. Більшість (83%) дітей, чиї гістологічні результати після операції включали "зміни, пов'язані з хронічним апендицитом", більше не мали болю в животі 10 .
Частота хронічного апендициту становить приблизно 1,5% у пацієнтів у загальній популяції із симптомами, порівнянними із симптомами гострого апендициту 4. В одному дослідженні 7, три чверті пацієнтів, які відчували біль у правому нижньому квадранті, але які не виявляли виражених ознак запалення, мали гістологічні критерії хронічного апендициту.
Патофізіологія хронічного апендициту пов’язана з частковою або хронічною оклюзією апендикуляра; діагноз часто ставлять після апендектомії і грунтується на гістологічних даних, що вказують на хронічні запальні зміни 6, 12. Висновки, що підтверджують хронічний апендицит, оцінюються приблизно у 14-30% пацієнтів, які перенесли апендектомію 3, 13. Важливо розпізнати хронічний апендицит у дітей, оскільки ретельне дослідження та лікування можуть полегшити симптоми та зменшити ризик ускладнень 14 .
Клінічна картина
Повідомлення про хронічний апендицит вказують на значну варіабельність симптоматики 1, 6. Пацієнти найчастіше повідомляють про болі в животі, які зазвичай зберігаються більше 48 годин, або періодичні епізодичні болі 12, 15. Біль зазвичай описується як слабкий та помірний, особливо в правому нижньому квадранті, і він може зберігатися протягом місяців або навіть 14, 15 років. Біль може супроводжуватися або не супроводжуватися гарячкою або іншими супутніми системними симптомами, які зазвичай спостерігаються при гострому апендициті, а лабораторні дослідження можуть виявити нормальний рівень лейкоцитів 9, 15 .
З 44 пацієнтів із штату Вісконсін, у яких біль у животі був у нижньому правому квадранті більше місяця та які пройшли лапароскопічне дослідження та апендектомію, у 28 (63,6%) патологічна гістологія була виявлена при огляді апендикса, а у 14 (31,8%) були інші аномалії. 16. Симптоми частково або повністю усуваються до 2 років у 31 (70,5%) з них 11. З 112 пацієнтів з клінічними ознаками не гострого апендициту, які перенесли апендектомію в Мюнхені, Німеччина, апендикс хронічно запалився у 42%, а фіброз у 51% з них 6 .
Хронічний апендицит слід розглядати у пацієнта з періодичними або хронічними болями та болями в правому нижньому квадранті, за відсутності перитонеальних результатів або ненормальних лабораторних результатів.
Візуалізація
Візуалізаційні дослідження були б корисними для постановки діагнозу хронічного апендициту. УЗД може бути корисним для виявлення інших можливих діагнозів, таких як гострий апендицит, урогенітальний діагноз або запальний стан кишечника або брижі 4 .
Коли УЗД є двозначним (не діагностує або не показує нормальної тканини), клініцисти повинні покладатися на клінічну картину, щоб визначити необхідність проведення розширених тестів візуалізації, таких як комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія або візуалізація. 'Ендоскопія 4, 12 .
Результати хронічного апендициту на комп’ютерній томографії включають: вклинення перицекалу, розширення червоподібного відростка, потовщення верхівки, лімфаденопатія, апендикулярний літіаз, абсцес, знак стрілки, флегмона та рідина 7, 12. У педіатричній популяції клініцист повинен також розглянути питання магнітно-резонансної томографії, якщо така є 16 .
Підтримується
Кращим методом лікування хронічного апендициту є хірургічне дослідження, як правило, лапароскопія з подальшою апендектомією, коли жодної іншої очевидної патології не виявлено 8, 17 - 19. У 2 дослідженнях, в яких брали участь 43 пацієнти у віці від 5 до 17 років, 89% дітей повідомили про повне купірування симптомів через рік після апендектомії 20, 21. Через 2 роки полегшення симптомів зберігалось у 70% дітей у 2 дослідженнях 11, 21 .
Висновок
Хронічний апендицит - це діагноз, який характеризується тривалим або періодичним болем або болем у правому нижньому квадранті, пов’язаним з гістопатологічними змінами, що свідчать про хронічні запальні зміни. Апендектомія полегшує симптоми у більшості пацієнтів. При оцінці дитини з хронічними болями в животі, особливо в нижньому правому квадранті, хронічний апендицит слід включати до диференціальної діагностики та враховувати хірургічну консультацію.