ІНТОЛЕКЦІЯ ЛАКТОЗИ Педіатр Клуж

Я вибрав цю тему не обов'язково через частоту цього стану в педіатрії, але особливо через плутанину, яка виникає непереносимість білків молока; лактоза - це дисахарид («цукор» у молоці) і належить до категорії вуглеводів (вуглеводів), тоді як білки належать до іншої категорії поживних речовин. Тому існують дві різні хвороби, яким приносить користь різний гігієнічно-дієтичний режим та неявно різне лікування.

Що таке непереносимість лактози?

нездатність перетравлювати і неявно засвоювати ЛАКТОЗА(вторинний щодо споживання молока та молочних продуктів);
обумовлено невдача або відсутність фермент, що засвоює лактозу; точніше, лактоза, що потрапляє в кишечник, розщеплюється (ділиться) на дві сполуки: глюкозу та галактозу під дією ферменту- лактаза; лише в цих формах може відбуватися всмоктування в кишечнику; за відсутності цього розщеплення лактоза не може бути перероблена, вона досягає «сирої» форми в товстому кишечнику, де викликає інтенсивний процес бродіння, значною мірою відповідальний за характерні травні симптоми;
розглядається важливий генетичний компонент найпоширеніша ферментативна недостатність(загалом, включаючи патологію дорослих);
беручи до уваги причину цього ферментативного дефіциту, описано 3 форми непереносимості:

1. Генетична форма - вроджена непереносимість лактози:

дуже рідкісний стан;
передається генетично, при цьому режим є аутосомно-рецесивним (точніше, якщо один із батьків страждає цією хворобою, ризик ураження потомства становить 25%);
настання при народженні, незалежно від типу дієти;

2. Первинна форма - первинна непереносимість лактози:

це дуже поширене явище і з’являється з прихильністю серед дорослого населення;
це обумовлено поступовим зниженням ферментативної активності лактази, аж до її зникнення (при важких формах); є дослідження, які оцінюють зниження ферментативної активності починаючи з дитинства (після 2-6 років), але з появою симптомів лише у підлітковому віці або навіть у зрілому віці;
і в цій формі є важливий генетичний компонент - вік, і рівень зниження лактази визначається генетично (для визначення цієї генетичної схильності існують навіть тести молекулярної біології);
уражені, часто пов’язані з демінералізацією кісток - остеопенія/остеопороз та неявно підвищений ризик переломів;
залежно від географічного району, за підрахунками, відсоток 70-75% дорослого населення має низький рівень лактази (2-3% північних країн, відповідно 65-70% Італія та Туреччина);

3. Вторинна форма - непереносимість лактози:

це найпоширеніша форма, виявлена у дітей;
виникає вторинно при пошкодженні слизової оболонки кишечника під час гострих інфекційних захворювань (гострий гастроентероколіт,кишкові паразити) або хронічні (запальні захворювання кишечника: целіакія, Хвороба Крона тощо), але також після деяких медикаментозних процедур (деякі антибіотики, хіміотерапія);
він є тимчасовим/оборотним (зазвичай 4-6-8 тижнів), толерантність до лактози відновлюється після «відновлення» слизової оболонки кишечника;

Крім того, я додав би фізіологічна форма непереносимості лактози, що трапляється особливо у недоношених дітей (не вистачало часу на дозрівання слизової оболонки кишечника), а також у народжених у термін, як правило, після 4-6 тижнів, коли кількість молока і, таким чином, лактози збільшується більша, а кишечник недостатньо підготовлений до утворення оптимальної кількості лактази, з якою часто плутають черевні кольки, симптоми подібні, крім діареї;

Як це проявляється?

Симптоми зазвичай з’являються після 30-120 хвилин від прийому в їжу продуктів, що містять лактозу; є тим інтенсивнішими, оскільки ці продукти частіше містяться в раціоні (наприклад, вони є майже постійними у дітей з непереносимістю лактози - вродженою або вторинною формою і які отримують виключно молочну їжу); вираженість симптомів залежить від форми непереносимості, рівня ферменту, доступного в кишечнику; бувають ситуації, коли вони з’являються після прийому 100 мл молока, так само, як і в інших ситуаціях, можна переносити більшу кількість молока (500-700 мл).

нудота;
відрижка, блювотаі;
болі в коліках, спазми в животі;
відчуття повноти, раннє насичення (при дуже малій кількості молока/молочних продуктів);
метеоризм живота, надлишок газу, метеоризм(видалення надлишку газу);
діарея: м’який, водянистий, пінистий стілець із запахом кислоти, можливо з «грудочками» неперетравленого молока, якщо воно проявляється тривалий час, може призвести до застою/втрати ваги; будь-яка зміна кишкового транзиту вимагає додаткових обстежень, перш за все виключення інфекції; отже, обстеження стільця є важливим для правильного діагнозу та, безумовно, ефективного лікування, коли діти мають видозмінений стілець.

Як діагностувати?

Взагалі, якщо є симптоми, згадані вище, виникає підозра на непереносимість, що може бути підтверджено спеціальними тестами:

1. тест на завантаження лактози:

вводять змінну кількість лактози (залежно від ваги дитини), а потім визначають рівень цукру в крові з різними інтервалами часу - протягом 2 годин, кожні 30 хвилин;
тест вважається позитивним (підтверджує непереносимість лактози), якщо після вживання лактози не спостерігається підвищення рівня цукру в крові; це демонструє відсутність розщеплення лактози на глюкозу та галактозу;
в даний час він застосовується досить рідко, необхідно госпіталізувати дитину (принаймні, варіант «день»);

2. випробування на водневий термін дії

рідко використовується в педіатрії;
передбачає вживання всередину змінної кількості лактози (залежно від ваги дитини), а потім визначення кількості водню в повітрі, що видихається, через різні інтервали часу;

3. тест на кислотність стільця:

неінвазивний, передбачає лише збирання стільця; проте дуже важливо, щоб тест проводився відразу після збору врожаю, інакше під дією бактерій відбувається зміна рН і тест може виявитися хибнопозитивним;
вважається позитивним, якщо рН стільця нижче 5,5: нерозкладена лактоза (за відсутності ферменту) призводить до збільшення кислотності стільця після виробництва молочної кислоти та інших жирних кислот;

4. терапевтичний тест:

при підозрі на непереносимість лактози на короткий термін (1-2 тижні) рекомендується виключити молочні продукти; якщо симптоми стихають, це вважається позитивним тестом, цей метод не може диференціювати непереносимість лактози від непереносимості молочного білка;

5. Генетичні тести:

є тестами високої специфічності, в яких використовується молекулярна біологія;
не страждають від інших супутніх захворювань;
корисні для диференціації первинної та вторинної непереносимості;
залежно від результату можливі 3 ситуації:

1. генотип 13910C/C-гомозиготний-чітка схильність до непереносимості;

2. генотип 13910T/C-гетерозиготністьу вас може бути асоційована первинна непереносимість, але дуже легка форма;

3. генотип 13910T/Т-гомозиготний- немає схильності до непереносимості

Які ускладнення можуть виникнути?

Залежно від тяжкості симптомів описуються різні ускладнення, особливо якщо діагностика затягується; важке ускладнення у дітей викликане вроджена непереносимість(дуже рідко) і перекладається на банкрутство зростання( недоїдання ) вторинна щодо проносної діареї; Важливо зазначити, що, нічого застій/втрата ваги повинні супроводжуватися подальшими дослідженнями для виявлення причини; це не рішення для введення сухих молочних добавок або ранньої диверсифікації, не знаючи, що спричинило застій/втрату ваги;

зневоднення: чим важче, тим молодший вік дитини; часто вимагає госпіталізації для відшкодування збитків;
недоїдання: виникає рідко при затримці діагнозу;
остеопенія/остеопороз: ускладнення дієти без молочних/молочних продуктів і, загалом, характерні для підлітків/дорослих, коли часто потрібна добавка кальцію та/або вітаміну D (обов’язково під контролем рівня кальцію та вітаміну D);

З якими іншими захворюваннями можна сплутати (диференціальний діагноз):

1. алергія на молочні білки:

плутанина, особливо серед батьків (особисто я стикався з багатьма ситуаціями, коли підозрювали непереносимість білка і батьки вводили суміші без лактози, очевидно, не покращуючи симптомів);
це імунний розлад, тоді як непереносимість лактози - це захворювання органів травлення;
користь від іншої дієти: тим, хто годує груддю, рекомендується матері виключити з раціону молочні продукти, а тим, кого штучно годують, вибирається спеціальна суміш (ГА-гіпоалергенна або з повністю гідролізованими білками - у важких формах);

2. інші харчові алергії:

є багато харчових алергій, які можуть проявлятися подібним чином; у таких ситуаціях рекомендується додаткове тестування (або шкірні тести, або специфічне дозування IgE для «підозрілих» продуктів);

3. Дефіцит діаміноксидази (DAO):

фермент, який розщеплює гістамін; за відсутності цього ферменту виникають типові прояви алергії;

4. Черевна коліка:

основна відмінність - відсутність модифікованого стільця та негативні наслідки для зростання;

5. синдром подразненого кишечника:

функціональний розлад травного тракту, наявний у 5-20% дітей (набагато більший відсоток у дорослих), з важливим генетичним компонентом, якому сприяє емоційний контекст (тривога/страх/депресія: інтеграція в громаду, шкільний стрес, сімейні конфлікти, поява нового члена в сім'ї тощо);
характеризується чергуванням епізодів діареї із запорами, що супроводжуються дифузними болями в животі, судомами, здуттям живота, здуттям живота;
це не хвороба, і завдяки збалансованому харчуванню, що супроводжується "вирішенням" емоційного фактора, симптоми зменшуються або значно зменшуються.

Яке лікування?

1. Гігієнічно-дієтичний режим:

2. ферментативне заміщення:

в даний час існують препарати ЛАКТОЗИ, які можна вводити або перед вживанням молока/молочних продуктів, або одночасно з ними (одним із найбільш часто використовуваних препаратів є Colieful, який вводять у перші місяці життя, коли виникає така фізіологічна непереносимість )

3. лікування основного захворювання(той, що визначив дефіцит) для форм вторинної непереносимості:

інфекційний гастроентероколіт: лікування діареї залежно від її причини (вірусної/бактеріальної), пов’язаної або з виключенням молока та молочних продуктів, або з введенням суміші без лактози, протягом короткого періоду часу, залежно від еволюції захворювання;
протипаразитарне лікування при кишкових паразитозах;
целіакія: безглютенова дієта, яка визначатиме загоєння слизової оболонки кишечника і, очевидно, забезпечуватиме оптимальну кількість лактази;

4. заміщення кальцієм та/або вітаміном D.:

залежно від віку та дієти, під контролем параметрів метаболізму фосфо-кальцію (дозування кальцію, фосфору, лужної фосфатази, вітаміну D);