Хвороба Легг-Кальве-Пертеса; Журнал «Гален»

Дитячий лікар-ортопед-резидент

Клінічна лікарня швидкої допомоги для дітей "Григоре Александреску", Бухарест

Хвороба Легг-Кальве-Пертеса або остеохондрит головки стегна входить до групи патологій, відомих фахівцям як остеохондроз. Патологія описує та вивчає порушення функції стегна, вторинне внаслідок погіршення анатомічної будови його суглоба в результаті травм, запалень, судинних захворювань тощо. До цього часу фахівці не змогли визначити ефективне медикаментозне лікування для зупинки еволюції цієї патології, на сьогодні єдиними терапевтичними варіантами є ортопедичне лікування або хірургічне лікування ускладнень, які можуть призвести до еволюційних стадій захворювання.

Ключові слова: остеохондрит головки стегнової кістки, хвороба Легг-Кальве-Пертеса, остеохондроз

Хвороба Легг-Кальве-Пертеса або остеохондрит головки стегна входить до групи патологій, відомих фахівцям як остеохондроз. Ця патологія описує та вивчає порушення функції вторинного стегна шляхом пошкодження анатомічної структури кульшового суглоба в результаті травм, запалень, судинних захворювань тощо. До цього часу фахівці не змогли визначити ефективне медикаментозне лікування для зупинки цієї патології, єдиними терапевтичними варіантами в даний час є ортопедичне лікування або хірургічне лікування ускладнень, які можуть з’явитися в процесі розвитку захворювання.

Ключові слова: остеохондрит головки стегнової кістки, хвороба Легг-Кальве-Пертеса, остеохондроз

Зміст статті

Вступ

У 1910 р. Німецький хірург Георг Клеменс Пертес вперше в історії медицини описав у статті, опублікованій у тогочасних журналах, свої спостереження, зроблені під час клінічних та параклінічних обстежень щодо нової патології, яку він вивчав і досліджував. за допомогою рентгенівських променів з 1898 р. У той же період лікарі Артур Т. Легг із США та Жак Кальве з Франції публікували окремо статті, що містять подібні описи тієї ж патології, а також терапевтичні рекомендації та протоколи, яких слід дотримуватися під час лікування в справа цих пацієнтів. Спочатку Пертес заявив у своїй статті, опублікованій під назвою Osteochondritis deformans juvenilis [1], що дегенеративний артрит кульшового суглоба може бути вторинним щодо запалення/інфікування кульшового суглоба його пацієнтів. Легг у своїй статті під назвою "Неясна аффектація стегна" [2] дійшов висновку, що патологія буде вторинною після травми, що вражає тазостегновий суглоб, тоді як Кальве у своїй роботі просто дійшов висновку, що патологія буде вторинною щодо інфекційних причин [3].

В даний час фахівці в даній галузі розглядають низку факторів як тригери даної патології, включаючи спадковий фактор, наявність травм, що зачіпають тазостегновий суглоб, наявність в історії хвороби гормонального дисбалансу, запалення кульшового суглоба та патологій, пов’язаних з гемодинамікою. погана система кровообігу, особливо патології, наслідком яких є зменшення припливу крові до головки стегна.

Патологія, вперше описана трьома згаданими раніше лікарями, відома в літературі як остеохондрит головки стегна або хвороба Легг-Кальве-Пертеса. Про терапевтичне лікування, яке застосовується до цієї патології, слід повідомляти відповідно до існуючих медичних протоколів, що регламентують її лікування, а також того факту, що воно повинно бути зосереджене на еволюційних стадіях захворювання, зображених з імажистичної точки зору, а саме:

короткочасне терапевтичне управління, що включає всі медичні жести, що виконуються медичним персоналом, поки хвороба перебуває на стадії еволюції, з точки зору візуалізації, відомої як стадія конденсації головки стегна [4,5];
середньостроковий терапевтичний менеджмент, що включає всі медичні жести, що виконуються медичним персоналом, якщо хвороба образно перебуває на стадії фрагментації головки стегна;
тривале терапевтичне лікування захворювання, яке включає всі медичні жести, що виконуються медичним персоналом, якщо хвороба є імістично у заключній фазі, а саме в стадії ремоделювання головки стегна [6].

Слід зазначити, що клінічна картина непередбачувана на будь-якій із стадій захворювання, лікуючий лікар повинен на момент першої медичної консультації точно визначити стадію захворювання, на якій знаходиться пацієнт, та оцінити можливий розвиток патології з урахуванням можливих ускладнень. що може погіршити клінічну картину. Враховуючи та враховуючи висновки першого клінічного та параклінічного обстеження, лікуючий лікар повинен адаптувати терапевтичну поведінку до даної ситуації, а також до можливого розвитку патології з часом, оскільки можуть виникнути ситуації, в яких захворювання розвивається точно всі три фази, і в кінці отримати переробку головки стегнової кістки, яка може бути майже ідеальною, а функція тазостегнового суглоба майже нормальною (ідеальні випадки).

Крім того, лікуючий лікар може зіткнутися з ситуацією, коли еволюція хвороби не йде за всіма трьома фазами, аргументованими імажистично, і, наприклад, остання фаза вже не завершена, що породжує порушення в структурі та формі головки стегна. що може призвести безпосередньо до вад його порочного анатомічного позиціонування. Якщо під час захворювання (під час лікування) еволюція цієї патології несприятлива, у важких випадках це може призвести до постійної втрати функції ураженого кульшового суглоба. У цій ситуації одним із терапевтичних варіантів, який можна розглянути відповідно до співвідношення витрат (ризик)/користь, є протезування кульшового суглоба.

З точки зору динаміки розвитку хвороби, фахівці помітили, що існує фаза, яку неможливо рентгенологічно аргументувати, і ще 3 фази, які можна зобразити, лише що під час цих 3 описаних фаз початкова головка стегнової кістки починає він втрачає форму і структуру внаслідок мікророзривів, а потім руйнується, утворюючи coxa magna і навіть coxa plana (сплощення головки стегна під тиском, що генерується тазом, що підтримує верхню частину тіла). Було відзначено, що це сплощення головки стегнової кістки, також відоме як coxa plana, зазвичай починається в передньо-латеральному секторі головки стегнової кістки, на останніх стадіях другої фази захворювання.

Це сплощення може ускладнити клінічну картину, оскільки тепер воно практично збільшує діаметр суглобової поверхні головки стегнової кістки внаслідок її руйнування під тиском через неможливість кісткової структури протистояти внутрішньосуглобовому тиску, що чиниться на її поверхню. Очевидно, що ці мікропереломи, що виникають внаслідок сплощення головки стегна, також можуть ускладнювати клінічну картину, у пацієнта спостерігаються напади болю підвищеної інтенсивності, а також зменшення активної та пасивної рухливості кульшового суглоба, а у важких випадках може досягати функціональної імпотенції. частковий або навіть загальний тазостегновий суглоб. Першим, хто спробував сформулювати терапевтичне ставлення до цієї патології, був Каттералл, який провів порівняльне дослідження між групою пацієнтів, які отримували лікування, та іншою групою, яка не отримувала лікування. Висновки його спостережень були опубліковані в його опублікованій статті "Природна історія хвороби Пертеса" [7].

Клінічна картина хвороби Легг-Кальве-Пертеса не є сугестивною, найчастіше цю патологію можна виявити після планового клінічного обстеження або після ортопедичного обстеження, направленого на тазостегновий суглоб, що є другорядним у зв'язку з твердженнями про сильний біль пацієнта. . Однією з причин, що призводить до відсутності запиту на спеціалізоване обстеження для виявлення еволюції цієї патології з моменту її появи, є біль, який відчуває дитина з прийнятним ступенем толерантності, і тому він не повідомляє про відчуття дискомфорту. У випадках, коли захворювання прогресує за відсутності спеціалізованого лікування, законні родичі неповнолітнього можуть помітити його кульгання або загострення епізодів болю, особливо якщо вони супроводжуються наявністю лихоманки або появою пахової лімфаденопатії, що змушує його звернутися за консультацією. спеціальність і звичайно діагностика.

Після встановлення діагнозу цієї патології можна сказати, що лікування спрямоване на лікування причин, що призвели до виникнення цієї патології, та підтримання функції ураженого суглоба. На початку досліджень, проведених з цією патологією, не було бази даних для управління інформацією щодо її розвитку в середньо- та довгостроковій перспективі, оскільки групи пацієнтів були незначно малі, і все ускладнювалось відсутністю засобів зв'язку між лікарями пацієнтів. як результат, даних не було до дослідження Catterall [8]. В даний час, залежно від ефективного спілкування та досліджень, проведених на досить великих групах, ми можемо робити прогнози з мінімальною похибкою.

Фактори ризику

Дотепер неможливо було точно визначити причину цієї патології для лікування причини, але ми можемо з упевненістю сказати, що існує кілька факторів, які можуть сприяти появі/ускладненню/еволюції цієї патології.

Серед цих факторів ми згадуємо:

історія травматичних подій, які можуть прямо чи опосередковано вражати тазостегновий суглоб;
наявність у попередніх епізодах транзиторного гострого синовіту, який може порушити судинну циркуляцію головки стегнової кістки в результаті явищ тампонади;
історія епізодів інфаркту васкуляризації головки стегна та відсутність судинної реперфузії вчасно, що може спровокувати некроз головки стегна [9].

Для того, щоб впорядкувати лікування цієї патології, Catterall видав класифікацію захворювання в 1971 році, щоб на кожному етапі з еволюційної точки зору існував ефективний клінічний протокол. У 1984 році Солтер представив і розглянув кілька аспектів класифікації Каттералла, що призвело до ефективності класифікації Каттералла та підвищення ефективності ведення клінічних випадків, які страждають на хворобу Легг-Кальве-Пертеса (особливо тих, що перебувають на стадії 2 або 3 захворювання) [10].

Якщо на першому ступені, у випадку класифікації Каттералла, ми маємо обмеження ураження передньої частини епіфізу, відсутність будь-якого нападу і метафізарне незалучення стегнової кістки, ми можемо сказати, що на другому ступені ураження зачіпає половину передньої частини з можливим порушенням метафізарної функції. На третьому ступені класифікації Каттералла ураження вражає більше половини передньої частини, але більше 2/3 загальної поверхні епіфізу, з певним існуванням метафізарного ураження, тоді як на четвертому ступені ураження може охоплювати весь епіфіз.

Солтер також представив деякі критерії класифікації, які спрощують останню класифікацію, зроблену Каттераллом, роблячи при цьому ранню діагностику захворювання більш ефективною. Оскільки ця класифікація мала на меті кількісно визначити область, на яку впливають мікророзриви, та їх вплив на лікування еволюції патології, що лікується, виявилося дві групи пацієнтів, а саме:

група пацієнтів типу А, які мають менше половини загальної площі головки стегнової кістки;
група пацієнтів типу В, у яких зачіпається більше половини головки стегна, але також є пошкодження зовнішньої бічної стінки [11].

Однак, з еволюційної точки зору, хвороба Легг-Кальве-Пертеса на додаток до клінічних проявів, зображених та встановлених у трьох описаних вище фазах, також є еволюційним постпатологічним періодом, який, однак, часто вже не є предметом дитячої ортопедії., але підпадає під юрисдикцію ортопедії для дорослих, оскільки з юридичної точки зору пацієнт більше не може скористатися спеціалізованою медичною допомогою, що надається медичними центрами, що надають медичну допомогу неповнолітнім. Тим часом були навіть доведені деякі гіпотези, а саме, що медичне ведення справи може мати хороший прогноз, якщо захворювання починається в ранньому віці і якщо клінічні прояви спостерігаються законними родичами пацієнта якомога швидше. так що вони мають намір якомога швидше отримати доступ до спеціалізованих служб охорони здоров'я при лікуванні цієї патології.

Обговорення: терапевтичне лікування хвороби Легг-Кальве-Пертеса

Перш за все, дитячий ортопед повинен врахувати, що ця патологія характеризується можливою еволюцією при лікуванні некрозу із залученням головки стегнової кістки, що вимагає, щоб ціллю лікування було позитивне перебіг хвороби під час лікування та відсутність ускладнень. Це збільшить ймовірність того, що в кінці етапу ремоделювання не буде необхідності в негайному протезуванні ураженого кульшового суглоба. Сучасне лікування хвороби Легг-Кальве-Пертеса базується на двох основних методах, а саме на ортопедичному та хірургічному методах.

Як ортопедичний метод лікуючий лікар може успішно використовувати відходження тазостегнового суглоба та тривалу іммобілізацію пацієнта в ліжку, при цьому цей метод є найдешевшим з точки зору витрат та найефективнішим з точки зору терапевтичних результатів, якщо поєднувати. з технікою, що включає застосування тяги за допомогою клейких стрічок і гир, встановлених на тяговому пристрої. Очевидно, що залежно від конкретності випадку, лікар може також рекомендувати іммобілізацію в гіпсі або іммобілізацію ортезами [12].

Якщо ортопедичне лікування не є рішенням для ефективного лікування захворювань, дитячий лікар-ортопед може успішно використовувати основні хірургічні прийоми для розслаблення та реконструкції ураженого кульшового суглоба, включаючи проведення остеотомій з варіацією або вальгусом. вісь нижньої кінцівки або її вкорочення/подовження, а також реконструкція тазу. Також, залежно від рішення медичної бригади, яка веде справу, можуть застосовуватися медичні методи, що призводять до перефокусування головки стегнової кістки та її ролі у відновленні [13].

З точки зору терапевтичного управління, лікування застосовується за віковими категоріями, тому було встановлено, що у пацієнтів віком до чотирьох років лікування є корисним лише в тому випадку, якщо мова йде про важку форму захворювання. Коли пацієнт має більше половини загальної площі головки стегна (група типу В) і входить до вікової групи 6-9 років, рекомендується застосовувати хірургічне лікування.

Після 9 років лікування застосовується на розсуд лікаря, оскільки необхідно враховувати переваги та ризики кожного методу лікування. Звичайно, для досягнення найкращого можливого результату цієї патології не слід опускати кооптацію дитячого лікаря-інтерніста в колективі педіатричних лікарів-ортопедів, щоб він виявив і лікував можливі причини, що породили цю патологію, або різні супутні патології, які можуть ускладнити захворювання. під лікуванням.

висновки

Хвороба Легг-Кальве-Пертеса або остеохондрит головки стегна представляє погану клінічну картину, що наводить на думку лише звинувачення в болі, що віддає в стані спокою, а також часткова або повна функціональна імпотенція кульшового суглоба, що супроводжується відсутністю температури.
Параклінічне обстеження висвітлює, аргументує діагноз і визначає терапевтичне ставлення лікаря залежно від фази, на якій воно фіксує еволюцію патології.
Класифікації (Catterall та Salter) спрямовують лікаря на цілеспрямоване та ефективне лікування залежно від розвитку хвороби.
Терапевтичні можливості обмежені та доповнюють ортопедичне або хірургічне лікування.
Ускладнення можуть виникнути вторинно після лікування, але у разі втрати функції тазостегнового суглоба протезування кульшового суглоба пацієнта з такою патологією залишається технічним рішенням на середній та довгостроковий період.

Бібліографічні посилання: