Як екранувати для l; OAP для відлучення; Газ
Автор Едвард Опубліковано 09.02.2019 Оновлено 01.03.2020
Відміна ПАО є однією з основних причин відмови дихальної абстиненції, згідно з дослідженнями, близько 30-40%.
Це вторинно щодо діастолічної дисфункції, поширеної у пацієнтів інтенсивної терапії, та перевантаження рідиною, що настає після початкової реанімації.
Це виявляється шляхом інверсії режиму внутрішньогрудного тиску під час тесту на спонтанну вентиляцію. Коли пацієнт перебуває на VSAI з PEEP, внутрішньогрудний тиск є позитивним. Навпаки, при проведенні Т-образного тесту або екстубації пацієнта режим тиску змінюється назовні з негативуванням внутрішньогрудного тиску при вдиху. Це сприяє поверненню вен, але також збільшує перевантаження ЛШ. Дійсно, позитивний тиск знижує наднишкове навантаження та ПАПО, отже той факт, що СРАР є ефективним у ПАО.
Наприклад, це фізіологічне дослідження у 14 пацієнтів з реанімації, які вже не пройшли екстубацію, під контролем Суон-Ганца. Чітко видно, що PAPO значно зростає між вентиляцією в VSAI з PEEP та вентиляцією в VSAI без PEEP або в Т-подібній деталі.
Поки пацієнт перебуває на VSAI з PEEP, важко передбачити, чи буде у нього відлучення від ОАП при екстубації.
Як це передбачити?
1) Баланс рідини
Під час первинної реанімації зазвичай вводять великий об’єм наповнювальних рідин. Після того, як курс цієї початкової реанімації пройде, зазвичай зустрічаються пацієнти з великими перевантаженнями рідини зі значним збільшенням ваги. Ми часто виявляємо набряки попереку та кінцівок. Зверніть увагу, що якщо у вас двосторонній набряк нижніх кінцівок, який займає чашку, у вас вже є 3 л перевантаження рідини.
Ми це знаємо перевантаження гідроксидом натрію є фактором захворюваності та смертності в реанімації, насамперед тому, що він відображає тяжкість початкової патології, але також сприяє ускладненню реанімації: ГРН, пневмопатія, затримка транзиту, ниркова недостатність, інфекції, затримка загоєння тощо.
У проспективному багатоцентровому когортному дослідженні 900 пацієнтів реанімаційного відділення, що інтубувались протягом більше 48 годин, баланс перед екстубацією рідини асоціювався з недостатністю екстубації з АБО 1,7. (Frutos-Vivar et al. Chest 2006)
Тому важливо шукати ознаки перевантаження (набряки поперекових або нижніх кінцівок, двосторонні потріскування, рентгенологічний набряк легень) і контролювати оцінку входу-виходу, а також вагу пацієнтів під час відлучення від дихання. Потім ми можемо відкласти екстубацію у пацієнта із зайвою вагою + 10 кг, надіти діуретики та екстубувати його, як тільки він трохи схудне.
2) Інверсія мітрального профілю
Як обговорювалось у вступі, перехід від вентиляції за допомогою PEEP до вентиляції без PEEP або спонтанної вентиляції супроводжується збільшенням венозного повернення та збільшенням навантаження ЛШ. Тому можна спостерігати це явище завдяки УЗД серця.
У вашого пацієнта, який переживає відлучення від дихання, достатньо виконати мітральний профіль у VSAI + PEEP і повторити його у VSAI без PEEP або в Т-образній частині. Якщо ваш E/A та ваш E/Ea збільшуються між 2 режимами тиску та Ваша крапля DED, це хороший прогностичний показник OAP для відлучення. Дійсно, мітральний профіль стає обмежувальним, що свідчить про збільшення тиску наповнення НН.
Параметри мітрального профілю, взяті окремо, ДО тесту на спонтанну вентиляцію не є добрими предикторами відлучення ПАО, якщо у вас немає E/A> 2 та E/Ea> 15 з TDE 8, 5 через 1 год Т-шматка передбачав відмову від відлучення з Se 82%, Sp 91%, PPV 88% і NPV 87%. Це дослідження не включало пацієнтів, які мали патологію або мітральний протез, а також пацієнтів з ACFA (Lamia et al, CCM 2009)
В іншому дослідженні на 68 пацієнтах інтенсивної терапії, запланованих на дослідження відлучення від ВСАІ без PEEP, співвідношення E/Ea перед початком дослідження відлучення передбачало невдачу з AUC 0,75 для порогового значення при 12,6. Це показує, що параметри мітрального профілю перед відлученням не є корисними. З іншого боку Співвідношення E/Ea, виміряне через 10 хвилин після початку тесту на відлучення, передбачав відмову з AUC 0,86, Se 75% і Sp 95,8% для порогового значення 14,5. E/Ea зберігав a хороша діагностична ефективність у пацієнтів з АКФА з AUC 0,92. Також зазначається, що Е/А збільшувався у пацієнтів з невдалим відлученням, тоді як він залишався незмінним у пацієнтів з успішною екстубацією. З іншого боку, TDE також був коротшим у пацієнтів з невдалим відлученням. (Moschietto et al., Critical Care 2012).
В цьому іншому дослідженні на 50 пацієнтах із реанімації, які провітрювались більше 72 годин і проходили дослідження відлучення Т-образного матеріалу протягом 30 хв, найбільш інформативним було значення септального або бічного значення Е/Еа перед вилученням. Дивно, але коливання E/Ea під час випробування відлучення суттєво не передбачало відмови відлучення. Це можна пояснити тим фактом, що пацієнти, які проходять скасування ОАП, вже мають високі показники PRVG до початку висновку. Також видно, що недостатність відлучення була частіше у пацієнтів з діастолічною дисфункцією 2 або 3 ступеня до вилучення, порівняно з тими, хто її не мав або мав діастолічну дисфункцію 1 ступеня. або хвороба клапана або із зміненим ФВНЩ були виключені. (Папаніколау та ін. ICM 2011)
Також дивно, що баланс рідини протягом 3 днів, що передували тесту на відлучення, не був дискримінаційним (дослідження також не проводилося для цього).
Нарешті, це дослідження розглядало попереднє навантаження на наркоманію як провісник невдалого виведення. Автори показали, що a незалежність від попереднього навантаження об'єктивований негативним пасивним тестом підйому ніг був хорошим fпровісник відмови від відлучення.
3) Варіація BNP
Найновіший інструмент скринінгу для відлучення PAO, BNP. Натрійуретичні пептиди типу В є біомаркерами, які секретуються кардіоміоцитами у відповідь на об'ємне перевантаження, що розтягує стінки серцевого м'яза. Можна регулярно дозувати два типи: та NT-pro-BNP. Вони використовуються для діагностики та контролю гострої та хронічної серцевої недостатності. Період напіввиведення BNP становить 20 хв, тоді як період напіввиведення NT-pro-BNP становить 120 хв. Таким чином, BNP є більш придатним для моніторингу швидких змін в умовах навантаження, як ми побачимо.
У цьому когортному дослідженні 100 пацієнтів, які провітрювались понад 48 годин, автори спостерігали зміни BNP та NT-pro-BNP під час тесту на відлучення Т-фрагмента тривалістю від 30 до 120 хвилин. Для пацієнтів з порушенням серцевої абстиненції варіація BNP до і в кінці випробування на відлучення мали 92% Se та 89% Sp прогнозувати невдачу з пороговою варіацією 48 нг/мл. З іншого боку, варіація NT-pro-BNP була менш дискримінаційною, пов’язаною з тим, що тривалість тесту на відлучення була недостатньо довгою, щоб побачити зміни біомаркера через його тривалий період напіввиведення. (Zapata et al. ICM 2011)
При порушеннях серцевої абстиненції ці маркери, звичайно, були вищими, ніж у пацієнтів з дихальною недостатністю, але вони не були достатньо чіткими.
Більше того в цьому дослідженні, баланс рідини був пов'язаний із серцевою недостатністю відміни.
Були включені пацієнти з гострою або хронічною нирковою недостатністю або діалізом.
Щоб закінчити цю статтю, ви повинні наполягати на тому, що не можна покладатися лише на один із цих інструментів для перевірки виведення ПАО. Як це буває у багатьох сферах, вам потрібно збігати індекси разом, щоб визначити тенденцію та гіпотезу що суттєво вказує на ризик скасування OAP. Тому необхідно як контролювати баланс рідини, так і шукати ознаки перевантаження, робити УЗД серця до і під час тесту на відлучення, пов'язаного з дозуванням BNP.
Всі ці засоби не є необхідними перед будь-яким тестом на відміну, але вони можуть бути показані пацієнтам із групи ризику (зміна ФВЛШ, серйозні клінічні перевантаження) або пацієнтам, у яких вже не вдалося зняти препарат для встановлення причини. У разі наявності елементів на користь відміни ОАП, тому можна передбачити діуретики, гіпотензивні засоби або навіть бета-блокатори. Перевага полягає в можливості виявити його якомога швидше, як тільки можливий тест на абстиненцію, щоб мати можливість «заощадити час» і якомога швидше розпочати лікування виснаження.
Візьміть домашні повідомлення
- PAO для відлучення є загальним явищем і на нього припадає 30-40% відмов від відлучення.
- Контролюйте баланс входу-виходу, вагу та ознаки перевантаження, перш ніж приймати рішення про тест на відлучення
- Використовуйте УЗД серця: Е/Еа> 15 до або під час тесту на відлучення є хорошим предиктором відмови, особливо якщо це пов'язано з укороченим ТДЕ і, можливо, збільшенням співвідношення Е/Е. А під час відлучення
- Аналіз BNP до і під час тесту на відлучення може бути корисним, але слід подбати про те, щоб 2-й тест BNP відбувся принаймні через 20 хв тесту на відлучення, в ідеалі через 1 годину (3 періоди напіврозпаду).