Хвороба Аддісона - Первинна недостатність надниркових залоз

Надниркові залози є двома органами, що секретують гормони, розташованими у верхньому полюсі нирок. Вони огорнуті власною жировою капсулою та нирковою фасцією. Гістологічно та функціонально наднирники поділяються на коркову та медулярну зони.

аддісона

Кортова зона (периферійний) в свою чергу поділяється на:

  • секреторна клубочкова частина мінералокортикоїд (найважливіший - альдостерон), які втручаються в гідроелектролітичний баланс організму (баланс натрій/калій/водень);
  • секреторна скупчена частина глюкокортикоїди (найважливішим є кортизол), що бере участь у: проміжному обміні речовин (вуглеводний, ліпідний та білковий), регуляції артеріального тиску та контролі секреції інсуліну;
  • секреторна сітчаста частина статеві гормони (андрогени та естрогени), з помірно низьким впливом на статеві функції.


Гормони кори синтезуються і секретуються в результаті дії кортикотропіну гіпофіза (АКТГ).

В медулярна область (центральний) синтезується під безпосереднім контролем симпатичної нервової системи, адреналін (адреналін) і норадреналін (норадреналін), відповідальний за підтримку життєво важливих функцій. [1]

Прогресивне зниження активності кори надниркових залоз призводить до недостатності надниркових залоз. У літературі відзначають три типи надниркової недостатності: первинну, вторинну та третинну.

Хвороба Аддісона або первинна недостатність надниркових залоз можна визначити за:

  • аутоімунна реакція організму на ферменти, що беруть участь у синтезі гормонів в корі (більшість випадків)
  • туберкульоз
  • інші інфекційні захворювання
  • ракові захворювання
  • кровотеча
  • інфаркт надниркових залоз
  • наркотики.

Коли надниркова недостатність виникає раптово, ми можемо говорити про це Хвороба Аддісона гострої фази (криза кори надниркових залоз), але якщо вона розвивається з часом, то її підозрюють хронічна хвороба Аддісона. [2]

В вторинна надниркова недостатність погана функція гіпофіза бере участь, і до третинної недостатності відповідає гіпоталамус. [3]

Епідеміологія

Хвороба Аддісона або первинна недостатність надниркових залоз це ендокринологічне захворювання, поширеність якого досить низька. У США повідомляється про 1 випадок на 100 000 випадків, у Великобританії - 39 випадків на 1 мільйон населення, у Данії - 60 випадків на 1 мільйон населення, а в Норвегії - 140 випадків на 1 мільйон людей. Ідіопатична аутоімунна хвороба Аддісона здається, рівень захворюваності у жінок та дітей частіше, а середній вік пацієнтів, які звертаються до лікаря з приводу характерних симптомів, становить від 39 до 50 років. Найчастіше це пов’язано з іншими аутоімунними розладами. [3], [4]

Симптоми хвороби Аддісона

Оскільки хвороба Аддісона може вражати всі відділи кори надниркових залоз, наслідки дефіцитної активності гормонів будуть представлені різноманітною симптоматичною картиною.

Гіпосекреція мінералокортикоїдів визначить:

  • гіпонатріємія (низький рівень натрію)
  • гіперкаліємія (підвищений вміст калію в плазмі)
  • тяга до солі (через низький вміст натрію)
  • запаморочення, постуральна гіпотензія (особливо ортостатична)
  • біль у животі, нудота, блювота

Дефіцит глюкокортикоїдів веде до:

  • втома, брак енергії
  • схуднення, анорексія
  • міалгія, біль у суглобах
  • анемія, лімфоцитоз (збільшення кількості лімфоцитів), еозинофілія (збільшення кількості еозинофілів)
  • лихоманка
  • незначне підвищення тиреотропіну гіпофіза (ТТГ)
  • гіпоглікемія
  • постуральна гіпотонія
  • гіпонатріємія

Недостатня продукція статевих гормонів це проявляється через:

  • нестача енергії
  • втрата лібідо (особливо жінок)
  • випадіння пахвових і лобкових волосся

Клінічною ознакою хронічної первинної надниркової недостатності, пов'язаної з вищезазначеними симптомами, є гіперпігментація шкіра та слизові оболонки (особливо ділянки, що піддаються дії сонця або механічних навантажень) через гіперсекрецію АКТГ. Це може бути пов’язано з вітіліго (депігментація шкіри). [3], [5]

Про Хвороба Аддісона в гострій фазі (наднирковий криз), найважливішими симптомами є:

  • болі в животі
  • втома
  • запаморочення
  • гіпотонія
  • зневоднення
  • нудота
  • рясне потовиділення (рясне)
  • тахікардія (прискорення серцебиття)
  • тахіпное (прискорене дихання)
  • плутанина і кома [6]

етіологія

Ідіопатична аутоімунна недостатність надниркових залоз

Коли його вперше описав англійський лікар Томас Аддісон в 1855 році, хвороба, яка носить її назву, була пов'язана з туберкульозом і сприймалася як її ускладнення. У наш час, оскільки лікування туберкульозу виявляється ефективним, основною причиною первинної надниркової недостатності видається аутоімунна реакція організму що призводить до атрофії, фіброзу та лімфоцитарної інфільтрації кори надниркових залоз з потенційним ризиком нападу довгастого мозку надниркових залоз. У літературі називається така аномальна реакція організму: ідіопатична аутоімунна недостатність надниркових залоз.

Встановлено, що одним із ферментів, що беруть участь у синтезі кортизолу (21-гідроксилаза), є основний аутоантиген (речовина, проти якої діють клітини імунної системи), хоча дослідження не показали безпосередньої участі в руйнуванні тканин. Дуже ймовірно, що ідіопатична аутоімунна недостатність надниркових залоз є вродженою. [2], [3], [5]

Інші причини який породжує хворобу Аддісона

  • хронічні гранулематозні захворювання, такі як: туберкульоз (спричинений паличкою Коха), саркоїдоз (клітинні конгломерати, що беруть участь в імунній відповіді, зберігаються в органі), гістоплазмоз (спричинений мікроорганізмом Histoplasma capsulatum) тощо;
  • гематологічні новоутворення (лімфома Ходжкіна або неходжкінська лімфома, лейкемії);
  • метастази в наднирники;
  • інфільтративні метаболічні захворювання: амілоїдоз (зберігання нерозчинних білків у корі надниркових залоз), гемохроматоз (накопичення заліза в тканині);
  • СНІД (призводить до синдрому резистентності до глюкокортикоїдів);
  • зміни обміну жирних кислот з подальшим їх відкладенням у тканинах;
  • вроджена гіперплазія надниркових залоз (погана робота ферментів, що беруть участь у виробленні гормонів кори кори надниркових залоз);
  • ятрогенні причини (визначаються препаратами): інгібітори ферментів (кетоконазол, аміноглютетимід), інгібітори клітинної активності (мітотан, етомідат та ін.), виснаження (зниження секреції) АКТГ гіпофіза (метадон);
  • опромінення живота [2], [3]

Хвороба Аддісона в гострій фазі виникає в результаті:

  • метаболічний стрес (інфекції), хірургічний або психічний стрес (хронічний стрес);
  • двосторонній крововилив у наднирники, викликаний інфекціями стійкими до антибіотиків бактеріями (Neisseria meningitidis, Pseudomonas) або коагулопатіями;
  • двобічна емболія надниркових залоз (закупорка артерій: згустками крові, бульбашками газу, краплями жиру) або двосторонній тромбоз надниркових вен (закупорка вен тромбом)
  • двостороння абляція (видалення) надниркових залоз. [2], [5]

Патофізіологічний механізм

Складний гормональний шлях бере участь у синтезі гормонів в корі надниркових залоз. Поверхи цієї доріжки представлені: гіпоталамус, гіпофіз і нарешті кора надниркових залоз.

Загалом кажучи, у відповідь на стресові фактори (фізичний та емоційний стрес, лихоманка, гіпоглікемія, гіпотонія тощо) або залежно від циркадного ритму нейромедіатори мозку будуть діяти на гіпоталамус, який буде виробляти та виділяти кортикотропін-рилізинг гормон (CRH). Це стимулюватиме кортикотропіноутворюючі клітини в передній частині гіпофіза, і вони будуть синтезувати та секретувати адренокортикотропний гормон (кортикотропін або АКТГ) шляхом розщеплення поліпептиду проопіомеланокортину (POMC). Крім того, АКТГ призведе до активації клітин кори надниркових залоз для вироблення гормонів: глюкокортикоїди (Кортизол), секс (андрогени та естрогени) і, меншою мірою, для виробництва мінералокортикоїди (Альдостерон). [1], [5]

Контроль синтезу та вивільнення альдостерону здійснюється, швидше за все ренін-ангіотензин-альдостеронова система ніж гіпоталамо-гіпофізарно-надниркова вісь, представлена ​​вище. За допомогою цього контуру регулюється нирковий інфузійний тиск. Принцип роботи системи полягає в наступному: вивільнення клітин юкстагломерула в нирках ренін; ренін буде каталізувати перетворення ангіотензиногену в ангіотензин I, на рівні печінки; ангіотензин я перетворюсь ангіотензин II, під впливом ферменту перетворення, що виділяється особливо в легенях; ангіотенісна II призведе до утворення та секреції альдостерон, з судинозвужувальними ефектами. [1], [5]

Клітинний спосіб дії гормонів кори надниркових залоз здійснюється через специфічні ядерні рецептори. Рецептори - це білки, і підтримка цілісності їх структури є вирішальним для розпізнавання гормонів і, далі, для появи ефектів, характерних для їх дії.

Клітинні механізми синтезу гормонів надниркових залоз набагато складніші, включаючи цілий ферментативний ланцюг, і не з’ясовані до кінця. Але що слід пам’ятати, так це те, що їх формування є основою холестерин, і деякі ферменти можуть мати самоантигенний характер (21-гідроксилаза, 17-α-гідроксилаза).

Незалежно від рівня, на якому вони відбуваються, патологічні зміни спричинять дисфункцію ураженого органу. Оскільки гормональний контур взаємозалежний, дисбаланс матиме резонанс у всьому організмі, і лише клінічна оцінка (консультація пацієнта та лабораторні дослідження) зможе розрізнити різні типи недостатності надниркових залоз та патології, що імітують однакові симптоми.

Таким чином, первинна надниркова недостатність - це зниження рівня надниркової недостатності гормони, що синтезуються в корі залози; вторинний включає a Дефіцит АКТГ найчастіше через пухлини гіпофіза; третинна недостатність надниркових залоз включає a зниження рівня CRH. [5]

Хронічна первинна недостатність надниркових залоз знаходиться під впливом як незадовільного синтезу, так і секреції кортикальних гормонів надниркових залоз. Дослідження показують, що в цьому патологічному процесі беруть участь мутації генів, відповідальних за синтез гормонів або ферментів. Таким чином, організм вже не в змозі розпізнавати вироблені речовини, і на них спрацьовує імунна відповідь, що призводить до дезорганізації всього гормонального кола.

Глюкокортикоїди, зокрема кортизол, вони є індукторами процесу глюконеогенезу (утворення глюкози з відкладень білка або ліпідів), глікогенолізу (перетворення печінкового або м’язового глікогену в глюкозу), протеолізу та ліполізу. Він також втручається в протизапальні шляхи, в підтримку артеріального тиску, в психічні процеси (діє разом з адреналіном, створюючи спогади, пов’язані з короткочасними подіями; втручається в процеси розлуки між людьми; бере участь у процесах навчання та концентрації та при опосередкуванні психічного стресу) та пригнічує гіпоталамо-гіпофізарно-надниркову вісь, знижуючи рівень CRH та ACTH у крові. Максимальна секреція кортизолу досягається рано вранці, коливається вдень і досягає базального рівня вночі. [8] Недавні дослідження показали, що рівні можуть змінюватися залежно від розкладу кожної людини. Причини гіпосекреції: порушення проміжного обміну речовин, фізична слабкість, стійкість до інфекцій та низький стрес та підвищений рівень АКТГ з утворенням гіперпігментації шкіри. [5], [7]

Мінералокортикоїди, з яких найважливіший альдостерон, відповідають за реабсорбцію натрію та виведення калію та протонів (водню). Процеси відбуваються в основному в ниркових канальцях, але також беруть участь клітини шлунково-кишкового тракту, потових та слинних залоз. Гіпосекреція призведе до значних втрат натрію та води (вода виводить натрій через осмотичний градієнт), що спричинить зневоднення. Утримання калію та протонів призведе до гіпертонусу плазми (низьке співвідношення вода/іон), метаболічного ацидозу (через іони водню), низького об’єму кровообігу, гіпотонії та, нарешті, серцево-судинного колапсу. [7]

Статеві гормони що виробляються наднирковими залозами мають досить низький вплив на статевий розвиток, принаймні у чоловіків. Вони скоріше беруть участь у розвитку вторинних статевих характерів (розташування волосся на тілі, тембр голосу, гармонійний розвиток тіла). У жінок він є основним джерелом гормонів андрогенів, саме тому зниження рівня плазми призведе до зниження лібідо, втоми та підвищеного ризику остеопорозу. [7], [9]

Гостра первинна недостатність надниркових залоз найчастіше виникає внаслідок а надниркові крововиливи спричинені тромбозом або спазмом надниркових вен або гіперсекрецією АКТГ або катехоламінів, характерних для стресових ситуацій. Через дуже добре представлену артеріальну циркуляцію зрошення надниркових залоз артеріальною кров’ю значно посилюється порівняно з венозним дренажем. Таким чином, їх надмірна стимуляція призводить до надмірного навантаження на надниркову вену, що з часом може спричинити кровотечу. [3], [7]

Діагностичний

Хронічна первинна недостатність надниркових залоз (хронічна хвороба Аддісона)

Гіперпігментація шкіри, втома та фізична слабкість є клінічними ознаками, які змушують лікаря підозрювати хронічну хворобу Аддісона та проводити специфічні тести для її виявлення. Тести націлені на рівень гормонів кори кори надниркових залоз та аутоантитіл та зміни кількості іонів або клітин крові.

Біохімічні тести виявить: гіпонатріємія (5mEq/л), гіпоглікемія (50 пг/мл), корельована з низькою кількістю кортизолу (

I. Загальні аспекти та визначення
[1] Леслі П. Гартнер, Джеймс Л. Хайатт - кольоровий підручник з гістології, 3-е видання, Сондерс Ельзев'є, 2006, ISBN-13: 978-0-8089-2356-5
[2] http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000378.htm
[3] http://emedicine.medscape.com/article/116467-overview

III. симптоми
[5] Ден Лонго, Ентоні Фауці, Денніс Каспер, Стівен Хаузер, Дж. Джеймсон, Джозеф Лоскальцо - Принципи внутрішньої медицини Гаррісона, 18-е видання, Th mCGraw-Hill Companies, Inc., 2012, ISBN 978-0-07174889-6
[6] http://www.merckmanuals.com/professional/endocrine_and_metabolic_disorders/adrenal_disorders/addison_disease.html