Хвороба Бехтерева - біологія

біологія

Хвороба Марі-Штрюмпеля (з давньогрецької ἄγκυλος - вигнутий, зігнутий; σπóνδυλος - хребет; латинізовано на: Хвороба Марі-Штрюмпеля - "Згинання/посилення запалення хребців") або хвороба Марі-Штрюмпеля є хронічним запальним ревматичним захворюванням з болем і скутістю суглобів. Є синонімами Хвороба Бехтерева (за Володимиром Михайловичем Бехтеревом) або Хвороба Бехтерева-Струмпелла-Марі, хвороба Бехтерева, ревматоїдний спондиліт і Анкілопоетичний спондилартрит; Морбус - це латинська (медична) назва хвороби. Хвороба Бехтерева відноситься до групи захворювань суглобів хребта (Спондилоартропатії) і переважно вражає поперековий та грудний відділи хребта та крижово-клубові суглоби. Крім того, може також виникати запалення райдужної оболонки ока і, рідко, інших органів.

Епідеміологія

За даними дослідження про донорів крові в Берліні (поширеність у Німеччині) спондилоартропатії, серед яких найпоширенішим представником є ​​анкілозуючий спондиліт, страждають близько 1,9% населення Німеччини. [1] Багато захворювань, пов’язаних із досить легкими симптомами, ніколи не діагностуються, тому лише меншість із 1,6 мільйона людей із спондилоартропатіями в Німеччині повинні знати про них. Німецька асоціація хвороби Бехтерева e. В. [2] говорить про 100 000–150 000 діагностованих випадків у Німеччині. Раніше вважали, що чоловіки страждають втричі частіше, ніж жінки. Сьогодні ми знаємо, що обидві статі страждають однаково. В результаті зазвичай набагато м’якшого перебігу у жінок - принаймні з приводу окостеніння хребта - хвороба Бехтерева діагностується рідше у жінок. У західних індустріальних країнах перші симптоми зазвичай проявляються в молодому віці (20-25 років), у 5% випадків початок захворювання настає після 40 років.

причини

Хоча причини Хвороба Марі-Штрюмпеля до кінця не відомі, здається, вони пов’язані з розладом імунної системи. Оскільки симптоми полегшуються після терапевтичного гальмування фактора некрозу пухлини-α (TNF-α) [3], є розумним припустити, що це відіграє центральну роль у розвитку захворювання. У запаленому крижово-клубовому суглобі виникають Т-допоміжні клітини (CD4 + Т-лімфоцити), цитотоксичні Т-клітини (CD8 + Т-лімфоцити) та фагоцити, а також підвищена концентрація TNF-α, хоча жодного пускового механізму виявити не вдається. Однак однією з причин можуть бути аутоімунні явища проти протеогліканового агрегану, який присутній у хрящі та частково відповідає за його еластичність. [4] Подібність антигенів протеогліканів може пояснити розподіл уражених ділянок в організмі. У багатьох пацієнтів також підвищений титр антитіл проти ентеробактерій у крові, проте до цих пір немає жодних доказів того, що вони відіграють певну роль у перебігу захворювання. [5]

Особливістю є тісний зв’язок захворювання з наявністю HLA-B27, антитипу гістосумісності підтипу мембранно зв’язаного білка HLA-B (антиген лейкоцитів людини), присутнього майже у всіх клітинах організму. Як і інші гени MHC, ген HLA-B27 розташований на короткому плечі 6-ї хромосоми. Продукт гена HLA-B27 належить до класу білків класу MHC класу I, які зв'язують фрагменти внутрішньоклітинних патогенів (так звані антигени) і представляють їх на клітинній поверхні. Його поява, яка варіюється залежно від етнічної групи, пов’язана з частотою захворювання. Сьогодні передбачається, що Хвороба Марі-Штрюмпеля є в основному генетичним, з геном HLA-B27 на сьогоднішній день найвідомішим маркером, але не єдиною генетичною причиною. [6] Ризик розвитку анкілозуючого спондиліту в дев'яносто разів вищий у носіїв HLA-B27, ніж у загальної популяції. [7]

Існують дослідження [8] [9], які припускають, що антитіла IgA активні щодо бактерії Klebsiella pneumoniae спрямовані на перехресну реакцію з компонентами молекули HLA-B27 (якщо бути точнішим: B * 27-05, а також з отриманими з них підтипами), тобто антитілами, які в реакції захисту проти Klebsiella pneumonanie спрямовані не тільки проти цієї бактерії, а й проти власних структур організму завдяки молекулярній імітації і, таким чином, можуть викликати аутоімунну реакцію, що також відбувається при анкілозуючому спондиліті. [10]

патології

Основним процесом при анкілозуючому спондиліті є запалення сухожиль, особливо в малому тазу та хребті. Це супроводжується набряком і пошкодженням кісткового мозку, який потім окостеніє. Запалення крижово-клубового суглоба (сакроілеїт) - один із перших симптомів. Уражаються як введення сухожилля, так і суглобова капсула. Грануляційна тканина утворюється нижче суглобового хряща з інфільтрацією лімфоцитами та макрофагами. Пошкоджені краї суглобів спочатку замінюються фіброзним хрящем, але потім окостеніють, що жорсткість суглоба. Цей процес призводить до утворення в хребті кісткових брекет-систем (синдесмофітів), які мостують сусідні хребці. Це призводить до утворення т. Зв Бамбуковий хребет. Іншими пошкодженнями хребта є остеопороз, знос тіл хребців по краях та запалення з подальшим руйнуванням місць з'єднання міжхребцевого диска та кістки.

Клінічна картина

Перші симптоми зазвичай з’являються в пізньому підлітковому або ранньому зрілому віці. Спочатку вони виражаються тупим болем у поперековій та сідничній областях. Крім того, часто буває ранкова скутість, яка полегшується при фізичному навантаженні або повертається після періодів відпочинку. Протягом кількох місяців біль постійний і переважно двосторонній.

Приблизно від 25 до 35% пацієнтів скаржаться на артрит у плечових, кульшових та крижово-клубових суглобах (сакроілеїт). Зазвичай це відбувається при обмеженні рухливості та болю. Артрит в інших суглобах зустрічається у 30% пацієнтів, часто асиметрично. Це призводить до хворобливого запалення сухожиль (ентезопатія). Особливо страждають ахіллове сухожилля, підошовна фасція на підошві стопи і кріплення сухожиль на стегнах і тазу (трохантери, ішіум, гребінь клубової кістки). Крім того, хребет втрачає рухливість внаслідок кісткового надбудови міжхребцевих зон синдесмофітами.

Перебіг захворювання дуже мінливий: від незначної скутості до повного зрощення хребців з пов'язаним обмеженням руху верхньої частини тіла, двостороннього артриту кульшового суглоба, артриту суглобів в кінцівках та проявів поза суглобами. У типово не лікуваних випадках відбуваються характерні зміни в позі пацієнта. Поперековий лордоз (викривлення вперед) хребта зникає, сідничні м’язи атрофуються (атрофія), а кіфоз (викривлення назад) грудного відділу хребта стає більш вираженим.

Найважчим ускладненням захворювання є зламана кістка хребта. Пористі кістки можуть зламатися навіть при незначній травмі, ризикуючи травмувати спинний мозок.

Найпоширеніший випадок хвороби Бехтерева поза суглобами - один гострий передній увеїт (Запалення середньої шкіри ока). Зазвичай це відбувається лише з одного боку і супроводжується світлобоязню та посиленою продукцією сліз. Супутніми симптомами є катаракта та глаукома. Більшість пацієнтів також відчувають запалення товстої кишки та клубової кишки. Зазвичай вони протікають безсимптомно. Однак у п’яти-десяти відсотках випадків вони переростають у запальні захворювання кишечника. Рідше побічні ефекти - це пошкодження легенів, регургітація аорти та інші функціональні розлади в серці.

Діагностика

Згідно з інформацією Німецької асоціації хвороби Бехтерева (DVMB), час діагностики становить у середньому від п’яти до семи років, але в деяких випадках до 15 років. Рання діагностика важлива для того, щоб уникнути постійної деформації опорно-рухового апарату.

Діагноз ставиться на підставі анамнезу та виконання діагностичних критеріїв ESSG (Європейської дослідницької групи спондилартропатії) від 1991 р. [11] [12] Це або хребетний біль запального типу, або артрит/синовіт (запалення суглобової капсули), або асиметричний або на нижніх кінцівках, а також один із таких критеріїв:

  • Виникнення хвороби Бехтерева в сім’ї
  • Виявлення або історія захворювання на псоріаз
  • Хронічні запальні захворювання кишечника; Хвороба Крона або виразковий коліт
  • Біль у сідницях чергується з обох сторін
  • Біль у п’яті
  • Сакроілеїт
  • Уретрит або цервіцит або гостра діарея протягом місяця до артриту
  • Ентезопатія

Модифіковані нью-йоркські критерії 1984 року щодо хвороби Бехтерева все ще найпоширеніші:

  • Глибокі болі в спині і ригідність> 3 місяці покращуються за допомогою фізичних вправ
  • Обмежена рухливість поперекового відділу хребта в сагітальній та фронтальній площинах
  • Обмежена екскурсія по грудній клітці
  • Двосторонній сакроілеїт 2-4 ступеня
  • Односторонній сакроілеїт 3–4 ступеня

Крижово-клубовий суглоб є "ключовим суглобом" Хвороба Марі-Штрюмпеля. Приблизно у 99 відсотків пацієнтів хвороба вперше виявляється рентгенологічно в крижах та клубових суглобах. Характерним є двосторонній артрит крижово-клубового суглоба із співіснуванням резорбції та збільшення кісток, субхондральним склерозом та початковим анкілозом (рідна випускна рентгенологія 1–4). Підтверджена АС існує, якщо існує односторонній сакроілеїт 3-4 ступеня або двобічний сакроілеїт 2-4 ступеня та клінічний критерій. Лабораторні тести менш корисні при АС. Підвищення рівня реакцій осідання крові або С-реактивного білка виявляється лише приблизно в 30–40 відсотках випадків.

Обмеження рухів, пов’язані із захворюванням, можна визначити більш точно за допомогою певних простих обстежень (міра Шобера, міра Отта, знак Менелла, відстань підборіддя до грудини, відстань від задньої частини голови до стінки, залежність від дихання зміни окружності грудної клітки).

Що стосується диференціальної діагностики, хворобу Бехтерева слід диференціювати від інших захворювань опорно-рухового апарату, таких як остеопороз, грижі міжхребцевих дисків та бактеріальне запалення та пухлинні захворювання тіл хребців.

Лабораторні висновки

Не існує остаточного лабораторного дослідження для одного Хвороба Марі-Штрюмпеля. 90% постраждалих мають ген HLA-B27, але цей ген зустрічається приблизно у 9% населення Німеччини. Наявність цього гена є лише фактором ризику, який збільшує ймовірність захворіти, але переважна більшість носіїв генів залишаються здоровими. Лабораторні дослідження показують ознаки запалення, тобто швидкість осідання еритроцитів (швидкість осідання крові), концентрація С-реактивного білка та імуноглобуліну А підвищені, а у важких випадках іноді також активність лужної фосфатази. Ревматоїдний фактор негативний. Може бути присутнім слабка анемія.

Процедури візуалізації

Багато змін в опорно-руховому апараті видно на рентгенівських променях: сакроілеїт, кісткові брекети між сусідніми хребцями, спондилартрит, ентезопатії (п’яткова шпора) та окостеніння зв’язочного апарату хребця, що в кінцевому підсумку призводить до утворення т.зв. Бамбукова форма трубки хребет веде. Сакроілеїт впізнається на МРТ роками.

терапія

Фізичні вправи та фізіотерапія

У випадку анкілозуючого спондиліту дуже важливо регулярно займатися фізичними вправами та систематично виконувати вправи для фізіотерапії та розтяжки, такі як йога та пілатес, як продовження хвороби Бехтерева, щоб зберегти суглоби гнучкими та уникнути гіперкіфозу. Однак це часто може бути дуже болючим для постраждалих. Таким чином часто можна достатньо підтримувати рухливість тіла.

Ліки

Як стандарт, нестероїдні протизапальні препарати, такі як протизапальні препарати, використовуються як причинно-наслідкова протизапальна терапія. B. Індометацин або диклофенак застосовують, крім того, сульфасалазин у певних формах. Крім того, згідно з дослідженнями, памідронат, бісфосфонат, талідомід (діюча речовина препарату Контерган, ймовірно, також діє за рахунок інгібування TNF-α) та радіоактивний ізотоп радій 224 ефективні як інфузія. [13]

Перший і єдиний злитий білок рецепторів етанерцепт, який працює відповідно до власного активного принципу організму, був затверджений з 2003 року. Перше повністю людське моноклональне антитіло, адалімумаб, було затверджено з 2006 року. Обидва вони є так званими блокаторами TNF-α, які інгібують запальні процеси, опосередковані TNF-α. За допомогою цих дорогих препаратів у багатьох випадках досягаються хороші результати, і поки неможливо передбачити, як зміниться прогноз для постраждалих пацієнтів внаслідок терапії анти-TNF-α, оскільки за останні 6 років відсутні дані. Недоліками є високі щорічні витрати на терапію (понад 20 000 євро на лікування етанерцептом та адалімумабом) та побічні ефекти, що виникають внаслідок агресивного пригнічення імунної системи. Сюди входить ризик (повторної) активації прихованих інфекцій, наприклад B. туберкульоз, демієлінізуючі захворювання, порушення кровотворення та підвищений ризик утворення лімфоми. [14]

хірургія

На дуже запущених стадіях захворювання існують також варіанти хірургічного лікування, наприклад, «розбиття» вже застиглого хребта при складній і складній операції в декількох місцях та фіксація його у вертикальному положенні за допомогою металевих пластин (спондилодез) або клинова остеотомія [15]. Хоча це не покращує рухливість хребта, результатом може бути значне підвищення якості життя, оскільки, крім іншого, поле зору пацієнта значно більше. Якщо зачеплені кульшові суглоби, хірургічне втручання із введенням протезу кульшового суглоба також може бути корисним.

Додаткові заходи

Альтернативна терапія - це дієта без крохмалю для «виснаження» бактерії Klebsiella pneumoniae у товстому кишечнику з метою поступового зменшення підвищеного рівня антитіл проти клебсієли, що утворюються імунною системою. [16] Радон також використовується для терапії в різних здравницях (наприклад, Бад-Кройцнах, Бад-Гаштайн, Бад-Шлема). Кажуть, що радонові ванни мають знеболюючу та протизапальну дію та в цілому покращують якість життя. [17] [18]

Нова ідея

Новим підходом було б вимкнення імунологічної пам'яті кісткового мозку. Якщо еозинофіли вилучаються з ніші виживання клітин пам'яті в кістковому мозку, клітини пам'яті доводяться до самогубства. При аутоімунних захворюваннях причиною є плазматичні клітини, які утворюють антитіла, спрямовані проти власних структур організму. Вимкнення шляхом навмисного видалення еозинофілів буде новим терапевтичним варіантом [19] .

прогноз

Перебіг захворювання часто переривчастий і різний у різних пацієнтів. Інвалідацію можна запобігти гімнастикою Бехтерева. Біжить у жінок Хвороба Марі-Штрюмпеля часто м’якше, скутість хребта виникає рідше.

Вплив Хвороба Марі-Штрюмпеля щодо тривалості життя суперечливий. Деякі, але не всі дослідження показують, що тривалість життя зменшується. Смерть, пов’язана з Хвороба Марі-Штрюмпеля в основному спричинені травмами спинного мозку, дихальною недостатністю, аортальною недостатністю або побічними ефектами лікування, такими як кровотеча у верхніх відділах травного тракту.

Історичні аспекти

Закостеніння суглобів і прикріплень сухожиль, особливо в осьовому скелеті, як ознака захворювання Хвороба Марі-Штрюмпеля, були виявлені на 5000-річній єгипетській мумії. [20]

Анатом і хірург Реалдо Коломбо описав хворобу в 1559 році, симптоми якої також були Хвороба Марі-Штрюмпеля застосовують [21], патологічні зміни хребта вперше описані в 1691 р. Бернардом Коннором [22]. У 1818 р. Бенджамін Броді задокументував запалення райдужки у подібного пацієнта. [22]

У 1858 році Девід Такер опублікував брошуру, в якій назвав справу пацієнта Леонард Траск описує, хто страждає важкою деформацією хребта в результаті Хвороба Марі-Штрюмпеля страждав. [23] Це був перший задокументований випадок Хвороба Марі-Штрюмпеля в США.

Лише наприкінці XIX століття (1893–1898) перший повний опис хвороби був здійснений Володимиром Бехтеревом у Росії в 1893 р. [24], Адольфом фон Струмпеллом у Німеччині в 1897 р. [25] та П’єром Марі у Франції у 1898 р. [26] З ця причина буде Хвороба Марі-Штрюмпеля також як хвороба Марі-Штрюмпеля або Хвороба Бехтерева-Струмпелла-Марі призначений.

Порівняльне дослідження показує високу кореляцію між Хвороба Марі-Штрюмпеля з хронічним еризипелоїдом (червоний біг) у свиней. Цю хворобу викликає Erysipelothrix rusiopathiae і, якщо вона хронічна, призводить до майже ідентичної картини. У ветеринарній медицині це відоме як короп або “риб’ячий хребет”. Відповідні дослідження на людях ще очікують. Дослідження на HLA-B27 позитивних, трансгенних випробуваних тварин змогли показати, що ці переважно гнотобіотичні тварини хворіють лише при контакті з всюдисущою мікрофлорою і що повна картина М. Бехтерев розвинена.