Хвороба нирок та соціальна нерівність у доступі до трансплантацій у Франції
1 Боротьба із соціальною нерівністю у здоров’ї є важливою проблемою охорони здоров’я. Деякі з цих нерівностей до цього часу були погано задокументовані і тому навряд чи присутні в дискусіях. Це стосується захворювань нирок та доступу до їх лікування (діаліз та трансплантація нирок). Ці два способи лікування мають дуже різні наслідки з точки зору якості життя та професійної діяльності. Трансплантація нирки забезпечує пацієнтові як більш комфортне повсякденне життя, так і більшу тривалість життя, але доступ обмежений пропозицією трансплантатів. На основі двох останніх неопублікованих опитувань Крістіан Баудело, Івані Кайе, Олів'є Годешо та Сільві Мерсьє повідомляють про соціально диференційований доступ до цих двох методів лікування та вивчають їх механізми. На кожному етапі захворювання кумулятивна динаміка призводить до того, що найменш освічені пацієнти знаходяться у невигідному положенні та отримують переваги від трансплантації нирки.
3Такий стан справ має багато наслідків для якості життя пацієнтів, зокрема для можливості працевлаштування, що є хорошим показником життя, що відповідає життю переважної більшості дорослих працездатного віку. Трансплантація насправді сприяє підтримці професійної діяльності більше, ніж діалізу, незалежно від рівня кваліфікації. Як пояснити ці відмінності відповідно до рівня освіти? Мета цієї статті - спробувати, в межах наявних даних, краще зрозуміти, як формуються ці нерівності у доступі до трансплантації, найкраще лікування захворювань нирок та як різні фактори, що породжують цю нерівність.
4Доступно два останні опитування для вивчення соціальної нерівності у доступі до лікування захворювань нирок.
6Це друге опитування було проведено в рамках Агентства з біомедицини (ABM) Департаментом епідеміології та клінічної оцінки ЦНУ де Нансі. Це поперечне опитування за допомогою самостійного введення опитувальника, проведеного у 2011 р. З пацієнтами, за якими прослідковували 21 регіон, що бере участь у Епідеміологічній та інформаційній мережі нефрології (нирки) у 2009 р. Вибірка опитування включає 2909 пацієнтів з нирковою недостатністю. ), стратифікований за регіонами та віком, у тому числі 1251 діалізований та 1658 трансплантований. Анкета включає медичну змінну, вилучену з реєстрів нирок та кристалів АБМ, яка вказує на початкове захворювання пацієнтів (змінну, надану нефрологами на момент реєстрації) та кілька соціальних змінних, професію, що практикується, статус пацієнта робота, розмір бізнесу, рівень заробітної плати та доходів, рівень освіти, виміряний останнім отриманим ступенем. Розподіл населення за цією останньою змінною дуже близький до розподілу, виміряного опитуванням Генеральних станів нирок. Професійне становище пацієнтів у віці від 25 до 65 років вимірюється у два моменти часу: перед стадією ШОЕ та після початку заміни, діалізу та трансплантації.
7 Дослідження PGR має висвітлення нових фактів, але має обмеження: воно не включає жодних медичних змінних щодо природи патологій. Незважаючи на велику кількість (N = 8 613), її популяція не є продуктом обґрунтованої вибірки. Складений з добровольців, його не можна вважати репрезентативним, незважаючи на той самий розподіл за віком та статтю, що й у загальній кількості населення. З іншого боку, опитування Quavi-REIN базується на вибірці пацієнтів, взятої з реєстру Агентства з біомедицини, після стратифікації за віком та регіоном. Він включає змінні, що ідентифікують вихідну патологію нирок, дати початку термінальної ниркової недостатності (дату першого діалізу), реєстрацію в списку очікування та першу трансплантацію (після або без періоду діалізу), регіон. Отже, це дозволяє зробити подальший крок в аналізі генезису соціальних нерівностей, що спостерігаються, хоча ми не маємо віку на момент діагностики.
8 Можна назвати три основні групи факторів, які не є взаємовиключними.
10 Надмірне представництво найменш освічених груп населення у списку очікування, про яке повідомляє опитування EGR, підтверджується опитуванням Quavi-REIN. Це означає, що ці популяції довше чекають прибуття сумісної трансплантації. Відомі основні фактори, що подовжують термін очікування: група крові та статус імунізації проти HLA [4]. Чи співвідносяться ці фактори більш-менш із соціальними особливостями пацієнтів? ?
Група крові 11В (9% французького населення) набагато частіше зустрічається серед популяцій певних районів Африки, які також стикаються зі збільшенням поширеності та швидшим прогресуванням ниркової недостатності. Можна припустити, що пацієнти з іммігрантським походженням із цих груп населення, рівень освіти яких у середньому нижчий, становлять значну частку пацієнтів групи В, які очікують на трансплантацію. На 1 січня 2012 р. Їх було 1460, або 16,1% від загальної кількості зарахованих пацієнтів, і час їх очікування набагато довший, ніж у інших груп.
12 Чи існують зв'язки між імунізацією та соціальним статусом? Можна відзначити більшу частоту вагітностей серед найменш освічених груп населення. Але важко піти далі і виявити можливі кореляційні зв'язки між рівнем освіти та іншими причинами імунізації, такими як переливання крові або попередні трансплантації (примітка 4).
14 З іншого боку, існують сильні географічні нерівності в реєстраціях у списку очікування, часу очікування та, зрештою, доступу до трансплантації. Ці нерівності точно вимірюються щороку у звіті REIN від Агенції біомедицини. У 2011 р. Середній час очікування коливався від 7,4 місяців (мінімум) до понад 52 місяців (максимум). Стратегії переліку, які також широко варіюються залежно від регіону та навіть установи, також можуть зіграти свою роль. Найменш обмежувальні стратегії, що спостерігаються в певних регіонах, мають чіткий вплив на рівень дефіциту, а отже, і на час очікування. Вони подовжують час очікування, але зменшують вплив рівня освіти на доступ до списку очікування. Вплив фільтру на патології, пов’язані з бідністю, такі як діабет або ожиріння, набагато менш помітний. Вони відповідають регіональним медичним культурам, явно сприятливим для трансплантації: лікарі отримують інформацію ширше та систематичніше, що робить її менш вирішальною для привілейованого доступу найкваліфікованіших медичних консультацій чи довших консультацій.
Ми можемо проілюструвати цю гіпотезу двома “крайніми” прикладами. У 2011 році 87% хворих на діаліз у віці до 60 років перебували в списку очікування в Іль-де-Франс. Їх було лише 36% у регіоні Прованс-Альпи-Лазурний Берег (Пака). Ці відмінності виявляються ще більш помітними для пацієнтів старшого віку. Середній час очікування в двох регіонах відображає відповідні рівні невідповідності попиту та пропозиції: 36,7 місяців в Іль-де-Франс проти 12,6 місяців у Паці.
17 Ця гіпотеза неправдоподібна у Франції, де всі пацієнти на 100% охоплені соціальним забезпеченням без обмеження часу і де трансплантація нирок розподіляється на основі балів, відповідно до критеріїв ефективності та справедливості, що теоретично не залишає місця для таких міркувань. Однак існує можливість відхилення від оцінки для нирок, розподілених на місцевому рівні, що становило у 2012 р. 46,8% трансплантатів, пересаджених у Франції. Місцева нирка відповідає виділенню місцевої команди з трансплантації (команди із закладу або мережі відповідального за видалення) одного з двох взятих трансплантатів. Потім місцева команда повинна розподілити трансплантат відповідно до балів одержувачів у своєму місцевому списку, але вона може відмовитись від нього після обґрунтування. Загалом у 2009 р. Із 100 видалених нирок 43 були пересаджені місцево.
Ми можемо припустити, що трансплантатори вирішують у певних випадках давати найкращі трансплантати, дедалі дефіцитніший ресурс, пацієнтам, рівень освіти яких гарантує їм, що вони краще зрозуміють обмеження `` трансплантації '' і будуть більш спостережливими. У будь-якому випадку, саме це відбувається в США (Janezko, 2013; Tandon, 2013), де, згідно з опитуванням нефрологів, трьома найбільш часто цитованими причинами виключення певних пацієнтів зі списку очікувань є неадекватна підтримка родичів (70% респондентів), недостатнє розуміння процесу трансплантації через низький рівень освіти (56%) та вік старше 65 років (53%). У Франції на сьогодні дані про фактичне використання цих пільг не оприлюднюються.
Як бачимо, нерівність у доступі до трансплантації є наслідком кількох порядків факторів різного походження. Щоб чіткіше бачити ієрархію цих факторів, знати, накопичують вони чи компенсують один одного, ідеалом, очевидно, було б мати для кожної з цих трьох сімей факторів досить надійні об’єктивні показники та подавати їх на багатовимірний аналіз для визначення відносної ваги кожного з них. Сьогодні це не зовсім так [5]. В опитуванні Quavi-REIN ми маємо надійні показники для першого сімейства факторів (початкова патологія, заявлена нефрологом), для другого (регіон, час очікування на реєстрацію в списку та трансплантат) і для третього ( рівень освіти пацієнтів). Однак немає змінних, які дозволяють нам перевірити роль, яку відіграють група крові, імунізація та негативне очікування. За допомогою наших даних також неможливо виміряти вплив подвійності системи охорони здоров’я на нерівність у доступі до трансплантацій. Тому ми обмежуємось вимірюванням цих нерівностей на рівні окремих людей.
21 Однак спробуємо, використовуючи змінні, які зараз доступні в опитуванні, оцінити відносну частку кожного з цих трьох факторів - початкова патологія, регіон, рівень освіти - при цьому все контролюється статтю та віком. Для цього ми використовуємо як моделі логістичної регресії щодо ймовірності доступу до трансплантації, за інших рівних умов, так і так звані моделі тривалості Кокса з пропорційною ймовірністю, які враховують різницю в швидкості доступу до трансплантанта. . Модель Кокса дуже схожа за структурою та інтерпретацією логістичної регресії, вона враховує час, необхідний для переходу з одного стану в інший. Це дає змогу змоделювати швидкість виходу з даного стану (від діалізу до трансплантації), знаючи, що певні виходи піддаються "цензурі": вони ще не спостерігались на дату обстеження і можуть бути пізніше. Таким чином, модель вимірює різницю в шансах переходу з одного стану в інший одночасно, проведеного в першому стані. Ця модель пропорційного шансу написана у такій формі:
24Опитування EGR показало, що нерівний доступ до лікування призводить до співіснування трьох груп населення, рівень освіти яких сильно диференційований: пацієнти на діалізі, не зареєстровані в національному списку очікування трансплантації (73% мають менше, ніж bac, 27% bac або більше); пацієнти (все ще) на діалізі, але в списку очікування (65% мають менше ніж бактерія, 35% бактерія або більше); пацієнти з трансплантацією (44% мають менше, ніж bac, 56% bac або більше). Тому діалізні пацієнти, не зареєстровані у списку, мають меншу кваліфікацію, ніж зареєстровані діалізні пацієнти, які, в свою чергу, менш кваліфіковані, ніж трансплантовані діалізні пацієнти. Для кожної з цих трьох популяцій ми маємо достатню кількість для нейтралізації випадкових варіацій (3497 незареєстрованих хворих на діаліз, 1534 зареєстрованих хворих на діаліз, 1625 реципієнтів).
25 Такі відмінності у розподілі схожі на процес відбору, оскільки переважна більшість реципієнтів трансплантатів - це колишні пацієнти на діалізі, які пройшли два попередні етапи, незареєстрований діаліз, а потім зареєстрований діаліз. Але причини цього далеко не прості (рисунок 1).