Імунотерапія та хіміотерапія, виграшна комбінація проти деяких видів раку
Поява імунотерапії покращило виживання деяких пацієнтів, але не всі реагують. Зараз проблема полягає у пошуку нових ефективних комбінацій для більшої кількості людей.
Опубліковано 06.11.2018 о 18:42, оновлено 06.06.2018 о 17:50
Прихід імунотерапії зробив революцію у лікуванні деяких пацієнтів із запущеним раком, зокрема меланомою та раком легенів. Завдяки цим молекулам, які реактивують імунну систему проти ракових клітин, виживання пацієнтів значно покращилось. “Ми перетворили дуже короткочасну летальну хворобу на хронічну хворобу, з якою живемо роками. Пацієнти можуть працювати, подорожувати, створювати проекти », - говорить доктор Ерве Лена, онко-пульмонолог Університетської лікарні Ренна.
На Всесвітньому конгресі онкологів у Чикаго (ASCO), що відбувся 1-5 червня, дослідження, що демонструють перевагу цих методів лікування над хіміотерапією, все ще були легіоном. Але ця робота також нагадала нам, що невелика частина пацієнтів, які отримують лікування в першій лінії, отримує від цього користь, і це стійким способом. «Близько 20% пацієнтів з метастатичною меланомою все ще живі через три роки після встановлення діагнозу. При інших типах раку виживання варіюється від 10 до 15% ", - резюмує професор Крістоф Ле Турно, відповідальний за ранні випробування та точну медицину в Інституті Кюрі. Усі експерти зазначають, що все ще важко передбачити ефективність цих нових методів лікування та визначити пацієнтів, які найкраще реагуватимуть на них.
Терапевтичні комбінації
Тому, щоб розширити спектр пацієнтів, які зможуть скористатися ефектом, зараз лікарі покладаються на комбіновану терапію. Тривають сотні досліджень, що оцінюють цей підхід. У пацієнтів з меланомою комбінація двох імунотерапій (рівнялумаб та іпілімумаб) покращує рівень відповіді. "Ця комбінація дозволяє отримати рівень відповіді 55% проти 10% лише іпілімумабом та 30-40% для рівнялумабу, але він набагато токсичніший, ніж ці різні монотерапії", - зазначає пр. Каролайн Роберт, завідувач відділення онкологічної медицини. з дерматології в Інституті Гюстава Руссі. Насправді майже у трьох із п'яти пацієнтів були серйозні ускладнення (пневмонія, розлади щитовидної залози, гепатит), а двом з п'яти довелося припинити лікування.
Ця комбінація також була протестована у пацієнтів з метастатичним недрібноклітинним раком легенів (НМРЛ), на який припадає 85% раку легенів. Знову ж, частота відповіді була в два-три рази вищою, ніж у монотерапії.
"Хоча ми думали, що імунотерапія замінить хіміотерапію, ми спостерігаємо її повернення"
Професор Моріс Пероль, торакальний онколог Центру Леона Берара (Ліон)Однак основні результати ASCO 2018 головним чином стосуються поєднання імунотерапії та хіміотерапії. "Хоча ми думали, що імунотерапія замінить хіміотерапію, ми спостерігаємо її велике повернення", - сказав професор Моріс Пероль, торакальний онколог Центру Леона Берара (Ліон). Два дослідження підтвердили, що комбінація пембролізумабу або атезолізумабу з хіміотерапією діє краще, ніж лише хіміотерапія, у пацієнтів з недрібноклітинним раком легенів. "Ці дослідження повинні змінити стандарти лікування першої лінії", - говорить професор Христос Шуайд, онко-пульмонолог CHI Créteil. Видаючи ці ліки наперед, нам не потрібно буде відбирати пацієнтів на основі біомаркерів, як це має місце лише при імунотерапії "(див. Нижче). Але ця асоціація також приносить свою частку ускладнень. Пацієнти страждають як побічними ефектами хіміотерапії (випадання волосся, нудота), так і імунотерапії. Однак експерти зазначають, що імунотерапія переноситься набагато краще, ніж хіміотерапія, оскільки токсичність зустрічається рідше.
Дійте на мікросередовище
Іншим обмеженням цієї комбінації є невизначеність щодо довгострокових вигод. «Хемо викликає загибель пухлинних клітин, що стимулює імунну систему. Але в той же час він руйнує кістковий мозок і, отже, вироблення білих кров'яних клітин ", - зазначає професор Орельєн Марабель, клінічний директор програми імунології в Інституті Гюстава-Руссі, який пропонує зменшити дозу хіміотерапії. "Цей ефект хіміотерапії дасть можливість запобігти випадкам гіперпрогресії, що характеризується швидкою проліферацією пухлини після перших ін'єкцій імунотерапії", вказує зі свого боку професор Моріс Пероль.
Також були представлені перші обнадійливі результати щодо комбінованої імунотерапії/променевої терапії. Ідея полягає в тому, що промені змушують пухлину фрагментувати або викликати запалення навколо пухлини, що спричинить імунну відповідь. Променева терапія впливатиме на мікросередовище пухлини, яке, як видається, відіграє вирішальну роль у стійкості до імунотерапії. В Інституті Кюрі команда готується оцінити цю синергію у жінок, хворих на рак молочної залози.
Визначте, які пацієнти будуть реагувати на лікування
Мета імунотерапії - стимулювати імунні клітини, щоб вони могли знову виявити ракові клітини та знищити їх. Для цього кілька препаратів імунотерапії блокують взаємодію між білком PD1, розташований на поверхні імунних клітин, та PD-L1, експресованим клітинами пухлини.
Отже, теоретично, чим більше пухлина має високий рівень білка PD-L1, тим більша ймовірність реагування пацієнта на ці методи лікування. “Однак ми помічаємо, що 60% пацієнтів з цим біомаркером не реагують. І навпаки, деякі пацієнти отримують користь від імунотерапії, навіть якщо вони не експресують PD-L1 ", пояснює професор Орельєн Марабель з Інституту Гюстава Руссі. "PD-L1 є поганим біомаркером, зокрема через неоднорідність пухлин", - зазначає Чарльз Дрейк, медичний центр Колумбійського університету (США) під час презентації на Всесвітньому онкологічному конгресі в Чикаго (Аско). Залежно від області пухлини, взятої під час біопсії, пацієнт може сильно експресувати PD-L1 або, навпаки, не представляти його ".
Нове покоління маркерів
Тому пошук нового покоління прогностичних маркерів для ефективності лікування став важливим. У Asco найбільш популярним було мутаційне навантаження на пухлину або швидкість мутації в ракових клітинах. Незалежно від PD-L1, цей маркер пропорційний відповіді на лікування. Але, знову ж таки, передбачення не є ідеальним. "Крім того, цей тест вимагає багато логістики і займає близько місяця, занадто довгий період, щоб ми могли прийняти терапевтичне рішення", - підкреслює професор Моріс Пероль, онколог з Інституту Леона-Берара (Ліон).
Чи слід поєднувати ці різні маркери для кращої ідентифікації пацієнтів? Багато експертів виступають проти цього, оскільки це обмежує кількість лікуваних пацієнтів. Натомість вони пропонують лікувати всіх пацієнтів та швидко оцінювати його ефективність.