Хвороби оперованого шлунка - причини, симптоми, діагностика та лікування

Хвороби оперованого шлунка - Це патологічні стани, які виникають після гастрорезекційних втручань і, отже, патогенетично пов’язані. Явні диспептичні розлади, біль в епігастрії, вазомоторні та нейровегетативні реакції, порушення обміну речовин та харчування. Діагностовано рентген шлунка, езофагогастродуоденоскопія, загальний та біохімічний аналіз крові. Для лікування серотоніном, симпатичним та холіноблокуючим, ферментно-замісною терапією, заспокійливими, спазмолітиками, прокінетиками, антибактеріальними препаратами, еубіотиками. За необхідності виконайте повторні операції.

Хвороби оперованого шлунка

Симптоми післягастрорезекції розвиваються у 20-45% пацієнтів після видалення 2/3 3/4 органів, проведення ваготомії та антрумектомії. У 2,5-3% хворих тяжкість клінічної картини оперованого шлунка перевищує тяжкість первинного захворювання. Через успіх консервативної терапії виразки шлунка, розлади після гастректомії, поширені в даний час синдроми, видалення органів, пов'язаних з раком, зазвичай розвиваються після хірургічного лікування.

Y 3,4-35% пацієнтів, оперованих Білротом II, розвиваючи демпінг-синдром, 3-29% - хвороба аферентної петлі, у 5-10% - гіпоглікемічний розлад. Постгастральна резекційна анемія демонструється у 10-15%, післяопераційна дистрофія - у 3-10%, виразка шлунка - 1-3%. Постваготомічною дисфагією страждають 3-17% пацієнтів. Рецидив виразки після перетину блукаючого нерва спостерігається в 10-30% випадків. Рак кукси шлунка зустрічається у 8-15% пацієнтів після операції за методикою Білрот-2 протягом 20-25 років.

причини

Розвиток захворювань оперованого шлунка може бути викликаний зміною фізіологічних умов функціонування шлунково-кишкового тракту, а також медичними помилками, допущеними під час операції та післяопераційного періоду. Часто фактори, що провокують появу BOJ, поєднують і підсилюють ефект один одного. На думку експертів у галузі гастроентерології, основними причинами постшлунково-кишкових захворювань є:

За спостереженнями деяких дослідників, захворювання після гастроезофагеальної резекції частіше зустрічається у пацієнтів з психологічними травмами та стресом в анамнезі. Y 42% пацієнтів з BOS встановили зв'язок між попередньою виразковою хворобою шлунка та фізичними травмами, розладами ЦНС. У таких випадках після резекції захворювання протікало важче, з вираженими невротичними симптомами. До групи високого ризику входять пацієнти складу холерику та меланхолії з незбалансованими та слабкими типами вищої нервової діяльності, хворі, які відмовились від підтримуючого медичного лікування з економічних причин.

Патогенез

Механізм розвитку розладів шлунково-кишкового тракту спирається на різні комбінації секреторних розладів шлунково-кишкового тракту, моторики та всмоктування та їх впливу на роботу інших органів. Патогенез того чи іншого патологічного стану залежить від причин цього. У більшості випадків вихідними пунктами є зменшення вироблення компонентів шлункового соку та прискорене проходження хімусу в кишечник, збільшення функціонального навантаження на тонку кишку, гепатобіліарну систему, підшлункову залозу оперованого пацієнта. У відповідь на проковтування гіпертонічного хімусу збільшується секреція рідкого компонента кишкового соку, посилюється приплив крові до внутрішніх органів, часто виникає діарея.

Зменшення об’єму циркулюючої крові супроводжується розвитком порушень гемодинаміки та неврологічних симптомів. При розтягуванні тонкої кишки великої кількості харчової маси, яка проходила з черевної порожнини, відбувається масивне виділення серотоніну, що призводить до порушення регуляції мозкової діяльності. Збільшення секреції інсуліну підшлунковою залозою призводить до зниження рівня глюкози. Кінцевий результат недостатнього перетравлення та засвоєння білків, жиру, вуглеводів, вітамінів, важливих макро- та мікроелементів, насамперед - заліза, порушення обміну речовин та кровотворення, значної втрати ваги, поліорганних порушень.

У деяких оперованих хворих застій харчових мас у різних ділянках шлунково-кишкового тракту відіграє провідну роль - у дванадцятипалій кишці (із петлями хвороби) або в животі (після ваготомії). Застій кишечника або гастростаз, порушуючи травлення, призводить до розтягування стінки відповідного органу з появою болю, сприяє розвитку дисбіозу, ледачого бродіння. У деяких випадках спостерігається рефлюкс кишкового та шлункового вмісту у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту з подразненням слизової оболонки, появою реактивного запалення, атрофічними та пухлинними процесами.

Класифікація

Систематизація різних форм захворювання оперованого шлунка враховує патогенез пост-гастро-резекційного синдрому, відсутність або наявність органічних змін, особливості клінічних проявів. Беручи до уваги техніку, що застосовується в черевній хірургії, розрізняють пост-резекцію та пост-волготомну патологію. У групі захворювань після видалення частини шлунка, в свою чергу, виділяють:

Несправності. Пов’язано з порушенням нейрогуморальної регуляції процесів травлення та проходження хімусу. Спостерігається у 70% оперованих хворих на BOJ, в деяких випадках органічна патологія передує їй або поєднується з нею. До цієї категорії захворювань належать ранні та пізні (гіпоглікемічні) синдроми, синдроми малого шлунку та аферентної петлі функціонального походження, харчова алергія, дванадцятипала кишка або еуногастральний, гастроезофагеальний рефлюкс, постгастректомія, астенія, постваготомічна діарея.
Органічні розлади. Супроводжується морфологічними змінами в оперованих органах. Група органічних захворювань представлена синдромом аферентної петлі механічного походження, що повторюється, включаючи виразку шлунка, виразку в контексті синдрому Золлінгера-Еллісона, шлунково-кишкову свищу, порушення рубцювання і звуження анастомозу, анастомозів, ракової кукси, дистального пептичного езофагіту, езофагіту Баретта, супутній післяопераційний гепатит, панкреатит.

Постваготомічними захворюваннями прийнято вважати періодичну виразку, післяопераційну діарею, дисфункцію кардії з розвитком пептичного запалення стравоходу і гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, прискорену (демпінг-синдром) або повільну (гастростаз) евакуацію хімусу, лужний рефлюкс-гастрит. Інші захворювання шлунково-кишкового тракту також можуть бути пов’язані зі з’єднанням блукаючого нерва - панкреатит, жовчнокам’яна хвороба. У деяких випадках (при демпінговій хворобі, синдромах функціональної та механічної аферентної петлі) обґрунтування вивільнення багатьох ступенів тяжкості.

Симптоми

Симптоми залежать від виду захворювання, при якому оперується шлунок. У клінічній картині можуть спостерігатися шлунково-кишкові симптоми, а також системні вазомоторні, нейровегетативні розлади. При найпоширенішому синдромі раннього демпінгу слабкість виникає через 20-25 хвилин після їжі, судинні реакції (почервоніння або побілення шкіри), моргання мух перед очима, запаморочення, прискорене серцебиття. Напад може тривати від 15 хвилин до декількох годин. Характерна поява диспептичних симптомів: втрата апетиту, відрижка, нудота, бурчання, епігастральний дискомфорт.

У оперованого пацієнта, що страждає гіпоглікемічним синдромом, через 2-3 години після вживання легкої вуглеводної їжі раптово розвивається сильна слабкість, пітливість, озноб. Пацієнт скаржиться на запаморочення, відчуває сильний голод. Пульс сповільнюється, артеріальний тиск падає. Зазвичай триває напад 5-20 хвилин. При синдромі аферентної петлі виникає нудота, тяжкість у правому підребер'ї, відрижка. Типовий симптом захворювання - рясна блювота жовчю і їжею, з'їденою напередодні, з подальшим поліпшенням стану. У міру прогресування захворювання спостерігаються загальні порушення: втрата ваги, слабкість, інвалідність, набряки.

Клінічні прояви виразки шлунка оперованого шлунка відзначаються через 6-12 місяців після операції. У пацієнтів виражений больовий синдром, який не пов’язаний з харчуванням. Можливі диспептичні розлади. Основними симптомами анемії після резекції є слабкість, блідість шкіри, задишка, запаморочення, глосит (запалення мови), тахікардія. У важкій стадії захворювання можуть спостерігатися болі в ногах, парестезії, зниження м’язової сили. Чверть оперованих пацієнтів має зниження ваги нижче рекомендованого значення або нездатність відновити свою передопераційну вагу.

Ускладнення

Завдяки прискореному переміщенню їжі по кишечнику, у пацієнтів після гастропластики порушуються всі види метаболізму, тобто клінічно проявляється авітаміноз, сильні електролітні зміни, остеопороз, часті переломи, сухість шкіри, випадання волосся, ламкість нігтів, зниження гостроти зору, на заключних стадіях - кахексія . У міру прогресування захворювання умови можуть руйнуватися, що вимагає невідкладної допомоги.

Загальними ускладненнями виразки шлунка є перфорації, що супроводжуються рясною кровотечею, пункцією сусідніх органів. При тривалій анемії формується гіпоксія, яка може призвести до енцефалопатії, дистрофічних змін у внутрішніх органах. Розвиток лужного рефлюкс-гастриту з атрофією епітеліального шару, ахлоргідрією збільшує ризик злоякісної пухлини шлунка. Вторинні гнійні ускладнення внаслідок імунодепресії часто спостерігаються після резекції.

діагностика

Діагностичний пошук оперованих шлункових захворювань спрямований на з’ясування ступеня функціональних та органічних захворювань, оцінку анастомозу, виявлення критичних станів, необхідність екстреного лікування. Огляд пацієнта проводиться комплексно з використанням таких лабораторних та інструментальних методів, як:

Якщо можлива рецидив виразки, рекомендується провести аналіз прихованої крові в калі. Для підтвердження діагнозу демпінгового синдрому проводять провокаційний тест - якщо результат позитивний, стан пацієнта погіршується через 15-20 хвилин після перорального прийому 150 мл гіпертонічного розчину глюкози. Пацієнтам із захворюванням GCC може знадобитися обстеження з боку інших органів шлунково-кишкового тракту: УЗД жовчного міхура, підшлункової залози, МСКТ черевної порожнини, МРТ панкреатохолангіографія та інші.

Диференціальну діагностику патології оперованого шлунка проводять із злоякісними новоутвореннями шлунково-кишкового тракту, синдромом Золлінгера-Еллісона, частковою кишковою непрохідністю, шлунково-кишковим свищем, хронічним ентеритом, хворобою Крона, інсуліномою, нейроендокринними пухлинами, гіпопластичною анемією. Крім спостереження гастроентеролога та абдомінального хірурга, пацієнта консультують гематолог, онколог, ендокринолог, фахівець з інфекційних хвороб, невролог.

Лікування захворювань оперованого шлунка

Вибір медичної тактики визначається особливостями патологічного стану після гастрорезекції. Беручи до уваги стадію розвитку захворювання та вираженість симптомів, їх можна використовувати як терапевтичний, так і хірургічний підходи до лікування БОЖ. Незалежно від патології, всім пацієнтам показана дієта, крім інгредієнтів, які виявили непереносимість, смажене, копчене, консервоване, гостре, гаряча їжа, вуглеводи. У раціоні рекомендується збільшити частку багатих клітковиною овочів, фруктів, зелені, висівок, ягід, каш, дієтичного м’яса (яловичини, курки, м’яса кролика). Електроживлення слід часто порушувати (до 6-8 прийомів їжі на день). Для корекції індивідуальних симптомів оперованого шлунка використовуються такі групи препаратів:

Лікування післяопераційних або рецидивуючих виразок проводиться за стандартами противиразкових протоколів. У деяких пацієнтів із захворюваннями оперованого шлунку можуть бути показані антациди, протидіарейні засоби та покриви, хелатори. Для корекції порушень обміну речовин та харчування рекомендуються вітамінно-мінеральні добавки, щоб компенсувати можливу нестачу вітамінів групи В, заліза. Потрібно повторне хірургічне втручання через терапевтичну резистентність та прогресування захворювання після гастрорезекції. З урахуванням клінічної форми патології проводиться редуоденізація (гастроєйноодуоденопластика), хірургічна корекція типу гастроентероанастомозу (звуження, реконструкція в анастомозі Ру), дуоденоєюностомія, прокладка бурого свища.

Прогнозування та профілактика

B 75% випадків своєчасного початку адекватної терапії можуть значно покращити або нормалізувати стан пацієнта. Y 25% пацієнтів спостерігали прогресування органічних та функціональних ускладнень резекції шлунка, що призводило до постійної втрати працездатності. Профілактика патологій оперованого шлунка полягає у комплексному передопераційному обстеженні, підборі виду хірургічної техніки залежно від симптомів, дотриманні хірургічної техніки, правильному накладанні анастомозів, підборі гастрорезекційного об'єму з урахуванням кислої функції шлунка, ретельному спостереженні за пацієнтом у післяопераційному періоді Фаза, за якою слід щорічний ЕГДС.