Хвороба Кушинга

Хвороба Кушинга - це стан, що характеризується a надлишок гормону АКТГ. Він виділяється у великій кількості з рівня гіпофіз, залоза, яка належить до ендокринної системи і діє на наднирники, також залози внутрішньої секреції, але розташована безпосередньо над нирками. Основним його ефектом на цьому рівні є стимулювання виробництва та вивільнення кортизол і, отже, піддавання організму високого рівня цього гормону.

Тому слід розуміти, що хвороба Кушинга це не те саме, що синдром Кушинга, але це являє собою окремий випадок, коли надлишок кортизолу має ендогенне походження шляхом гіперстимуляції надниркових залоз надлишком АКТГ з гіпофіза. Цей стан є найпоширенішою причиною ендогенного синдрому Кушинга.

Хвороба Кушинга є рідкісна патологія, що вражає від 10 до 15 людей на мільйон щороку, найчастіше у віці від 20 до 50 років і за жіноча стать. (1, 2)

Причини та фактори ризику

Хвороба Кушинга спричинена наявністю пухлини або a гіперплазія розвинувся в гіпофізі. Найчастіше аденома гіпофіза, доброякісна пухлина, вперше описана нейрохірургом Герві Кушингом в 1912 році. У більшості пацієнтів є мікроаденома, виявлена випадково під час візуалізації. Набагато рідше трапляються випадки макроаденоми, які можуть мати масовий ефект, коли вони перевищують 15 мм.

Нижче відомі фактори ризику розвитку аденоми гіпофіза:

гереоколатеральний анамнез аденоми гіпофіза;
такі генетичні синдроми, як: синдром MEN1, MEN4, синдром Мак-Кейна Олбрайта, комплекс Карні;
ізольована сімейна акромегалія. (2, 3, 4, 5, 6)

Ознаки та симптоми

Прояви хвороби Кушинга можна розділити на дві великі категорії: ті, що спричинені впливом на організм високого рівня кортизолу, та ті, що викликані місцевими наслідками пухлини розміром більше 15 мм, яка почала впливати на навколишні тканини компресією.

Ознаки та симптоми позаду підвищений рівень кортизолу є:

збільшення ваги за короткий проміжок часу, без очевидної причини; є найпоширенішою ознакою, досить характерною, оскільки ожиріння має особливий вигляд із відкладенням жирової тканини в тулубі, тоді як кінцівки залишаються відносно тонкими; це також може статися повний місяць обличчя і відкладення жирової тканини в нижній частині шийки матки з початком "Голова зубра";
синці шкіри навіть при незначних травмах;
пігментовані черевні стрії;
лицеве повнокров’я;
гірсутизм;
вугрі;
астенія та втома, виражені особливо в проксимальних м’язах;
гіпертонія;
непереносимість глюкози або діабет;
гіперліпідемія;
зниження статевого апетиту;
імпотенція;
зміни менструального циклу;
депресія або психоз;
остеопенія або остеопороз;
впливає на імунну систему при появі інфекцій умовно-патогенними мікроорганізмами (Cryptococcus neoformans, Candida spp., Nocardia spp. s.a.).

Прояви, визначені масове явище вони рідкісні:

Діагностичний

Після анамнез і клінічне обстеження підозра на підвищений рівень кортизолу буде підвищена. Наступним етапом діагностики є підтвердження гіперкортизолемії шляхом лабораторних досліджень. Через фізіологічні коливання секреції кортизолу протягом дня, необхідно оцінити загальну кількість гормону, що виділяється за добу, яку можна отримати, визначивши вільного кортизолу в сечі протягом 24 годин. Цей метод є золотим стандартом у діагностиці синдрому Кушинга, але через труднощі, що виникають при зборі сечі протягом 24 годин, деякі клініцисти вибирають тест на придушення дексаметазону. Аналіз полягає у введенні пацієнтові напередодні врожаю дози 1 мг перорального дексаметазону. Дослідження має чутливість 98% та специфічність 80%. Іншим тестом, що використовується для підтвердження підозри на гіперкортизолемію, є дозування кортизолу в слині.

Після підтвердження підвищеного рівня кортизолу в крові наступним етапом діагностики є визначення ролі АКТГ У цій модифікації, тобто чи патологічний стан залежить від АКТГ чи незалежний. Цього можна досягти шляхом дозування АКТГ у сироватці крові (після 16.00); час дозування дуже важливий, оскільки фізіологічно в цей період гормон має низькі значення. Якщо після тесту АКТГ підвищується, стан залежить від АКТГ; якщо рівень АКТГ є середнім, необхідно провести додатковий тест - Тест на стимуляцію ХРН. Збільшення кортизолу більш ніж на 20% від норми або АКТГ більш ніж на 50% від вихідного рівня підтверджує залежність АКТГ від гіперкортизолемії.

Як тільки буде встановлено наявність залежного від АКТГ стану, воно почнеться дослідження зображень пацієнта, на вибір через МРТ головного мозку, з метою точного визначення місця ураження, відповідального за гіперсекрецію АКТГ. Для підвищення ефективності цих досліджень одночасно проводять тест на придушення дексаметазону у високих дозах та стимулюючий CRH тест; таким чином отримують 100% специфічність для хвороби Кушинга. Важливо зазначити, що МРТ виявляє 70% аденоми гіпофіза, з дуже невеликими ураженнями, які можуть залишитися непоміченими.

Якщо МРТ не виявляє патологічних утворень, але підозра на хворобу Кушинга продовжує зберігатися, її можна виконати. катетеризація нижніх кам’янистих пазух. Це дві вени, розташовані по обидва боки гіпофіза, кров на його рівні відводиться у цю венозну систему. Якщо рівень АКТГ, виміряний із нижньої кам’янистої пазухи, такий самий, як і рівень дозування периферичної крові, результат тесту свідчить про наявність тканини, що секретує АКТГ, десь в організмі, поза гіпофізом. У разі хвороби Кушинга буде виявлено більш високе значення АКТГ на рівні кам’янистої пазухи, нижчому ніж периферійне значення. (1, 3)

Лікування

Вибір методу лікування хвороби Кушинга хірургічний, представлена резекцією пухлини транскраніальним або трансфеноїдним підходом. У разі втручання через трансфеноїдальний підхід хірург проникатиме на рівні ніздрі або підгубної ділянки в клиноподібну пазуху, а звідси - на рівень гіпофіза. Після резекції пухлини пацієнта слідкуватимуть протягом 6-12 місяців.

Можливі ускладнення операції включають:

неповна резекція пухлинної тканини;
гіпопітуїтаризм через великі пошкодження гіпофіза;
пошкодження гіпоталамуса;
пошкодження зорових нервів;
пошкодження оптичного хіазму;
пошкодження сонних артерій;
внутрішньочерепні крововиливи;
гідроцефалія та кома;
інфекції головного мозку (абсцес гіпофіза, менінгіт);
носові ускладнення (аносмія, синусит та ін.);
утворення свища ліквору (ліквору); є найпоширенішим ускладненням і виникає через пошкодження діафрагми сідла; можна уникнути, "наповнивши" жиром, отриманим з черевної порожнини, внутрішньопосередньої порожнини та клиноподібної пазухи.

Іншим видом лікування є променева терапія; рекомендується у разі рецидиву пухлини у пацієнтів з протипоказанням до операції або у випадку хірургічно недоступних пухлин.

Пацієнтам, у яких перелічені методи були неефективними, це буде рекомендовано медикаментозне лікування; також іноді рекомендується передопераційно для поліпшення стану пацієнта. Використовується:

Кетоконазол - перший намір; пригнічує синтез стероїдних гормонів;
Аміноглутетимід - зменшує синтез стероїдних гормонів;
Метирапон - пригнічує синтез кортизолу;
Мітотан - цитотоксичний в корі надниркових залоз;
Ципрогептадин - антагоніст серотонінергічних рецепторів.

Якщо гіперкортизолемія зберігається після всіх цих методів лікування, це рекомендується двостороння адреналектомія. У цьому випадку пацієнт буде отримувати замісну гормональну терапію до кінця свого життя.

Якщо стан лікується, прогноз це дуже добре; Однак за відсутності лікування синдром Кушинга може загрожувати життю. (1, 2, 3, 7, 8)

ускладнення

переломи;
Діабет;
гіпертонія;
інфекції;
камені в нирках;
психічні розлади. (2)

Пам'ятати

Хвороба Кушинга і Синдром Кушинга не однакові, хвороба Кушинга - це особливий тип синдрому Кушинга, при якому гіперкотізолемія спричинена гіперсекреторною пухлиною АКТГ в гіпофізі.

Хвороба Кушинга найчастіше зустрічається в Росії жінки дітородного віку.
Основними проявами є надлишок кортизолу; місцеві прояви, спричинені великою пухлиною, з’являються пізно.
Серед найпоширеніших симптомів є швидкий набір ваги без видимих причин.
В діагностична виконуються етапи: підтвердження клінічної підозри на гіперкортизолемію, визначення значень АКТГ, візуалізація гіпофіза.
Якщо за відсутності пухлинних утворень при візуалізаційних дослідженнях (МРТ головного мозку) підозра лікаря зберігається, катетеризація нижньої кам’янистої пазухи і порівняльне дозування АКТГ на цьому рівні порівняно з дозуванням на периферичному рівні.
Вибір лікування є хірургічним - резекція пухлини, трансфеноїдально.
Іншими методами лікування є: променева терапія, медикаментозне лікування та двостороння адреналектомія.
При лікуванні хвороба Кушинга має дуже хороший прогноз.