HTA - Лікування - Unaformec
Резюме
- 1 Спільний проект та форма для розміщення ваших запитань та/або коментарів
- 2 Підтверджена гіпертонія, ізольована, неускладнена, до 75 років
- 2.1 Які заходи рекомендувати як лікування першої лінії ?
- 2.2 Чи слід призначати медикаментозну терапію пацієнту з легкою гіпертензією
- 2.3 За якими критеріями вибрати перше медикаментозне лікування у пацієнта з гіпертонічною хворобою ?
- 2.4 Які подальші спостереження після початку лікування наркотиками ?
- 2.5 Коли говорити про резистентну гіпертонію?
- 3 Гіпертонія та діабет 2 типу (T2DM).
- 3.1 Чи виправдовує артеріальна гіпертензія у пацієнта, який також страждає на діабет 2 типу, більш інтенсивне лікування? ?
- 3.2 Чи може бути небезпечним націлювання на рівень артеріального тиску, особливо нижчий у пацієнтів з діабетом 2 типу? ?
- 3.3 Бібліомед
- 3.4 Медицина
- 3.5 B-REVES
Спільний проект та форма для розміщення ваших запитань та/або коментарів
Ви повинні ввести своє запитання або коментар, використовуючи нашу онлайн-форму тут.
Підтверджена гіпертонія, ізольована, неускладнена, до 75 років
Які заходи рекомендувати для першого наміру ?
На артеріальний тиск впливає спосіб життя: харчові звички, малорухливий спосіб життя, вживання солі, алкоголь…. Інформація про пацієнта та гігієна та дієтичні заходи є наріжним каменем профілактики гіпертонії та важливим етапом лікування
Хоча вони ніколи не повинні відкладати початок лікування у пацієнтів із високим ризиком [1], дієтологічні заходи можуть запобігти або відстрочити початок лікування та допомогти зменшити його важливість для пацієнтів.
- Обмеження споживання солі
- Зниження ваги у разі надмірної ваги для отримання ІМТ Якщо пацієнту з легкою гіпертензією слід призначити медикаментозне лікування
Артеріальний тиск є лише одним із будівельних елементів серцево-судинного ризику (ССЗ). Саме оцінка цього ризику визначає терапевтичну мету, а не поняття порогового значення, яке залишається обмеженим.
Очікувана користь від лікування тим більша, чим вище RCV, а користь з точки зору відносного зниження буде однаковою незалежно від початкового рівня АТ.
Найнижчий рівень, статистично пов'язаний з ризиком, відповідає систолічному АТ 115 мм рт. Ст. 90% населення перевищує цей поріг.
Впровадження медикаментозного лікування легкої гіпертонії між 140/90 і 159/99 мм рт.ст. (гіпертонія 1 стадія) у пацієнтів без серцево-судинних подій в анамнезі не показало значного зниження ризику серцево-судинних подій (ІХС, інсульт) або загальна смертність [1,2].
Відповідно до NICE після аналізу літератури, пацієнтам до 80 років із гіпертонічною хворобою 1 стадії рекомендується призначати медикаментозне лікування, якщо є одне або декілька з наступного [3]:
- пошкодження органу-мішені;
- перевірені серцево-судинні захворювання;
- Оцінка 10-річного РРС> 20%
Оцінка RCV залишається пріоритетом. Розгляду АТ окремо недостатньо для прийняття рішення про початок лікування.
[1] Diao D, Wright JM, Cundiff DK, Gueyffier F. Фармакотерапія легкої гіпертензії (огляд). The Cochrane Collaboration Syst Rev 2012; (8): CD006742
[2] Огляд Lenzer J. Cochrane не виявив доведеної користі у лікуванні наркотиками для пацієнтів з легкою гіпертензією. BMJ 2012; 345: e5511 doi: 10.1136/bmj.e5511
Якість доказів: Рівень 1
Ключові слова: Гіпертонія - медикаментозне лікування [гіпертонія - медикаментозна терапія].
За якими критеріями вибрати перше медикаментозне лікування у пацієнта з гіпертонічною хворобою ?
Критеріями вибору терапевтичного варіанту є як рівень доказів щодо співвідношення ризику та вигоди, так і пов'язані з цим витрати. Тіазидні діуретики (DTh) значно випереджають поєднання цих двох критеріїв[1]. (Якість доказів: рівень 1)
Незалежно від рівня початкового кров'яного тиску та від наявності в анамнезі серцево-судинних захворювань, основні фармакологічні класи (DTh, інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину та блокатори кальцієвих каналів) мають подібний вплив на профілактику серцево-судинних та мозкових судин. події, при цьому блокатори кальцієвих каналів мають сильніший ефект у запобіганні інсульту [2,3]. Ss-адреноблокатори, як видається, мають більш скромний вплив на зменшення серцево-судинних захворювань і не суттєво на зниження смертності [4] (низький рівень доказів).
У систематичному огляді 19 контрольованих досліджень, у яких брали участь 39 700 пацієнтів, порівняно з нелікованими пацієнтами, лікування першого ряду HDD у пацієнтів з гіпертонічною хворобою 1 стадії є принаймні таким же ефективним, як і інші терапевтичні класи, щодо зменшення смертності, інсульту та всіх серцево-судинних подій. Вони ефективніші при низьких дозах (2,5 мг бендрофлуметиазиду), ніж при більш високих дозах [3].
Монотерапія ефективна приблизно у 50% пацієнтів з гіпертонічною хворобою 1 стадії (між 140/90 та 159/99 мм рт. Ст.). Для інших, гіпертонічна стадія 2 або 3, або для яких АТ буде недостатньо контрольована, буде необхідна комбінація декількох препаратів, включаючи діуретик [1,6].
Рекомендації, засновані як на медичній, так і на економічній оцінці, сприяють DTh першого ряду [7].
Якщо не вказано спеціально, всі дослідження підтверджують ефективність, безпеку та добру переносимість тіазидних діуретиків як першої лінії лікування гіпертонії. Block-адреноблокатори не рекомендуються як терапія першої лінії.
[1] Серпень П. Початкове лікування гіпертонії. N Engl J Med. 2003, 13 лютого; 348 (7): 610-7.
[2] Law MR, Morris JK, Wald NJ. Застосування препаратів, що знижують артеріальний тиск, у профілактиці серцево-судинних захворювань: мета-аналіз 147 рандомізованих досліджень у контексті очікувань від проспективних епідеміологічних досліджень. BMJ. 2009 19 травня; 338: b1665. doi: 10.1136/bmj.b1665.
[3] Райт Дж. М., Мусіні В. М. Препарати першої лінії від гіпертонії. Кокранівська база даних Syst Rev. 2009 р., 8 липня; (3): CD001841. doi: 10.1002/14651858.CD001841.pub2.
[4] Wiysonge CS, Bradley HA, Volmink J, Mayosi BM, Mbewu A, Opie LH. Бета-адреноблокатори при гіпертонії. Кокранівська база даних Syst Rev. 2012; 8: CD002003.
[6] Мозер М. П’ятдесят років терапії тіазидними діуретиками при гіпертонії. JAMA 2009; 169 (20): 1851-6.
Якість доказів: рівень 1
Ключові слова: гіпертонія - лікування [гіпертонія - медикаментозна терапія]
Які подальші спостереження після початку медикаментозного лікування ?
Він спрямований на те, щоб лікування (не фармакологічне та фармакологічне) ефективно сприяло зменшенню загального серцево-судинного ризику пацієнта [1, 2]
Жодне дослідження не перевіряло ефективність різних інтервалів для медичного спостереження за пацієнтом без гіпертонічної хвороби без симптомів. Тому в цій галузі існує лише професійна практика, яка має багато факторів, які можуть значно відрізнятися в залежності від регіону.
Найчастіше видається, що пацієнт з гіпертонічною хворобою бачить один раз на місяць або кожні два місяці залежно від початкового рівня АТ, поки не буде отримано два рази поспіль рівень АТ, що залишається предметом дискусій та суперечок, але перш за все для перевірки того, що різні фактори ризику серцево-судинної системи належним чином враховуються.
Більш короткі інтервали можуть бути розглянуті у пацієнтів із симптомами або при тяжкій гіпертонії, ураженні органів-мішеней або непереносимості наркотиків.
Після стабілізації отриманих рівнів АТ, за винятком інтеркурентної події, інтервали між консультаціями можуть бути подовжені (від 3 до 6 місяців або більше), особливо якщо пацієнт зрозумів - і здійснив - важливість самоконтролю артеріального тиску.
Калій у сироватці крові та швидкість клубочкової фільтрації слід вимірювати один-два рази на рік або більше, залежно від використовуваних препаратів та отриманих показників [3, 4].
[1] Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Burniere M, Coulfield MJ et al. Переоцінка європейських настанов щодо лікування гіпертонії: документ Європейського товариства з гіпертонії. J Гіпертенс. 2009; 27: 2121–58.
[2] Gueyffier F. Лікування артеріальної гіпертензії в загальній медицині. Ліки. 2006; 2: 118-22 та 163-8.
[3] Даскалопулу СС, Хан Н.А., Квін Р.Р., Рузічка М, Маккей Д.В., Хакам Д.Г. та ін. Рекомендації Канадська освітня програма з гіпертонії 2012 року щодо лікування гіпертонії: вимірювання артеріального тиску, діагностика, оцінка ризику та терапія. Can J Cardiol. 2012; 28: 270–87.
[4] Сьомий звіт Спільного національного комітету з питань профілактики, виявлення, оцінки та лікування високого кров'яного тиску (JNC 7).
Якість доказів: рівень 4
Ключові слова: Гіпертонія - моніторинг лікування наркотиками [гіпертонія - моніторинг наркотиків]
Коли говорити про резистентну гіпертонію?
За професійним консенсусом гіпертонія визначається як стійка, коли цільовий артеріальний тиск не досягнуто, незважаючи на лікування, що поєднує, крім гігієнічних дієтичних заходів, три препарати, включаючи діуретик у адекватній дозі [1].
Неефективність ліків - не єдина можлива причина. Слід шукати інші причини:
- Побічні ефекти деяких ліків (глюкокортикоїди, НПЗЗ та ін.)
- Надмірне вживання алкоголю або солі.
- Споживання наркотиків (кокаїн тощо)
- Апное сну.
- Часто звинувачують у поганому дотриманні.
Лише після оцінки та можливої корекції цих різних елементів можна розглянути вторинну гіпертензію.
Довідково: [1] Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G та ін. Цільова група з лікування артеріальної гіпертензії Європейського товариства гіпертонії (ESH) та Європейського кардіологічного товариства (ESC). 2007 Керівні принципи з лікування артеріальної гіпертензії. Eur Heart J. 2007; 28: 1462–1536 doi: 10.1093/eurheartj/ehm236.
Якість доказів: рівень 4.
Ключові слова: Гіпертонія - ефективність [гіпертонія - ефективність]
Гіпертонія та діабет 2 типу (T2DM).
Чи виправдовує артеріальна гіпертензія у пацієнта з діабетом 2 типу більш інтенсивне лікування ?
У цих пацієнтів інтенсивне лікування артеріальної гіпертензії пов'язане з незначним зниженням ризику інсульту, але не ризику розвитку ішемічної хвороби серця або смерті [1].
Більшість досліджень свідчать, що від 35 до 75% серцево-судинного ризику у хворих на СД2 може бути віднесено до гіпертонії [1]. Лікування артеріальної гіпертензії у цих пацієнтів покращує серцево-судинний ризик, але систолічний артеріальний тиск (SBP) та діастолічний артеріальний тиск (DBP), пороги, з яких слід враховувати специфічне антигіпертензивне лікування та досягнення цільових значень, залишаються сумнівними. .
Незважаючи на те, що всі рекомендації рекомендують протягом 15 років цільові значення АТ ≤ 130/80 мм рт.ст. у хворих на цукровий діабет 2 типу [2], нещодавнє дослідження ACCORD [3] робить цю рекомендацію недійсною: з 4734 учасників мета PAS спрямована на особливо нижчі рівень артеріального тиску у хворих на цукровий діабет 2 типу може бути небезпечним ?
Навіть при цукровому діабеті 2 типу не існує вагомих наукових доказів, що підтверджують цільовий рівень артеріального тиску нижче стандартного рівня. Посилення лікування, ймовірно, може поставити цих пацієнтів під загрозу.
У канадському метааналізі рандомізованих досліджень [1] посилення лікування не змінило смертності від усіх причин та макросудинних ускладнень (серцево-судинна смертність, інфаркт міокарда, інсульт, застійна серцева недостатність), а також мікроскладнень. Судинних (ретинопатія, нефропатія, нейропатія). Серйозні побічні ефекти, що вимагають госпіталізації, загрожують життю або призводять до стійкої втрати працездатності, були значно більшими у групі «інтенсивне лікування» ≤ 130/80 мм рт.ст., ніж у групі «стандартне лікування» ≤ 140-160/85-100 мм рт.ст. (3,3% проти 1,7%; p Бібліомед