Інструмент підтримки прийняття рішень про склад тіла в онкології, сучасні практики та перспективи
резюме
Цей огляд підкреслює зв’язок між клінічним харчуванням та онкологією через склад тіла. Склад тіла є інструментом підтримки прийняття рішень для діагностики кахексії та контролю реакції на харчування. У майбутньому це може допомогти визначити дози хіміотерапії, визначені сьогодні, відповідно до поверхні тіла. Загальною метою є оптимізація допомоги при раку шляхом зменшення кількості перерв у лікуванні та покращення якості життя. Однак для досягнення цієї мети дієтичне втручання повинно бути адаптоване саме до ситуації, причому більшість повідомлених про невдачі базуються на звичайній практиці.
Ключова роль нежирної маси
Нові визначення кахексії
Втрата ваги часто вважається неминучою, що призводить до затримки харчової підтримки. 1-5
Однак це корелює зі зниженою толерантністю до онкологічних методів лікування 6 та зниженням виживання. 7 Досягнення розуміння патофізіологічних механізмів зниження ваги, пов’язаного з раком, дозволило виявити та визначити паранеопластичний синдром, який називається кахексія-анорексія. 8 Втрата ваги та кахексія не є синонімами. 9
Останні дефініції консенсуально інтегрують поняття втрати м’язової маси, з жировою масою або без неї, та підкреслюють наявність параметра запалення в їх критеріях визначення. 7.10.11
Будова тіла
Діагностична допомога при кахексії
Загальні
Склад тіла можна описати відповідно до використовуваних моделей, у двох відділеннях (жирова маса (MG) і нежирна маса (MM)) або в трьох відділеннях (нежирна маса, нежирна суха маса (MMS) і жирова маса). ММ включає воду, білки та мінерали (рисунок 1). М’язова маса та органи є метаболічно активними компонентами ММ. Вони мають основне значення у реакції на стрес, яка в поєднанні з хронічним запаленням призводить до катаболізму. 12
Склад тіла важливий, оскільки нежирна або жирова тканина не зменшується пропорційно вазі тіла. Магнітно-резонансна томографія (МРТ), двофотонна рентгенівська абсорбціометрія (DXA) або комп’ютерна томографія (КТ) можуть бути використані, щоб дозволити in vivo вимірювати метаболічно активний компонент тіла: худу масу. 13,14 Недоліками цих методів є вартість та побічні ефекти порівняно з біоімпедансометрією (BIA). Вимірювання складу тіла є важливим не тільки для глибокого розуміння основних механізмів кахексії, але також для контролю анаболічної реакції на дієтологічну терапію (і, таким чином, виявлення рефрактерної кахексії у разі відсутності відповіді). Реконструкція може бути синонімом втрати ваги через зменшення водного сектору до синтезу жиру або нежирної маси. Можна помилково повірити в невдачу штучного харчування, якщо склад тіла не показує протилежного. Еволюція складу тіла є важливим показником для оцінки того, чи сприятлива хронічна еволюція.
Саркопенія та кахексія: дві різні сутності
Старіння неминуче призводить до втрати м’язової маси незалежно від будь-якого основного процесу захворювання. 15,16 Цей процес, який називається саркопенією, призводить до щорічної втрати 1-2% м'язової маси протягом п'ятого десятиліття. 17 Саркопенія є однією з чотирьох основних причин втрати м’язів. 18 Розрізнення саркопенії та кахексії є фундаментальним, оскільки терапевтичні наслідки різняться.
Склад тіла допомагає визначити наявність дефіциту м’язової маси. Вимірюється за допомогою КТ (комп’ютерна томографія) 19 або BIA (таблиця 1). 20
Ідентифікація дефіциту нежирної маси відповідно до використовуваного інструменту візуалізації
Саркопенічне ожиріння та нові визначення кахексії ставлять під сумнів значення діагностичних або прогностичних критеріїв, таких як ІМТ або відсоток втрати ваги. Склад тіла, як видається, є важливим інструментом для виявлення кахексії та забезпечення адаптації терапевтичних протоколів (харчових та онкологічних).
Склад тіла та виживання: стосунки ?
BIA базується на вимірюванні опору, реактивного опору і дозволяє розрахувати фазовий кут. Стандартизовані рівняння використовуються для визначення жиру в організмі (ПНГ) та води в організмі. 24 BIA - це неінвазивна техніка, яка може бути використана біля ліжка, недорога та відтворювана. Це дозволяє оцінити кінетику змін складу тіла і було підтверджено в онкологічній популяції. 25
Фазовий кут відображає різні електричні властивості мембран, на які самі впливають метаболічний стрес та харчовий статус.
Гупта та ін. 26 показали, що фазовий кут є прогностичним показником при запущеному раку підшлункової залози. Пацієнти з фазовим кутом більше (відповідно менше), ніж 5 °, мали медіану виживання 10,2 місяця (6,3 місяця відповідно). Вони також продемонстрували, що фазовий кут є незалежним прогностичним показником у пацієнтів з недрібноклітинним раком легенів (стадії IIIB та IV NSCLC). 27 Ці результати підтвердились. 28-30 Фазовий кут є, мабуть, найважливішим значенням BIA у онкологічних хворих, оскільки він відображає якість мембрани та функціональність клітин. Це динамічний функціональний показник, який мало піддається змінам у стані гідратації (Рисунки 2 та 3).
Пацієнт, який отримував неоад'ювантну хіміотерапію, супутню радіохіміотерапію з червня по серпень 2008 р. Сумтальна езофагектомія у вересні 2008 р. Ранній рецидив у лютому 2009 р. Із втратою зору з вересня 2008 р. По червень 2009 р. Відновлення штучного харчування у червні 2009 р. Смерть у листопаді 2009 р. Там - це падіння сухої сухої маси, падіння фазового кута у пацієнта з ожирінням на момент постановки діагнозу. (Персональні дані).
Пацієнт, який отримав неоад'ювантну хіміотерапію в червні 2010 р. Та езофагектомію в жовтні 2010 р., Післяопераційну хіміотерапію в листопаді 2010 р., Променеву терапію завершив у березні 2011 р. В даний час у стадії ремісії. Ми помічаємо фазовий кут, який збільшується в кінці лікування, нежирну суху масу, яка коливається залежно від різних фаз обробки, але яка піднімається в кінці обробки. (Персональні дані).
Інструмент терапевтичної допомоги для управління токсичним ризиком онкотерапії та реагування на харчову підтримку
Онкологічні засоби лікування мають вузькі терапевтичні показники (значні індивідуальні варіації). Наявність маркеру токсикологічного прогнозу для онкологічного лікування є необхідністю.
Росс та ін. 31 вперше продемонстрували взаємозв'язок між втратою ваги, хемотоксичністю, реакцією на лікування та прогнозом у пацієнтів з НМРЛ. У цих пацієнтів втрата ваги була пов’язана зі зменшенням кількості проведених циклів та збільшенням перерв у лікуванні, все з більшою частотою гематологічної токсичності. Крім того, пацієнти, які стабілізували свою вагу під час лікування, мали кращу загальну виживаність без рецидивів у порівнянні з тими, хто продовжував худнути. Здавалося б, суперечливим, пацієнти з SCLC, які втрачають вагу, не припиняють лікування та не збільшують токсичність. Це пояснюється етіологією втрати ваги у цих пацієнтів, що зумовлено збільшенням витрат енергії з урахуванням ММ. Це підтверджує складність взаємозв'язку між втратою ваги, її етіологією та токсичністю. Втрата ваги не має однакового значення, якщо вона пов’язана з погіршенням метаболізму господаря або якщо вона є вторинною внаслідок адаптації ефекту пухлини хазяїна.
Площа поверхні тіла: надійний метод вимірювання ризику токсичності ?
Площа поверхні тіла (СК) використовується в онкології для отримання оптимальної початкової дози. Але “чи важлива поверхня тіла для оптимізації рецептів?” Можна прочитати в статті. 32 Таким чином, автори відзначають відсутність будь-якого суворого наукового підходу при прийнятті цього маркера, який став універсальним при розрахунку доз речовин.
Інше дослідження з епірубіцином 33 підтверджує, що цей маркер сумнівний і що функція печінки може бути кращим показником. Інші автори поділяють цей висновок. 34.35 Який бомбардир тоді виявиться найкращим ?
Нежирна маса тіла та маркер підвищеного ризику хемотоксичності
Проспективне дослідження у хворих на рак товстої кишки, які отримували 5 FU та лейковорин, показало, що жінки з низьким відношенням м’язової маси до площі їхньої поверхні мали вищу частоту зменшення дози через токсичність (OR: 16,73; p = 0,021). 36 Прогнозований поріг токсичності, виявлений у цьому випадку, становив 20 мг 5-FU/кг ММ.
Недавня робота досліджує гіпотезу про склад тіла як визначальний фактор фармакокінетики найбільш часто використовуваних протипухлинних засобів.
Дослідження 37 показало, що серед жінок із метастатичним раком молочної залози, які отримували капецитабін, 25% були класифіковані як саркопенічні, а токсичність була у 50% пацієнтів із саркопенією порівняно з лише 20% у несаркопеніків. Час прогресування пухлини був меншим у пацієнтів із саркопенією (101,4 дня) порівняно з пацієнтами без саркопенії (173,3 дня).
Антоун та ін. 38 продемонстровано у пацієнтів із карциномою нирок, які отримували цілеспрямовану терапію сорафенібом, що обмежуюча дозу токсичність спостерігалась у 41% пацієнтів із саркопенією з індексом маси тіла менше 25 кг/м 2 і лише у 13% саркопеніків та надмірної ваги або ожиріння пацієнтів. Токсичність переважала у пацієнтів-саркопеніків чоловічої статі з індексом маси тіла менше 25 кг/м 2. 71% цих пацієнтів не змогли продовжити лікування при дозі 800 мг/добу.
Прадо та ін. 19 продемонстрували, що саркопенічне ожиріння (визначене за допомогою КТ) передбачало середнє виживання (десять місяців) вдвічі.
Однією з гіпотез є те, що у пацієнтів із ожирінням невелика частина загальної втрати ваги може маскувати більшу втрату м’язової маси 26 і, таким чином, призвести до передозування терапії, повідомляється на MM.
Таким чином, склад тіла, зокрема ММ, є прогностичним фактором, що визначає хемотоксичність та час прогресування пухлини.
Харчове втручання
Основна мета поліпшення складу тіла та вторинна мета зменшення токсичності онкотерапії
Звичайне використання штучного харчування під час лікування хіміотерапією не впливає на реакцію пухлини або токсичність, 3,4 і тому не вважається корисним.
Але яке лікування, що застосовується у звичайному режимі без показань, може мати сприятливе співвідношення ризик-користь? Чи застосовували б ми рутинну хіміотерапію у пацієнта без раку? ?
Проспективне рандомізоване дослідження, проведене 39 пацієнтами із запущеним раком, продемонструвало, що раннє використання парентерального харчування (ПН) було пов’язане зі сприятливим розвитком ваги, ІМТ, складу тіла, визначеного BIA, альбуміну та якості життя. У цьому дослідженні ПН селективно призначали пацієнтам з недостатнім харчуванням відповідно до конкретних критеріїв, таких як відсоток 5% втрати ваги за три місяці або ІМТ 2 .
Інше дослідження, проведене у 40 пацієнтів з раком підшлункової залози, продемонструвало позитивний вплив (+ 10%) додавання ПН на фазовий кут, отриманий BIA. Критерієм набору пацієнтів була втрата ваги на 5% за попередні тижні або ІМТ 2 .
Odelli та ін. 41 продемонстрував, що пацієнти з раком стравоходу та отримують корисні дієтичні втручання, адаптовані відповідно до рівня недоїдання (дієтичні рекомендації у разі низького ризику, пероральна харчова добавка у випадку помірного ризику та ентеральне харчування у разі сильного недоїдання) менша втрата ваги, змогли завершити лікування променевою терапією (92% проти 50%, p ≥ 0,001), мали знижений рівень позапланової госпіталізації (46% проти 75%) і мали менше зниження дози хіміотерапії (42% проти 29 %) порівняно з пацієнтами, які отримували лікування до впровадження цієї адаптованої дієтичної допомоги.
Нарешті, проспективне рандомізоване дослідження, 42 у пацієнтів з раком товстої кишки, продемонструвало, що хемотоксичність була більшою у групі без ПН (група NP). Недоїдання визначалося як відсоток 5% втрати ваги протягом трьох місяців або ІМТ 2. Склад тіла визначався BIA. Пацієнти з ПН (група NP +) змогли зберегти свою активну клітинну масу (метаболічно активний компонент нежирної маси) стабільним. 22% NP + (відповідно 32% NP-) мали мукозит, тоді як у 6% (відповідно 5% NP-) розвинулася полінейропатія, а у 9% NP + (відповідно 24% NP-) спостерігалася діарея.
Підводячи підсумок, низка досліджень демонструє поліпшення складу тіла та зменшення хемотоксичності, коли харчова підтримка вказана і добре проведена відповідно до рекомендацій наукових товариств (рисунок 4, таблиця 2).
Пацієнт, який проходить мультимодальне лікування раку верхніх відділів травного тракту із серйозною онкологічною операцією. Рекомендація Європейського товариства з клінічного харчування та метаболізму (ESPEN).
КТ: хіміотерапія; RT: променева терапія; NE: ентеральне харчування;
ТТ: лікування; CN: консультація з питань харчування;
BIA: біоімпедансометрія; SNO: харчові добавки для прийому всередину.
Відгуки пацієнтів, які отримали користь від ентерального харчування
Висновок
Останні визначення кахексії підкреслюють важливість будови тіла як важливого діагностичного критерію цього синдрому. Склад тіла був би точнішим за поверхню тіла, щоб визначити оптимальну ефективну дозу лікування раку. Це особливо справедливо для відсотка пацієнтів із саркопенією із ожирінням.
Харчову підтримку слід розглядати більше як неоад'ювантне лікування та допоміжне лікування онкологічного лікування, ніж як ізольоване лікування. Харчування не повинно застосовуватись регулярно, але повинно відповідати суворим показанням та процедурам призначення. BIA слід вбудувати рано в оцінку харчування пацієнта після діагностики, щоб мати можливість рано виявити синдром кахексії-анорексії, встановити прогноз відповідно до фазового кута та контролювати ефективність харчового втручання.
Потрібні дослідження для оптимізації інтеграції складу тіла в стратегію лікування онкології з метою покращення співвідношення безпеки та користі та ризику та витрат. Основна мета дієтичного втручання вимірюється не загальною масою тіла, а складом тіла (метаболічна підтримка) та продовженням спочатку запланованого терапевтичного плану.
Практичні наслідки
> Попереднє виявлення кахексії в онкології є необхідністю
> Включіть склад тіла в оцінку поживності на момент постановки діагнозу, щоб дати змогу діагностувати кахексію за кінетикою погіршення харчового стану, а не за абсолютним показником маси тіла
> Залучіть дієтичне втручання до загального терапевтичного проекту, щоб визначити цілі втручання відповідно до паліативного чи лікувального контексту
> Використовуйте склад тіла як інструмент, що допомагає в цілому керувати онкологічним лікуванням та дієтичним втручанням
> Визначте дієтичне втручання як неоад'ювантне лікування та допоміжний засіб до онкотерапії
> Мета дієтичного втручання вимірюється не з точки зору маси тіла, а з точки зору його впливу на онкотерапію: метаболічна підтримка (склад тіла), зниження токсичності, підвищення ефективності крові та, зрештою, якість життя
Бібліографія
Анотація
Цей огляд спрямований на висвітлення синергії між клінічним харчуванням, складом тіла та лікуванням раку. Склад тіла вже є потужним інструментом для діагностики кахексії та визначення реакції на дієтологічне втручання. Він може бути використаний у майбутньому для точної настройки визначення дози лікарського засобу на основі площі тіла (BSA) завдяки своїй здатності прогнозувати хемотоксичність. Загальною метою дієтологічного втручання є оптимізація онкологічної допомоги шляхом зменшення перерв у лікуванні та покращення якості життя. Однак для досягнення цієї мети дієтологічне втручання повинно бути дуже точним, оскільки більшість невдач є наслідком неналежного втручання.