Інтубація Медичні процедури
Інтубація трахеї представляє розміщення a гнучка пластикова трубка в трахеї, для того, щоб тримати дихальні шляхи відкритими або служити каналом для введення різних препаратів. Інтубація часто застосовується у важкохворих або знеболених пацієнтів для полегшення легеневої вентиляції, включаючи механічну вентиляцію, та для запобігання задушенню або обструкції дихальних шляхів.
Найбільш уживаним маршрутом є оро-трахеальний шлях, при якому a ендотрахеальна трубка його вводять через рот у трахею. Якщо процедура носо-трахеї, через ніс вводять ендотрахеальну трубку. Існують і інші методи, що передбачають хірургічне втручання, такі як крикотомія, що застосовується майже виключно в екстрених ситуаціях, та трахеотомія, що застосовуються переважно в ситуаціях, коли передбачається тривала потреба в підтримці дихальних шляхів.
Оскільки це інвазивний і надзвичайно незручний метод, інтубація зазвичай проводиться після введення загальний анестетик і a препарат з нервово-м’язовою інгібуючою дією. Бувають ситуації, коли інтубація проводиться неспокійному пацієнту з місцевою анестезією або в екстреному випадку без анестетика. Інтубації, як правило, сприяє використання a звичайний ларингоскоп, з фіброоптичний бронхоскоп або a Відео Ларингоскоп для ідентифікації голосової щілини, хоча для цієї процедури доступно кілька варіантів.
Після інтубації трахеї, a повітряна куля манжета він надувається трохи вище кінця трубки, виконуючи роль фіксації, запобігаючи тим самим витоку дихальних газів і допомагаючи захистити трахеобронхіальний стовбур від шлункової кислоти. Потім трубку закріплюють на обличчі або шиї і підключають до Т-подібного шматка, наркозного контуру, маски або механічного вентилятора.
Після того, як вентиляція або захист дихальних шляхів більше не потрібні, трахеальну трубку видаляють. Цей процес називається екстубація або декануларе чи то крикотомія, чи трахеотомія.
Інтубація трахеї може бути пов’язана з незначні ускладнення такі як поломка зуба або пошкодження тканин верхніх дихальних шляхів. Це також пов'язано з основні ускладнення такі як легенева аспірація шлункового вмісту, яка може перерости у смертельний хімічний пневмоніт або інтубацію стравоходу, що може призвести до аноксії. Через ці потенційні ускладнення перед проведенням інтубації необхідний ретельний аналіз анатомії дихальних шляхів.
Показання до ендотрахеальної інтубації
Інтубація трахеї рекомендується в різних ситуаціях, коли стан пацієнта перешкоджає відкритим дихальним шляхам, диханню та оксигенації крові. У цих ситуаціях добавок кисню за допомогою маски недостатньо.
Мабуть, найпоширенішим показанням для інтубації є розміщення трубки, через яку оксид азоту або леткі анестетики для введення пацієнту. Загальні анестетики, опіоїди та нервово-м’язові інгібітори можуть зменшити або навіть скасувати дихання. Хоча це не єдиний спосіб тримати дихальні шляхи відкритими під час загальної анестезії, інтубація трахеї - це метод, який забезпечує найкращий спосіб оксигенації та вентиляції та найвищий ступінь захисту від регургітації та легеневої аспірації.
Травми головного мозку, такі як масивний інсульт, отруєння, отруєння або травма голови, можуть призвести до дуже низького рівня свідомості або втрати свідомості. Коли тяжкість досягає коми, динамічний колапс зовнішніх м’язів в дихальних шляхах може перешкоджати проходженню повітря, крім того, захисні рефлекси дихальних шляхів, такі як кашель або ковтання, можуть бути сильно зменшені або навіть скасовані. Інтубація трахеї часто потрібна для реабілітації дихальних шляхів та захисту трахеобронхіального дерева від аспірації шлункового вмісту.
Інша ситуація, яка вимагає інтубації - це та ситуація, в якій є пацієнт гіпоксемія і насиченість киснем нижче 80% через гіповентиляцію, апное або коли легені вже не здатні переносити газ в кров. Деякі пацієнти, які можуть бути не сплячими чи настороженими, часто страждають від мультисистемних захворювань або множинних важких травм. Прикладами таких станів є: травми шийного відділу хребта, множинні переломи ребер, важка пневмонія, ГРДС (гострий дистрес-синдром у дорослих). Таким чином, рекомендується інтубація, якщо артеріальний тиск кисню нижче 60 мм рт. Ст. Під час дихання з концентрацією кисню 50% і більше. У хворих на гіперкапнія (вуглекислого газу збільшено понад 45 мм рт. ст.) Інтубація є терміновою, оскільки ацидоз швидко настає.
Обструкція дихальних шляхів є чітким показанням для інтубації трахеї. Обструкція дихальних шляхів може статися через закупорку стороннього тіла в трахеї. Особливо часто така ситуація спостерігається у дітей. Важкі ураження обличчя або шиї можуть бути пов’язані з набряками та гематомами або ураженнями гортані, трахеї або навіть бронхів. Обструкція дихальних шляхів також виявляється у людей, які вдихали дим або перенесли опіки біля дихальних шляхів або надгортанника. набряк Квінке це також є показником інтубації трахеї.
Інші ситуації, які можуть вимагати інтубації, - це діагностичні або терапевтичні методи дихальних шляхів, такі як бронхоскопія, лазерна терапія або фіксація стента на бронхіальному рівні, оскільки це заважає здатності дихати.
Інструменти, що використовуються в інтубації
Більшість інтубацій трахеї передбачає використання інструменту візуалізації. Сучасний звичайний ларингоскоп він складається з ручки, забезпеченої батареями для підсвічування, та набору змінних лопатей, прямих або вигнутих. Цей інструмент створений для того, щоб лікар міг побачити гортань. Завдяки цьому відкриттю, маневр, проведений пальпаційною інтубацією, сьогодні практикується рідко, хоча він необхідний у певних надзвичайних ситуаціях.
Також існує можливість використання класичного методу, якщо пацієнт перебуває в положенні, яке запобігає ларингоскопії. Наприклад, фельдшер може скористатися цим методом, якщо пацієнт потрапив у транспортний засіб у незручному положенні після аварії, маючи достатньо тривалий час, щоб вийняти його з транспортного засобу.
Рішення про використання ларингоскопа з прямим або вигнутим лезом залежить від анатомії дихальних шляхів, з одного боку, та від досвіду та переваг лікаря, з іншого.
Волоконно-оптичний ларингоскоп стали доступнішими після 1990-х рр. На відміну від звичайного ларингоскопа, він дозволяє лікарю опосередковано бачити гортань. Цей метод приносить значну перевагу в ситуації, коли лікар повинен бачити після вигину, із запальним процесом для візуалізації голосової щілини, що стикається з відсутністю цього ларингоскопа з серйозними проблемами. Відео з ларингоскопів це спеціалізовані волоконно-оптичні ларингоскопи, які використовують відеокамеру, щоб лікар міг побачити голосову щілину та гортань на відеомоніторі.
a стилус для інтубації являє собою пластичний металевий дріт, призначений для введення в ендотрахеальну трубку, щоб трубка краще відповідала анатомії трахеї, специфічній для кожної людини. Цей інструмент, як правило, використовують при складній ларингоскопії. Як і у випадку з ларингоскопами, існує кілька типів шпильок для інтубації, таких як силос Veathon, розроблений спеціально для відстеження кута 60 градусів ларингоскопа GlideScope.
Також є стилус, який використовується для полегшення складних інтубацій. Це називається Індуктор трахеальної трубки Ешмана і має довжину 60 см і діаметр 5 мм, на кінці має кутовий кінець, подібний до «хокейної ключки». На відміну від класичного стилуса для інтубації, його вставляють безпосередньо в трахею, а потім використовують для направлення, куди можна вставити ендотрахеальну трубку. Через те, що ця трубка менш жорстка, ніж звичайний стилус, ця техніка вважається відносно атравматичною.
Яскравий стилус - це інструмент, який базується на принципі просвічування для полегшення сліпої оротрахеальної інтубації (техніка інтубації, при якій лікар не бачить голосової щілини).
Трахеальні трубки використовуються для забезпечення належного обміну кисню та вуглекислого газу, для транспортування кисню в концентраціях, вищих, ніж у повітрі, або для введення таких газів, як гелій, оксид азоту, ксенон або деякі леткі анестетики, такі як десфлуран, ізофлуран або севофлуран. Вони також можуть використовуватися для введення деяких лікарських засобів, таких як бронходилататори, інгаляційні кортикостероїди та атропін, адреналін, лідокаїн або вазопресин (застосовуються при зупинці серця).
Більшість ендотрахеальних трубок виготовляються з полівінілхлориду, але є також деякі з силікону або нержавіючої сталі для певних спеціальних цілей. Трубки для людей мають діаметр близько 2-10,5 мм. Розмір вибирається відповідно до розміру тіла пацієнта, найменший використовується для дітей. У більшості тюбиків є повітряні кульки, але є й такі без них, які використовуються лише для маленьких дітей.
Іншим видом ендотрахеальних труб є Попередньо сформовані трубки RAE (названий на честь його винахідників: Рінг, Едір та Елвін).
Численні типи ендотрахеальні труби з ендотрахеальними та ендобронхіальними каналами доступні. Вони є коаксіальними, з двома окремими каналами та двома окремими отворами. Вони включають ендотрахеальний просвіт, що закінчується трахеєю, і ендобронхіальний просвіт, дистальний кінчик якого розміщений на 1-2 см у правому або лівому головному бронху.
Існує ще один тип трубки - Univent - який має єдиний просвіт трахеї та інтегрований ендобронхіальний блокатор. Цей тип трубки забезпечує вентиляцію обох легенів або лише одного. У разі торакальної хірургії може знадобитися вентиляція однієї легені, яка може полегшити зір та доступ хірурга до відповідних структур грудної клітки.
Ускладнення інтубації
Інтубація трахеї, як правило, вважається найкращим методом контролю дихальних шляхів у багатьох обставинах, що забезпечує найкращий спосіб оксигенації та вентиляції та найвищий ступінь захисту від регургітації та легеневої аспірації. Однак інтубація вимагає чіткого досвіду в цій галузі, оскільки при неправильному застосуванні існує ризик серйозних ускладнень.
Щоб інтубація оротрахеї була виконана правильно, спочатку слід дотримуватися чотирьох анатомічних аспектів: правильне відкриття рота, достатньо глоткового простору (визначається вивченням потилиці), достатній підщелепний простір і адекватне розширення шийного відділу хребта на рівні атланто-потиличного суглоба. Якщо будь-яка з цих вимог порушена, інтубація, як очікується, буде важкою у виконанні.
Незначні ускладнення поширені після ларингоскопії та введення оротрахеальної трубки. Зазвичай це короткочасні дії, такі як біль у горлі, незначні травми губ або інших структур, що належать до верхніх дихальних шляхів, тріщини, перелом або вивих зубів, травми носа. Іншими поширеними, але більш серйозними ускладненнями, ніж перші, є зміни серцевого ритму з аритміями, високим кров'яним тиском, краніальною або внутрішньоочною гіпертензією або бронхоспазмом.
Більш серйозні ускладнення включають бронхоспазм, перфорацію трахеї або стравоходу, легеневу аспірацію шлункового вмісту або інших чужорідних тіл, перелом або вивих шийного відділу хребта, скронево-нижньощелепного суглоба або аритеноїдного хряща, гіпоксемія, гіперкапнія, ослаблення голосових зв’язок.
На додаток до цих ускладнень, інтубація трахеї носа має високий ризик виникнення носова кровотеча. Доведено, що сучасні технології, такі як волоконно-оптичні ларингокопіни, зменшують ці ризики, хоча більшість ускладнень є наслідком нестачі досвіду у лікаря.
Ускладнення можуть бути важкими та довготривалими або навіть постійними, такі як пошкодження голосових зв’язок, перфорація стравоходу або ретрофарингеальний абсцес або пошкодження нерва. Ускладнення, що загрожують життю, такі як спазм гортані або набряк легенів, аспірація, інтубація стравоходу або випадкове від'єднання трахеальної трубки можуть виникнути негайно.
Потенційно летальні ускладнення найчастіше пов’язані з тривалою інтубацією або у випадку ненормального зв’язку між трахеєю та сусідніми структурами - такими як артерії чи стравохід - утворенням свищів. Іншим серйозним ускладненням є обструкція дихальних шляхів через втрату жорсткості трахеї, пневмонію, що сприяє вентиляції, або звуження голосової щілини або трахеї. Тиск у балоні, яким забезпечена трахеальна трубка, ретельно контролюється, щоб уникнути ускладнень, спричинених гіперінфляцією, обмежуючи кровопостачання слизової оболонки трахеї.
Неможливість забезпечити захист дихальних шляхів гіпоксемією та гіповентиляцією є важким ускладненням, що загрожує життю, яке, якщо його негайно не усунути, призводить до важкої гіпоксемії, пошкодження мозку, серцево-судинного інсульту та смерті.
Коли процедура інтубації трахеї виконується неправильно, пов'язані з цим ускладнення можуть швидко призвести до летального результату. Без досвіду та тренувань частота цих ускладнень висока.
Ускладнення, яке виникає при введенні трубки в стравохід, досить поширене серед недосвідчених лікарів і, ймовірно, може призвести до смерті. У деяких випадках кисень вводять у шлунок, звідки він не може поглинатися системою кровообігу. У цій ситуації, якщо не буде екстреного втручання, пацієнт помре від церебральної та серцевої аноксії.