Як лікувати доброякісний стеноз l; стравохід в л; дорослий; FMC-HGE

виховні цілі

Визначення та причини доброякісних рефрактерних стриктур стравоходу
Опис ендоскопічних методів дилатації
Місце інших ендоскопічних процедур (ендопротези, ін’єкції) та хірургічні показання

Вступ

Доброякісні стриктури стравоходу визначаються звуженням просвіту стравоходу, не пов’язаним безпосередньо з неопластичною патологією. Вони часто зустрічаються під час ендоскопічної практики. Вони часто відповідають за зниження якості життя пацієнтів з дисфагією, гіпотрофією та інколи порушеннями дихання, пов’язаними з вдиханням вмісту стравоходу. Найчастіше зустрічається стеноз пептичного походження, який становить від 60 до 70% випадків. Інші причини, перелічені в таблиці 1, можуть бути пов'язані з анатомічними відхиленнями, їдкими, радіаційними або ятрогенними ураженнями. Залежно від їх морфології, стриктури можна вважати простими (короткими, вогнищевими, прямими) або складними (довжиною більше 2 см, неправильними, кутовими). Результати ендоскопічного лікування кращі при простих стриктурах. В умовах доброякісності ендоскопічне лікування не має тривалої ефективності при зовнішньому стенозі.

еозинофільний езофагіт

Синдром Пламмера-Вінсона

Таблиця 1. етіології доброякісних стриктур стравоходу

Зазвичай для досягнення стійких функціональних результатів потрібно один-три сеанси розширення. Не існує одностайного визначення рефрактерного стенозу. Тим не менш, можна вважати таким повторний симптоматичний стеноз після 5 сеансів ендоскопічної дилатації [1,2]. У цій ситуації можуть бути запропоновані різні ендоскопічні методики (ендопротезування, місцеве введення кортикостероїдів, розріз). Вони не були предметом порівняльних досліджень, і їх вибір ґрунтується на місцевому досвіді групи ендоскопістів та на морфологічному аспекті стенозу. Оцінюється використання біорозкладаних стентів.

Хірургічне лікування шляхом езофагектомії або анастомотичної резекції стенозу є важкою альтернативою зі значною захворюваністю. Він зарезервований для відмов ендоскопічних методів і повинен бути зважений щодо реалізації повторних розширень або саморозширень.

Ендоскопічна дилатація

Розширення проводиться під загальним наркозом у пацієнта, який голодує не менше 6 годин [3]. Якщо спостерігається значний застій, може знадобитися більш тривала швидка або 24-годинна водна дієта. За відсутності доведеної переваги однієї техніки над іншою, її вибір залежить від звичок оператора, місцевих технічних ресурсів та результатів будь-яких попередніх розширень [1,4]. Застосування флюороскопічного контролю під час процедури рекомендується у випадках складного та/або неперехресного стенозу або при розширенні свічок дистальних стенозів, щоб забезпечити правильне розташування кінця свічки та вушка. стеноз. Вважається, що процедура з низьким ризиком кровотечі дозволяє продовжувати прийом аспірину, але не клопідогрелю або антикоагулянтів [5]. Оскільки клінічне вираження будь-яких ускладнень є раннім, процедура найчастіше проводиться амбулаторно.

Для відновлення правильної дієти зазвичай потрібен діаметр від 12 до 13 мм. Рідко коли розширення до 15 мм не дозволяє відновити, принаймні в короткостроковій перспективі, звичну дієту [3]. Розширення зазвичай призводить до стійкого поліпшення симптомів через 1-3 сеанси. У дослідженні понад 1000 процедур Перейра-Ліма та співавт. продемонстрували 93% успіху для простих стриктур [6]. Основними ускладненнями є крововиливи і особливо перфорація. Вони рідкісні, ризик перфорації становить від 0,1 до 0,4% [1,7].

Розширення свічки

Найчастіше використовуються свічки Savary-Gillard. Вони жорсткі, мають гнучкий конічний кінець довжиною 20 см. Їх діаметр становить від 5 до 20 мм. Вони мають рентгеноконтрастний маркер, що відповідає кінці звуженої ділянки, що дає можливість перевірити під флюороскопією, що стеноз дійсно розширений до обраного діаметра. Їх використання безпечно завдяки попередньому розміщенню направляючого дроту, підштовхуваного до шлунка. Найчастіше це так звана жорстка металева напрямна "Savary", але також можна використовувати 0,035-дюймову гнучку напрямну для особливо жорстких або руйнованих стенозів. Першу минулу свічку слід вибирати з діаметром трохи більшим, ніж діаметр стенозу. "Правило 3", яке рекомендує проводити лише 3 свічки за один сеанс, є класичним, але не ґрунтується на підтверджених наукових даних.

Повітряна куля розширення

Великі пневматичні кулі (від 30 до 40 мм) зарезервовані для лікування кардіоспазму або ахалазії. і при лікуванні доброякісних стриктур використовуються лише гідростатичні балони. Їх діаметр становить від 5 до 20 мм. Їх можна використовувати з більшістю ендоскопів, які мають робочий канал 2,8 мм, таким чином виключаючи назогастроскопи, що дозволяє виконувати жест під безпосереднім візуальним контролем. Деякі з них мають змінний діаметр, прогресивний залежно від тиску вприскування, що дозволяє поступово розширюватися. Вони можуть бути оснащені інтегрованою направляючою дротом, що забезпечує катетеризацію складних стриктур. Балон розміщений таким чином, що його центральна частина знаходиться на максимально щільному рівні стенозу. Він поступово надувається водою, можливо з додаванням контрастного продукту, до тиску, рекомендованого виробником. Діаметра від 15 до 18 мм зазвичай достатньо для розширення стравоходу. Кільця Шацькі можуть вимагати використання 20-міліметрових кульок.

Місцеве введення кортикостероїдів

Застосування місцевих ін’єкцій кортикостероїдів для лікування шкірних рубців, келоїдних чи ні, було описано з 1960-х рр. У стравоході це одночасно поєднується з розширенням. На практиці триамцинолон (40 мг/мл, розведений фізіологічним розчином 1 до 1) вводять в 4 або 8 точок від 0,5 до 1 мл за допомогою голки 23G. Ін'єкції роблять у верхньому полюсі стенозу і, якщо можливо, на максимально жорсткому рівні. Передбачуваний механізм дії полягає у пригніченні місцевої запальної реакції, що зменшує вироблення колагену. Через дуже локалізований характер ін’єкцій, швидше за все, результати є кращими при коротких стриктурах.

За допомогою цієї техніки Кохар та ін. показав у дослідженні 71 пацієнта з доброякісними стриктурами з різними причинами збільшення інтервалу між 2 дилатаціями та зменшення частоти їх [8]. Ці результати були підтверджені 2 рандомізованими дослідженнями, в яких порівнювали ін'єкції кортикостероїдів проти дилатації, що стосувалось відповідно 21 пацієнта з рефрактерним стенозом та 30 пацієнтів з пептичним стенозом, які мали принаймні одну дилатацію, зі значним сприятливим ефектом з точки зору рецидиву. 2 розширення [9,10].

Витягувані ендопротези

Можна використовувати пластикові або металеві протези. Металеві протези найчастіше виготовляються з нітинолу і оснащуються відвідними нитками. Техніка їх встановлення ідентична технології звичайних протезів під ендоскопічним та флюороскопічним контролем. Зазвичай їх легко видалити, обережно потягнувши за дріт щипцями від чужорідного тіла або ручкою. Єдиним пластиковим протезом на ринку є Polyflex® (Boston Scientific, Natick, США). Він складається з поліефірної мононитки, капсульованої в шар силікону. Він завантажується оператором вручну у введення, діаметр якого (12 мм) може вимагати попереднього розширення. Він має високу силу розширення, яка може заважати його видаленню, але створює менше грануляційної тканини, ніж металевий протез.

Томас та співавт. опублікував у 2010 р. мета-аналіз 8 серій із загальною кількістю 199 пацієнтів [11]. Загалом, 46,2% пацієнтів спостерігали поліпшення стану дисфагії при середньому спостереженні 74 тижні. Це поліпшення було кращим для пластикових протезів, ніж для металевих (55 проти 21%, p = 0,019), але аналіз включав лише 2 дослідження металевих протезів. З іншого боку, ці 2 дослідження включали набагато більшу частку їдких стриктур (83 проти 14%). Коефіцієнт міграції становив 26,4%, у середньому за 17 днів. Ризик перфорації становив 1,5%. Загалом протягом 4 - 8 тижнів було видалено 87% протезів.

Біорозкладані ендопротези

Концепція біологічно розкладаного протеза при лікуванні доброякісних рефрактерних стриктур є привабливою. Це дозволяє використовувати непокрите обладнання, що обмежує ризик міграції та вирішує проблему видобутку. Протез ELLA (ELLA-cs, Градец Кралове, Чеська Республіка) складається з полідіоксанону, біорозкладаного полімеру з сімейства поліефірів, що використовується у складі певних швів. Вплив деградації полімеру на структуру протеза не є лінійним. Його сила розширення залишається стабільною протягом приблизно 5 тижнів, а потім зменшується на третину через 7 тижнів і наполовину через 9 тижнів. Цей протез діаметром 25 мм завантажується вручну у введення 9,3 мм, що може, як і у протезів Polyflex, вимагати попереднього розширення. У двоцентровому європейському дослідженні Repici et al. використовував протез ELLA для лікування 21 пацієнта з доброякісними рефрактерними стриктурами стравоходу [12]. Серйозних ускладнень не відзначено. Міграція відбулася у 2 пацієнтів (9,5%). Після середнього спостереження 53 тижні дисфагія зникла у 45% пацієнтів.

За сучасного рівня знань, біорозкладані стравохідні протези можуть застосовуватися лише в контексті клінічного дослідження.

Перендоскопічні розрізи

Короткі стенози можна лікувати променевими розрізами. Їх проводять під загальним наркозом, використовуючи інфундібулотом (голковий ніж) поздовжньо та багаторазово, на максимальну глибину 4 мм. Переважними показаннями є кільця Шацькі та анастомотичний стеноз [13,14]. У дослідженні 20 пацієнтів з особливо рефрактерними анастомотичними стриктурами із середнім показником 8 попередніх дилатацій, Hordijk et al. отримали сприятливі результати за допомогою цієї техніки [14]. Лікування було ефективним у 75% пацієнтів після одного сеансу при найкоротших стриктурах (

Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія