Хронічний атрофічний поліхондрит PCA - CRMR RESO аутоімунні захворювання Страсбург
Хронічний атрофічний поліхондрит (РПА) - рідкісне системне захворювання, що вражає головним чином хрящі вух, носа та дихального дерева, але може вражати й інші органи, зокрема очі, шкіру, суглоби, грудну клітку та легені. Серцево-судинна система, кров ліній. З огляду на рідкісність патології та складність лікування, спостереження за пацієнтами з PCA в ідеалі повинно проводитися в рамках національного довідкового центру, такого як Страсбург.
епідеміологія ПОЛІХОНДРИТУ
симптоми поліхондриту
Близько 1/3 PCA виявляється хондритом, наявність якого необхідна для діагностики. Тому звичайна клінічна картина пов’язує хондрит з пошкодженнями інших тканин або органів різної частоти, а також із змінним ураженням загального стану. Перебіг захворювання відзначається більш-менш частими спалахами, і ступінь його тяжкості варіюється від пацієнта до пацієнта. Однак у більшості пацієнтів спостерігається виражена форма захворювання, іноді повторювані та виснажливі напади, що включають функціональний або навіть небезпечний для життя прогноз. Незначні форми зустрічаються порівняно рідко.
Загальні ознаки
Втома та астенія є загальними проявами під час PCA, які можуть зберігатися без будь-яких ознак клінічної активності. Може спостерігатися лихоманка, яка насамперед повинна припустити інфекційний або (пара) новоутворений процес.
Передсердний хондрит
Найбільш поширеним і найбільш сугестивним захворюванням є хондрит пінна (≈85% пацієнтів під час перебігу захворювання). Цей хондрит може бути як однобічним, так і двостороннім, і призводить до сильного болю з почервонінням і набряком піни. Важливим моментом є те, що це запалення щадить мочку вуха, яка не є хрящовою за своєю природою (рис. 1). Він розвивається від декількох днів до декількох тижнів і може спонтанно регресувати.
Він може бути відповідальним за руйнування хряща передсердь ("вуха кокер-спанієля"), або протилежність потовщення та деформації, іноді кальцифікація хряща, відповідальна за типову деформацію, звану "вухом цвітної капусти".
Також важливо дослідити зовнішній слуховий прохід, який може бути закупорений запальним набряком або колапсом хряща внаслідок хондриту євстахієвої труби або серозного середнього отиту, що призводить до кондуктивної втрати слуху.
Внутрішнє вухо також може бути уражене, викликаючи сенсоневральну втрату слуху та/або запаморочення при вестибулярному синдромі (≈ 1/3 пацієнтів).
Носовий хондрит
Носовий хондрит рідше, ніж передсердний хондрит (50-65% пацієнтів залежно від серії). У найгучнішій формі пацієнт відчуває біль у корені носа, області з’єднання між кісткою та носовим хрящем, без будь-яких місцевих запальних ознак. Повторні запалення носа можуть призвести до руйнування хряща з появою типової, але неспецифічної деформації, яка називається "горщиком у носі", і спостерігається приблизно у 20% пацієнтів під час захворювання. Нерідкі випадки деформації без симптоматичного хондриту.
Хондрит дихальних шляхів
Дихальний хондрит на дереві є основною причиною захворюваності та смертності при СПС. Це вражає близько 50% пацієнтів під час перебігу захворювання. Він демонструє важкий фенотип цього захворювання та свідчить про раннє та інтенсивне лікування для обмеження настання значних наслідків. Госпіталізація в реанімації перед гострою респіраторною дистрес-панеллю - не рідкість.
Ураження гортані проявляється сухим кашлем, з дисфонією або навіть афонією, вторинною набряку +/- паралічу голосових зв’язок. Може бути пов’язана з задишкою гортані, болем у передній частині шиї, що посилюється при пальпації поверхневих хрящових структур або рідше стридором у випадках субглотичного стенозу. Ці напади можуть переходити до таблиць дихання.
Ураження трахеобронхіального відділу є найбільш серйозним. Його дослідження повинно мати систематичний характер, не зважаючи на будь-які підозри щодо PCA. Це слід викликати перед сухим кашлем, задишкою, незвичною або атиповою астмою, а іноді і хрипами. Це пошкодження може призвести до трахеобронхіального колапсу та/або звуження просвіту шляхом набрякового потовщення стінок бронхів, що призводить до ознак дихальної недостатності, що іноді вимагає використання реконструктивної хірургії. Задня перетинчаста частина зазвичай позбавлена, за винятком розвинених форм, де потовщення може бути окружним.
Залучення великих дихальних шляхів часто ускладнюється ателектазами та/або бактеріальними інфекціями. Слід ретельно враховувати показання до ендоскопій, біопсій або інтубацій, оскільки існує підвищений ризик перфорації або спрацьовування спалаху у випадку інвазивної процедури.
Легеневий фіброз спостерігається виключно, і невідомо, чи є це проявом захворювання чи їх комбінацією.
Костостернальний хондрит
Реберний хондрит проявляється болем у передній стінці грудної клітки та/або плаваючими ребрами, що відтворюється при пальпації та іноді супроводжується місцевими запальними явищами. Ці напади дуже вказують на хворобу, і їх слід згадувати у разі проявів, що передбачають синдром Тітце з повторюваними симптомами.
Ребристий хондрит та/або біль, який він викликає, часто є причиною обмежувального розладу вентиляції.
Пошкодження суглобів і м’язів
Суглобові прояви є одними з найпоширеніших при PCA (≈65% пацієнтів) і часто виявляються. Це частіше запальна артралгія, ніж олігоартрит або справжній поліартрит. В основному це стосується малих і великих суглобів в асиметричному, переривчастому, а іноді і мігруючому режимі. За визначенням, він є серонегативним, неерозійним або деформуючим (за винятком поєднання із справжнім основним ревматоїдним артритом).
У той же час, специфічне ураження осьових ділянок (зокрема, шийного або поперекового відділу хребта) можливе під час PCA, і це повинно припускати справжній асоційований спондилоартроз, особливо у разі сумісних радіологічних уражень. Можливі інші ревматологічні прояви, такі як тендиніт, теносиновіт або інші навколосуглобові пошкодження.
Очні прояви
Захоплення очей є загальним явищем (приблизно у 1 із 2 пацієнтів), що може передувати появі хондриту на кілька років [9]. Найпоширенішими проявами є епісклерит та склерит. Останнє є, мабуть, найсерйознішим очним станом, який може перерости у залишкову склеромаляцію, спричиняючи перфорацію очного яблука, і, схоже, пов’язаний із назальним та вушним хондритом. Інші напади, що зустрічаються, - це за порядком частоти прості або виразкові хвороби кератокон’юнктивіту (іноді пов’язані з асоційованим синдромом Гугеро-Шегрена), увеїти, пошкодження сітківки та пошкодження зорового нерва, які можуть прогресувати до справжньої атрофії зорового нерва. Зіткнувшись з негранулематозним увеїтом, необхідно поставити питання про диференціальну діагностику спондилоартриту або навіть асоційованого спондилоартриту.
Серцево-судинні події
Ураження серця спостерігається приблизно у 15% пацієнтів, що трапляється в кінці захворювання, і є однією з основних причин смерті.
Це найчастіше клапанна хвороба (≈10% пацієнтів протягом курсу) типу аортальної недостатності шляхом розширення кільцевого кільця найчастіше, рідше мітральної недостатності. Аортальна недостатність прогресує і повинна виявляти асоційовану висхідну аневризму грудної аорти. Рідше спостерігається аневризматичне розширення великих артеріальних стовбурів та черевної аорти.
Внутрішня іннервація серця також може бути пошкоджена, відповідальна за порушення провідності або ритму, які можуть бути більш-менш оборотними після лікування.
Описано перикардит або васкуліт засобів (включаючи коронарні артерії) та дрібних судин. За словами Міше, від 5 до 14% пацієнтів мають шкірний лейкоцитокластичний васкуліт і 10% із системним ураженням мікросудин, що відповідає за периферичні та центральні неврологічні ускладнення. Рідше можуть бути артеріїти великих судин, подібні до артеріїту Такаясу або гігантоклітинного артеріїту. Потім гістологія показує лімфоцитарний інфільтрат стінки сосудистого судини з фрагментацією та руйнуванням еластичної тканини зовнішнього еластичного обмежувача, прогресуючи до гіалінізації стінки аорти.
Ураження шкіри
Ураження шкіри є множинним і неспецифічним, що спостерігається у 25-30% пацієнтів під час перебігу захворювання.
Описано: афтоз ротової порожнини, вузлики верхніх або нижніх кінцівок, пурпуру, папули, асептичні пустули, поверхневий флебіт, livedo reticularis, виразки кінцівок, некроз кінцівок, нейтрофільні дерматози, включаючи синдром Світа або ураження високої еритеми діутін, кропив'янка та набряк Квінке.
У разі значного афтозу важливо шукати інші ознаки, які могли б припустити існування синдрому MAGIC (для "виразок у роті та статевих органах із запаленими хрящами"), описаних деякими авторами як форма перекриття між захворюваннями. Бехчет та PCA.
Більше 90% пацієнтів з PCA, асоційованою з мієлодисплазією, мають шкірні ознаки, так що у людей похилого віку ураження шкіри PCA слід систематично шукати основну мієлодисплазію.
Інші порушення
Неврологічні форми зустрічаються рідко і в основному вражають центральну нервову систему у вигляді ураження черепних нервів. Описані інші порушення, подібні до тих, що спостерігаються при церебральному васкуліті (вогнищевий дефіцит, епілепсія, менінгіт, ромбенцефаліт тощо). Однак периферична нейропатія може спостерігатися при супутньому васкуліті.
Специфічна ниркова недостатність PCA залишається справді винятковою (
ДІАГНОСТИКА поліхондриту
Не існує специфічної біологічної аномалії PCA, що дозволяє точно встановити діагноз:
- Звичайний біологічний запальний синдром, коли близько 10% пацієнтів підтримують нормальний СРБ під час спалахів.
- Анти-колаген типу II, анти-матриллін-1 та анти-лабіринтинові антитіла не слід шукати у звичайній практиці через їх низьку чутливість та специфічність, як і набір HLA.
- Антиядерні антитіла виявляються після виключення випадків, пов'язаних з вовчаком або змішаним коннективітом, приблизно у 10% пацієнтів
- Можна виявити антитіла, спрямовані проти цитоплазми багатоядерних нейтрофілів (ANCA). Їх демонстрація повинна запропонувати диференціальний діагноз гранулематозу з поліангіїтом (колишній Вегенер), особливо якщо існує специфічність анти-PR3.
- Мієлодиспластичний синдром систематично шукають у людей похилого віку, зокрема у осіб, яким більше 60 років, та чоловічої статі. Це виявляється за допомогою простого тромбоцитарного аналізу крові та мазка крові. Найменша аномалія в цьому контексті повинна легко мотивувати виконання медулограми з каріотипом, оскільки життєвий прогноз, як правило, залежить від гемопатії, а не від PCA.
Діагноз PCA практично неможливо поставити з упевненістю до початку хондриту, який іноді може статися через кілька років. Жоден лабораторний тест або тест на аутоантитіла не може бути певним з діагнозу PCA, який, як правило, базується на групі аргументів, включаючи наявність хондритів та усунення деяких диференціальних діагнозів (наприклад, гранулематоз з поліангіїтом, GPA).
Первинна діагностична обробка, як правило, включає біологічну обробку, спрямовану на пошук запального синдрому (який може бути відсутнім у 40% рецидивів), виключення основних диференціальних діагнозів (наприклад, васкуліт ANCA), пошук можливого іншого асоційованого аутоімунного захворювання ( наявні у 20-30% випадків), шукати непрямі ознаки пошкодження хряща чи органу шляхом відповідної рентгенологічної оцінки та шукати можливі протипоказання до лікування. Ця початкова діагностична обробка зазвичай включає стандартну лабораторну обробку, пошук запального синдрому (СРБ), імунологічну обробку (анти-ядерні та анти-ENA-антитіла, ревматоїдний фактор та анти-КПК, ANCA), КТ пазух та грудної клітки з метою виключення певних диференціальних діагнозів, таких як ГПД, та будь-якого іншого обстеження, що відповідає клінічному контексту та можливим підозрам на пошкодження органів (наприклад, РПЕ, ехокардіографія, візуалізація аорти тощо). Біопсія хряща не рекомендується, оскільки зазвичай вона демонструє лише неспецифічний запальний інфільтрат, проте біопсію слизової оболонки носа можна обговорити, якщо є сумніви щодо локалізованої форми ГПД.
причини поліхондриту
Патогенез PCA досі недостатньо вивчений. Руйнування хряща пов’язане з його інфільтрацією клітинами запалення. Аутоантитіла, спрямовані проти колагену (головним чином типу II, але також IX, X та XI) та матриліну-1, були продемонстровані у пацієнтів із PCA, як і антилабіринтинові антитіла. Однак ці антитіла занадто нечутливі, щоб їх можна було використовувати в клінічній практиці. Також виявлені самореактивні Т-лімфоцити, спрямовані проти певних колагенів. Концентрація певних цитокінів у сироватці крові підвищується протягом активної фази захворювання, включаючи моноцитарний хемо-атрактантний білок 1 (MCP-1), макрофагний запальний білок 1 бета (MIP-1beta) та Інтерлейкін-8 (IL-8), що підкреслює роль макрофагів у цій патології. Введення щурам матриліну-1, білка, специфічного для хряща трахеї, імітує респіраторне захворювання при СПС [8]. Нарешті, PCA генетично пов’язаний з алелями HLA-DRB1 * 0, DRB1 * 13, DRB1 * 14 та HLA-DQA1 та B1, але типізація HLA також не представляє практичного інтересу.
ЛІКУВАННЯ поліхондриту
PCA - це примхлива хвороба, яка прогресує, коли спалахи перебігаються періодами ремісії, які можуть бути дуже тривалими. У більшості пацієнтів спостерігаються рецидиви, що виправдовує використання терміна "хронічний" у назві захворювання. Основними цілями лікування PCA є контроль активності та запальних захворювань, запобігання рецидивам та наслідкам, підтримка максимально оптимальної якості життя, а в деяких випадках і лікування таких ускладнень, як мієлодисплазія, що може призвести до трансфузійної залежності або наслідків.
Терапевтичне лікування PCA є складним і залежить від характеру проявів, представлених пацієнтом. Деякі незначні форми можна лікувати НПЗЗ, але в більшості випадків терапевтична стратегія заснована на застосуванні препарату для контролю спалаху запалення (наприклад, кортикостероїдна терапія) та фоновому лікуванні, наприклад, колхіцині, дапсоні, звичайних імунодепресантах. (наприклад, метотрексат) або біологічне лікування, знаючи, що не існує рандомізованого дослідження для визначення оптимальної стратегії управління, яке ґрунтується на консенсусі експертів.
Нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) може застосовуватися в обмежених формах PCA, таких як, наприклад, склерит та епісклерит, а потім навіть може використовуватися у формі очних крапель. Вони також можуть бути ефективними при легких формах передсердного та носового хондриту та артриту.
Колхіцин може бути ефективним при легких формах периферичних суглобів.
Нарешті, ми можемо запропонувати Дапсон як модифікуюче захворювання при неважких формах вушного та носового хондритів та артритів. Однак його ефективність видається обмеженою.
Імунодепресанти
Біотерапія Це, перш за все, поява біотерапії, яка нещодавно покращила спектр можливостей лікування важкого або стійкого до кортикостероїдів PCA. Інфліксимаб давно застосовується, оскільки він ефективний приблизно у половини пацієнтів, але з частими втратами ефективності та інфекційними побічними ефектами. Етанерцепт також виявляється ефективним.
Зовсім недавно про ефективність тоцилізумабу (анти-Інтерлейкін 6) повідомлялося у кількох пацієнтів з важкими порушеннями та рефрактерними до багатьох напрямків терапії. Анакінра (IL-1RA) виявляється ефективною, з кількома опублікованими випадками. Це лікування виглядає цікавим, оскільки ризик зараження нижчий у порівнянні з анти-TNF альфа. Абатацепт (аналог CTLA-4) також виявився ефективним у стійкості до 3 анти-ФНО та одного анти-ІЛ1.
Застосування Ритуксимабу видається невтішним, лише одне дослідження на 9 пацієнтах показало часткове поліпшення стану у двох пацієнтів при цьому лікуванні
Інші системні методи лікування
Маючи слабкий або взагалі відсутність імунодепресивного ефекту, лефлуномід або внутрішньовенні імуноглобуліни у високих дозах можуть мати певну ефективність при РСА.
Місцеві методи лікування Пошкодження гортані, трахеї та бронхів іноді можуть вимагати місцевих процедур, таких як інфільтрація глюкокортикоїдів, встановлення стента або трахеостомія, механічна дилатація, хірургічна резекція або навіть, якщо це можливо, реконструкція трахеї. Клапан та пошкодження аорти також лікуються хірургічно, отже важливість регулярного моніторингу.