Як лікуються пацієнти з важкими формами Covid-19 Santé Magazine
SARS-CoV-2 поширюється у Франції. Хоча цей новий коронавірус є доброякісним у переважній більшості випадків, як лікуються вразливі пацієнти, у яких розвивається важка пневмонія? ?
Коронавіруси становлять велику «родину» вірусів, як правило, відповідальних за звичайні «застуди». Однак іноді з’являються коронавіруси, відповідальні за важку пневмонію.
Це було у 2002-2003 роках з епідемією важкого гострого респіраторного синдрому, спричиненого ГРВІ-CoV (тяжкий гострий респіраторний синдром-CoronaVirus), який виник у Китаї, або в 2012 році з епідемією MERS (Близькосхідний респіраторний синдром), який торкнувся Близького Сходу.
Сьогодні ми стикаємося з третім таким спалахом, спричиненим коронавірусом SARS-CoV-2, відповідальним за хворобу, відому як COVID-19, яка виникла в Китаї наприкінці минулого року. Хоча цей новий коронавірус є доброякісним у більшості випадків, він може призвести до летального результату, особливо у деяких пацієнтів групи ризику.
Справді, новий коронавірус заражає набагато більшу кількість пацієнтів, ніж попередні: хоча ГРВІ вразив лише близько 8000 пацієнтів, вже підтверджено понад 95000 випадків COVID-19, у тому числі понад 80000 у Китаї (і 423 у Франції 5 березня). Зафіксовано майже 3300 смертей, у тому числі понад 3000 у Китаї.
Отже, кількість пневмоній, спричинених ГРВІ-Cov-2, може ще збільшитися протягом найближчих тижнів. Які їх симптоми? Як лікуються пацієнти із захворюванням ?
Пневмонія, часта причина консультацій
Пневмонія (або інфекційна пневмонія) - це інфекції нижніх дихальних шляхів, термін, що позначає трахею, бронхи, бронхіоли та альвеоли. Це часта причина консультацій з ліберальним лікарем, але також і в екстрених службах. Потенційний ступінь тяжкості пневмонії полягає у ступені порушення функції легенів. Це дійсно може призвести до гіпоксемії (нестачі постачання кисню) або навіть дихального дистресу, справжнього легеневого "банкрутства". Тоді необхідна госпіталізація.
Найвідомішими збудниками інфекції, що викликають пневмонію, є бактерії. Це пов’язано не тільки з їх частотою, але і з тим, що, на відміну від вірусів, їх легко виявити в лабораторії за допомогою стандартних методів посіву, які вже давно освоєні. Вирощування вірусів набагато довше і складніше. Крім того, їх невеликі розміри означають проходження методів електронної мікроскопії для їх спостереження, які важче застосувати, ніж методи оптичної мікроскопії, що застосовуються для бактерій.
Поява у 1980-х рр. Методів ампліфікації нуклеїнових кислот (ланцюгова реакція полімерази або ПЛР), які дозволяють виявляти та аналізувати генетичний матеріал мікроорганізму, навіть коли він присутній лише у невеликих кількостях, дозволили краще оцінити роль вірусів у інфекціях, зокрема легеневих. Завдяки їм значну кількість пневмоній, походження яких було "бездокументарно", можна віднести до вірусних агентів.
Згідно з останніми оглядами літератури, вірусна пневмонія становить близько 20-25% пневмонії, придбаної в громаді (або "позалікарняної пневмонії"), тобто поза лікарнею, і до 50% у важких формах. Серед вірусів, що викликають пневмонію, найбільш відомі віруси грипу (вірус грипу), відповідальні за зимові епідемії. Також можуть бути задіяні інші віруси, такі як RSV (респіраторно-синцитіальний вірус), риновірус або коронавірус.
Підвищений ризик у деяких пацієнтів
Пошкодження легенів виникає внаслідок двох механізмів: вірус безпосередньо атакує бронхіальну та легеневу оболонки, а також викликає запалення. Ці два явища спричиняють зменшення газообміну.
Ризик розвитку важкої пневмонії особливо високий, коли пацієнт ослаблений деякими супутніми захворюваннями: хронічними патологіями органів дихання та серцево-судинної системи, раком, прийомом імунодепресивних методів лікування, таких як протиракові препарати або лікування противідторгнення у пацієнтів з трансплантацією тощо. Чим старша людина, тим більший у неї ризик виникнення одного або декількох джерел вразливості.
У випадку з COVID-19, схоже, що більшість пацієнтів, які померли від пневмонії, спричиненої ГРВІ-CoV-2 (або які мали серйозні клінічні картини), справді були носіями супутніх захворювань, які змінили їх імунну відповідь і, отже, їх здатність для боротьби з вірусом.
У найважчих формах пневмонія від ГРВІ-CoV-2 викликає картину, яка називається гострим респіраторним дистрес-синдромом (ARDS), що пов’язано із смертністю від 30-50%. Це включає пошкодження обох легенів із сильним запаленням, що призводить до руйнування легеневих альвеол, а також значного набряку.
Лікування пацієнтів з важкими формами COVID-19
Коли пацієнт, інфікований ГРВІ-CoV-2, страждає на пневмонію, яку вважають серйозною, він потрапляє в реанімацію в одній кімнаті, тоді як усі доглядачі встановлюють заходи гігієни та дихальну ізоляцію.
Це рішення приймає лікар на основі фактично клінічних критеріїв, з того моменту, як він помічає утруднення дихання, прискорення дихання та серцебиття, виснаження дихання тощо. Зокрема, реанімація розглядається, коли необхідно помістити пацієнта на кисень або навіть на допомогу дихальним шляхам.
На додаток до цих серйозних проблем з диханням, пацієнти, у яких розвиваються важкі форми інфекції ГРВІ-CoV-2, також можуть відчувати шок, що призводить до падіння артеріального тиску або ниркової недостатності.
Рентген легенів або КТ, якщо це необхідно, дозволяє лікарю виміряти ступінь ураження легенів. Він також покладається на додаткові біологічні дослідження (газ крові) для оцінки ступеня залучення та його впливу на інші органи. Нарешті, як і на будь-яку вірусну респіраторну інфекцію, проводяться аналізи для виявлення можливої бактеріальної ко-інфекції. "Співпраця" між вірусами та бактеріями, що посилює їх відповідні патогенні сили, справді є частим явищем.
Монітор, лікування, доповнення
Після того, як пацієнт потрапить до реанімації, його керуватимуть три осі. По-перше, починається постійний моніторинг. Забезпечується медсестрами, які покладаються на прилади спостереження, воно триває цілодобово, 7 днів на тиждень.
Потім, коли доступне лікування, яке безпосередньо стосується причини зараження, воно проводиться. У випадку COVID-19 слід зазначити, що в даний час етіологічне лікування ГРВІ-CoV-2 все ще обговорюється, і що досі офіційно не рекомендується конкретного лікування. В даний час у Франції та в усьому світі вивчається багато молекул з різних терапевтичних класів.
Коли є ознаки бактеріальної коінфекції, може також бути призначено лікування антибіотиками. Однак основа лікування важких випадків в реанімації залишається, як це часто буває при вірусних інфекціях, замісної терапії.
Поповнити дефіцит уражених органів
Це симптоматичне лікування має на меті компенсувати дефіцит уражених органів. Ми надамо пацієнтам, які страждають на дихання, більш-менш важливу допомогу з боку дихальних шляхів. Перший рівень полягає у введенні кисню у дуже високій концентрації та з великою швидкістю потоку (киснева терапія з високим потоком) через носові шляхи за допомогою кисневих окулярів.
Коли цього недостатньо, можна здійснити механічну вентиляцію легенів неінвазивно, використовуючи маску, що продуває збагачене киснем повітря під тиском, або інвазивно після інтубації трахеї за допомогою зонда. Потім пацієнтів заспокоюють і поміщають на вентилятор. Ідея полягає в тому, щоб забезпечити дихальну функцію і захистити легені. Насправді, у разі пневмонії саме дихання може бути причиною пошкодження легенів: використовуючи відповідні налаштування обсягу та тиску, вентилятор допомагає захистити легені під час боротьби з інфекцією та їх усунення.
У найсерйозніших випадках і коли вентилятора недостатньо, реаніматологи можуть використовувати інші методи. Наприклад, вони можуть вдатися до кураризації пацієнтів. Це передбачає викликання паралічу м’язів тимчасовим та оборотним перериванням передачі нервових імпульсів між нервами та дихальними м’язами шляхом введення кураре. Такий «відпочинок» м’язів заважає пацієнту «боротися» з апаратом штучної вентиляції легенів. Також пацієнтів можна розташувати на животі більше половини дня, а потім розташувати на спині. Ця “схильна” поза дозволяє повторно провітрювати їхні легені, а легеневий кровотік перерозподіляти на ділянки здорових легенів. Нарешті, використання таких газів, як оксид азоту, може покращити оксигенацію.
В крайньому випадку, якщо ці підходи виявляться недостатніми, опікуни можуть вирішити застосувати допомогу екстракорпоральної мембранної оксигенації (ECMO). Цей підхід, який доступний лише в певних технічних центрах високого рівня, становить остаточний рівень підтримки дихання. Він полягає у перекачуванні крові пацієнта за допомогою канюль, розміщених у його великокаліберних венах (стегнових венах), а потім циркуляції в машині, яка буде киснювати її безпосередньо, пропускаючи через мембрану, що отримує суміш повітря і кисню. Нещодавня стаття повідомляє, що з 52 пацієнтів, інфікованих ГРВІ-CoV-2, які потрапили в реанімацію в Ухані, Китай, 6 повинні були потрапити на ECMO після SARS-CoV-2 (або 11,5%).
З огляду на легкість поширення ГРВІ-CoV-2, кількість пацієнтів з важкими формами, які потребують госпіталізації в інтенсивну терапію, може зрости протягом найближчих тижнів.
Однак слід зазначити, що смертність від цього нового коронавірусу обчислюється на основі цифр, які не враховують безсимптомних або симптоматичних пацієнтів з пауці: дійсно, якщо вони не звертаються до лікаря, їх не виявляють. Таким чином, недавня робота вказує на те, що 6 із 10 випадків можуть залишитися непоміченими, що означатиме, що рівень смертності від ГРВІ-CoV-2 може бути додатково знижений.
Самі Храєх, MCU-PH з інтенсивної медицини - реанімація, державна допомога в лікарнях Марселя, відділ інтенсивної медицини та реанімації, CHU Nord, Екс-Марсельський університет (AMU)
Ця стаття опублікована в журналі The Conversation під ліцензією Creative Commons. Прочитайте оригінальну статтю.