Інтерстиціальний нефрит - запальне захворювання нирок

Інтерстиціальний нефрит - це запальне захворювання нирок, яке може проявлятися у гострій або хронічній формі.

Інтерстиціальний нефрит (ІН) є найпоширенішим ураженням в нефрології. У своїй первинній формі він відповідає за 15% випадків гострої ниркової недостатності та за 25% випадків хронічної ниркової недостатності. Хронічний інтерстиціальний нефрит (ХІН) може вторинно розвиватися внаслідок пошкодження клубочків або судин і, таким чином, є загальним кінцевим шляхом для всіх захворювань, що ведуть до термінальної ниркової недостатності.

Інтерстиціальний нефрит отримав свою назву завдяки гістологічно виявленій інфільтрації інтерстицію та канальців з Т-клітинами, макрофагами, плазматичними клітинами та випадковими гранулоцитами у поєднанні з інтерстиціальним набряком. Тому правильна назва - тубуло-інтерстиціальний нефрит. Хронічна форма характеризується інтерстиціальним фіброзом та канальцевою атрофією. Гранульоми з гігантськими клітинами можна спостерігати гістологічно як на гострій, так і на хронічній стадії. Вони не є патогномонічними для конкретного захворювання (синдром Шегрена, саркоїд або туберкульоз), але їх також можна виявити при медикаментозному інтерстиціальному нефриті.

Гострий інтерстиціальний нефрит (АІН) - клініка та діагностика

Гострий інтерстиціальний нефрит клінічно проявляється клінічно як гострий до підгострої ниркової недостатності, що розвивається протягом днів або тижнів. Патогенетично, в більшості випадків спостерігається уповільнена реакція гіперчутливості до антигену, як правило, до препарату або інфекційного агента. Є також деякі аутоімунні захворювання, які можуть бути пов’язані з гострим інтерстиціальним нефритом. Якщо в інтерстиціальних інфільтратах виявляються гранулоцити та збудники інфекційних хвороб, говорять про гострий бактеріальний, інтерстиціальний нефрит.

З точного анамнезу часто можна запідозрити інтерстиціальне захворювання нирок. При гострому інтерстиціальному нефриті нирки виглядають нормальними або дещо збільшеними, іноді з неспецифічною підвищеною кортикальною ехогенністю. Часто потрібна біопсія нирки

забезпечити діагностику інтерстиціального нефриту,
для виключення інших захворювань нирок (наприклад, гострого канальцевого некрозу та гострого гломерулонефриту) та
мати можливість робити прогностичні твердження на основі гістологічних змін.

Лікарські тригери

Індукований ліками інтерстиціальний нефрит часто викликає ознаки генералізованої алергічної події. Типова тріада, яку можна спостерігати лише у третини пацієнтів, включає

Часто цитовані дані про еозинофільні гранулоцити в сечі (позитивні, якщо> 1% лейкоцитів у сечі є еозинофілами) вказують на алергічну подію і, таким чином, пропонують діагноз індукованого лікарськими засобами AIN. Однак відсутність еозинофілурії жодним чином не виключає діагностики АІН, як і її докази не є остаточними. Еозинофіли в сечі можуть також виникати, наприклад, при пієлонефриті, простатиті, циститі, при емболіях холестерину або при швидко прогресуючому гломерулонефриті. Канальцеві дефекти (наприклад, синдром Фанконі) та нирковий канальцевий ацидоз рідкісні при АІН, але часто при хронічних інтерстиціальних процесах.

Етіологія гострого інтерстиціального нефриту

Ліки є одними з найпоширеніших збудників AIN (див. Таблицю 1), за якими слідують інфекції та аутоімунні захворювання.

Прогнозування та лікування медикаментозного гострого інтерстиціального нефриту

Довгий час передбачалося, що прогноз медикаментозного гострого інтерстиціального нефриту після усунення викликаючої причини є сприятливим і що нормалізацію параметрів функції нирок можна очікувати в середньому через 4-6 тижнів. Недавні дослідження показали, що курс не завжди є таким доброякісним, і що в 40% випадків показники ретенції залишаються постійно збільшеними з усіма наслідками (наприклад, підвищений судинний ризик).

Найкращими прогностичними маркерами є тривалість гострої ниркової недостатності та ступінь інтерстиціального фіброзу, але не максимальний рівень сироваткового креатиніну. На додаток до припинення запуску препарату, ідентифікація якого іноді буває важким або неможливим, знову і знову рекомендується середньо висока доза кортизону (1 мг/кг маси тіла, повільне зменшення протягом місяця).

Чіткої користі ще не доведено, але функція нирок повинна швидше відновлюватися при застосуванні кортизону. Якщо через тиждень після припинення розглядуваного препарату не поліпшується робота нирок, слід зробити коротку спробу терапії кортизоном (за умови, що діагноз гострого інтерстиціального нефриту підтверджений біопсією).

Слід розглянути питання про негайне застосування кортизону у пацієнтів, які вже потребують діалізу, у пацієнтів із нирковою недостатністю, що триває кілька тижнів, і у разі серйозних інтерстиціальних змін біопсії. Якщо немає відповіді на кортизон або є протипоказання до кортизону, можлива спроба терапії мофетилом мікофенолатом. Однак дані про це дуже скупі.

Гострий інтерстиціальний нефрит як наслідок інфекційних захворювань

Ряд інфекційних патогенів може спровокувати імунологічно викликаний гострий інтерстиціальний нефрит, який гістологічно не відрізняється від лікарської форми (див. Табл. 2).

У цих випадках лікують основну інфекцію. У будь-якому випадку терапія кортизоном не показана.

Нарешті, є дві подібні, часом драматичні клінічні картини. В обох випадках екскременти гризунів (миші, щури тощо) є резервуарами збудників, які всмоктуються через дихальні шляхи і призводять до важких системних захворювань з геморагічною лихоманкою.

Хантавірусна інфекція трапляється у всьому світі і пов’язано з лихоманкою, головним болем, сонливістю, нудотою, блювотою, болями в животі та тромбоцитопенією. Супутня ниркова недостатність характеризується інтерстиціальними запальними інфільтратами та кровотечами. Діагноз ставлять серологічно через виявлення антитіл. Терапія, як правило, симптоматична; можуть бути спробувані противірусні препарати (рибавірин). Прогноз залежить від вірулентності збудника.

Лептоспіра належать до групи спірохет, виводяться з сечею гризунів і проникають через шкіру або слизові оболонки людини. Лихоманка, міалгія, артралгія та головний біль означають перший пік захворювання - результатом є жовтяниця, збільшення рівня трансаміназ та ниркова недостатність, переважно на основі AIN. Діагноз зазвичай ставлять серологічно. Пеніцилін або пероральний тетрациклін вводять терапевтично. Хронічне ураження нирок може залишитися позаду.

Гострий інтерстиціальний нефрит як наслідок системних захворювань

Саркоїд

У рідкісних випадках може бути присутнім гострий інтерстиціальний нефрит з утворенням гранульоми, який, як правило, клінічно відносно тихий (збільшення показників утримання, легка протеїнурія, можливо стерильна лейкурія) і швидко переходить у хронічну форму. Часто виявляються позаниркові симптоми саркоїду, але їх також можна виділити в нирках.

Діагноз можна встановити лише за допомогою біопсії. Спроба терапії кортизоном є абсолютно необхідною, хоча повна нормалізація функції нирок рідко. Тривалість терапії слід починати щонайменше 9–12 місяців з 1 мг/кг маси тіла і поступово зменшувати.

Синдром Шегрена

У окремих випадках синдрому Шегрена може з’являтися АІН, при цьому спостерігаються гістологічні плазмоклітинні інфільтрати (ДД: екстрамедулярна плазмоцитома, при синдромі Шегрена не моноклональна, а поліклональна гіпергамаглобулінемія). При кортизоні можна очікувати різкого поліпшення функції нирок.

Системний червоний вовчак

У рідкісних випадках вовчаковий нефрит може виникати переважно в тубулоінтерстиції, при цьому гістологічно виявлені імунні комплекси відкладаються вздовж канальцевої базальної мембрани. Терапевтично ці зміни дуже добре реагують на кортизон, так що подальша імуносупресія зазвичай не потрібна.

Синдром TINU

Ідіопатична форма тубуло-інтерстиціального нефриту у зв'язку з переднім увеїтом іноді спостерігається у підлітків (переважно жінок) і рідко у дорослих. Біль у очах та затуманення зору - у поєднанні з лихоманкою та міалгією - часто є першими симптомами. Особливо в підлітковому віці прогноз з терапією кортизоном або без неї сприятливий; у дорослих терапія кортизоном може запобігти прогресуванню хронічної ниркової недостатності. Увеїт в основному реагує на місцеві стероїди (може рецидивувати).

Причина захворювання невідома. Хронічний (тубуло-) інтерстиціальний нефрит (ЦІН) Причини хронічного ураження ниркового інтерстицію різноманітні: токсини (важкі метали), лікарські засоби (знеболюючі засоби), кристали (фосфат кальцію, урати), інфекції, порушення відтоку сечі, відкладення ліпідів, імунологічні механізми, ішемія.

Типовими гістологічними особливостями CIN є атрофія канальців та інтерстиціальний фіброз. Часто виникає вторинний гломерулосклероз. У канальцях зрідка випадають так звані зліпки, які складаються з дискаматованих тубулоепітеліальних клітин, вбудованих у білок Тамм-Хорсфолла. Інфільтрати міжклітинних клітин, що складаються з лімфоцитів та макрофагів, не завжди можна побачити.

Балканська нефропатія

Балканська нефропатія - це хронічний інтерстиціальний нефрит, який зустрічається майже виключно у вологих районах колишньої Югославії, Румунії та Болгарії. В ендемічних регіонах постраждало 1–4% населення, переважно із сільської місцевості. Захворюваність значно зменшилася за останні роки. Основний вік початку - від 30 до 50 років.

Близько 10% хворих на діаліз в ендемічних районах мають балканську нефропатію як причину термінальної ниркової недостатності. Постраждалі пацієнти мають високий ризик раку нижніх сечових шляхів (2–47%).

Зараз відомо, що причиною є аристолохінова кислота (інгредієнт рослини Aristolochia clematitis з мутагенним потенціалом, яка росте на вологих зернових полях). Він всмоктується через забруднене борошно.

Аристолохінова кислота також головним чином відповідальна за "нефропатію китайських трав", гістологічна картина якої дуже схожа на картину балканської нефропатії. У будь-якому випадку причинно-наслідкова терапія ще не відома.

Знеболююча нефропатія

У багатьох епідеміологічних дослідженнях, особливо в 1950-1960-х роках, вказувалося на зв'язок між хронічним знеболюючим зловживанням та виникненням хронічного інтерстиціального нефриту з кальцифікатами та папілярним некрозом.

Поширеність захворювання географічно дуже різниться. В Європі, особливо в Шотландії та Бельгії, знеболююча нефропатія широко поширена і відповідає за 10-20% населення діалізу. Нарешті, за останні роки частота захворювання значно зменшилася. Крім того, жінки в 5 - 7 разів частіше страждають, ніж чоловіки.

На додаток до регулярного, здебільшого щоденного вживання анальгетиків протягом декількох років, в першу чергу саме змішані препарати викликали хронічний інтерстиціальний нефрит. Відповідні змішані препарати з ацетамінофеном, фенацетином, кофеїном та кодеїном більше не доступні. Тонкий анамнез має вирішальне значення, оскільки споживання анальгетиків здебільшого заперечується або баналізується. Клінічно пацієнти зазвичай мають стерильну піурію, ніктурію та гіпертонію.

Анемія часто більш виражена, ніж відповідала б ступеню ниркової недостатності. Хронічні шлунково-кишкові кровотечі виникають неодноразово через виразкову хворобу. Оскільки частота ураепітеліальних карцином значно зростає, скринінгові дослідження сечової цитології на злоякісні клітини слід проводити принаймні раз на рік.

Інтерстиціальний нефрит. OA Dr. Манфред Валнер. MEDMIX 4/2008