Як медична страхова компанія тисне на пацієнтів - WELT
Страхування здоров’я частіше відмовляють у виплаті лікарняних та оголошують пацієнтів придатними до роботи - переважно без консультації з лікуючим лікарем. Багато пацієнтів відчувають жах.
Все більше людей, які перебувають на лікарняному, виходять на роботу. У минулому році це було майже дві третини всіх працівників у віці від 25 до 40 років. Це показало опитування на замовлення медичної страхової компанії DAK. Відповідальною є, зокрема, "презентабельність" - тобто воля бути присутнім незалежно від того, наскільки несприятливі обставини.
Присутність на роботі, незважаючи на хвороби, є широко розповсюдженою проблемою - для працівників та роботодавців. Це бачать і медичні страхові компанії. Але невинні в цьому, як свідчить досвід Незалежної консультативної служби щодо пацієнтів (UPD), вони також не несуть відповідальності за цей розвиток подій. Тому що все частіше відбувається тиск з боку каси.
Отримати додатковий вміст
Щоб переглянути цей товар, відкрийте статтю на нашому веб-сайті.
"Я консультую пацієнтів вже 20 років", - каже консультант з питань пацієнтів Джудіт Сторф. «За останні шість місяців мені зателефонували три компанії і сказали:« Переді мною є працівник, який фактично перебуває на лікарняному, але в касі сказано, що він повинен повернутися на роботу - але він не може працювати, це було б з оком на них Правила техніки безпеки не несуть відповідальності. Що я з ним роблю зараз? ‘Я ніколи раніше не запитував таких запитань, - каже консультант.
Те, що сталося з 46-річною пацієнткою з раком молочної залози, яка звернулася за консультацією до консультаційного центру UPD у Білефельді минулого грудня, також звучить неймовірно: жінка проходила хіміотерапію в лікарні, коли лист від медичної страхової компанії просив її розпочати реабілітаційний захід . В середині лікування важкими ліками про реабілітацію не могло бути й мови.
Очевидно, проти оцінки лікаря
"Пощастило, що жінка навіть дізналася про лист", - каже пацієнтка-консультант Джудіт Сторф. Той, хто не має родичів чи сусідів, які стежать за ними, - у невигідному положенні. За допомогою консультанта пацієнта онкологічний пацієнт успішно звернувся.
"Жінка письмово заявила, що, звичайно, буде готова до будь-якої форми лікування, яка відновить її здоров'я та працездатність, оскільки це було в її власних інтересах - але лише після хіміотерапії", - повідомляє Storf. Лікуючий лікар письмово погодився, що поки триває хіміотерапія, це точно не найкращий час для реабілітації, а лише пізніше ".
Отримати додатковий вміст
Щоб переглянути цей товар, відкрийте статтю на нашому веб-сайті.
Крайній випадок. Але скарг на суперечку із медичними страховими компаніями та іншими платниками зростає у центрах консультацій пацієнтів. Перш за все, оплата хвороби - це проблема страху - зрештою, пацієнт занадто швидко потрапляє у фінансову діру у випадку суперечки. Навіть якщо є протиріччя, принаймні наразі.
В принципі, це може вплинути на всіх, хто був юридично застрахований на більш тривалий період часу, як це показує випадок із хворими на рак молочної залози. "Ми в основному спостерігаємо такі скарги у пацієнтів з ортопедичними захворюваннями та депресією", - каже консультант з питань пацієнтів Шторф.
Очевидно, що медичні страхові компанії все частіше приймають рішення про те, що пацієнт може знову працювати зараз або в осяжному майбутньому. Після попереднього медичного обстеження - але частково без огляду лікаря пацієнта. "І часто всупереч оцінці лікаря та самого пацієнта", - каже Шторф.
Більше не виплачують лікарняні з понеділка
Класика виглядає так: 42-річний чоловік потрапляє на лікарняний через лікар через сильну грижу міжхребцевого диска. Тому порада є анонімною, як і в більшості випадків: ім’я чи професія невідомі.
Отримати додатковий вміст
Щоб переглянути цей товар, відкрийте статтю на нашому веб-сайті.
Оскільки грижа міжхребцевого диска заживає не так швидко, слідують подальші лікарняні та виплачується лікарняна. Через деякий час лист від медичної страхової компанії: Вони розглянули його справу і дійшли висновку, що чоловік зміг знову працювати.
Тож з наступного тижня більше не буде виплат за лікарняними. «Як може бути, що медична страхова компанія просто виконує це - проти оцінки лікуючого лікаря, а також пацієнта?» Чоловік звернувся до консультаційного центру із цим запитанням.
Відповідь: Якщо медична страхова компанія сумнівається у непрацездатності застрахованої особи, вона може доручити медичній службі медичної страхової компанії експертний висновок відповідно до розділу 275 п'ятого соціального кодексу. Це сталося 1,39 мільйона разів у 2013 році, повідомляє медична служба Центральної асоціації фондів медичного страхування (MDS). "У 80 відсотках випадків експерт продовжує спілкуватися зі страховою компанією, і нічого не відбувається", - пояснює речниця MDS Міхаела Гемс.
У 136 863 випадках медичні працівники, доручені Міністерством медичного страхування, розглядають справу більш докладно. "У чотирьох з десяти випадків, виходячи виключно з файлів", - говорить Гемс.
Зарплата за хворобу - це проблема страху
Грижа міжхребцевого диска є яскравим прикладом. «Ось результат МРТ, - пояснює Гемс, - тоді експерт вивчає, скільки вже тривала хвороба і що відбулося чи не відбулося з точки зору реабілітації та терапевтичних заходів, а потім вирішує, чи рекомендує він реабілітацію, вважає, що застрахована особа може негайно або в найближчому майбутньому знову працювати, або припускає, що подальша непрацездатність є вірогідною ".
Скільки випадків експерти ставлять під сумнів листки непрацездатності або скільки обстежених випадків стосуються довгостроково хворих пацієнтів, а не тих, хто має часті або явно помітні короткочасні захворювання, про це немає цифр - навіть від Національної асоціації статутних фондів медичного страхування.
Кількість адвокатів споживачів дає вказівку. Із загальної кількості 80 008 людей, які звернулись за порадою до довідкової служби з питань пацієнтів UPD у цілому країні, з початку квітня 2013 р. До кінця березня 2014 р. 7186 випадків стосувались питань оплати праці. Найбільша частина, а саме 6979 випадків, посварилися з медичною страховою компанією.
У попередньому році до УНП було подано лише 4761 питання про оплату лікарняних (загалом 75 068).
Великий удар для хворих пацієнтів
Якщо касовий апарат визнає пацієнта придатним до роботи, це є серйозним ударом для пацієнта, який все ще хворий. Він може подати заперечення проти клопотання своєї страхової компанії про виїзд на роботу, незважаючи на те, що він знаходиться на лікарняному.
Але поки це не вирішено, лікарняних не існує. "Пацієнтам доводиться залежати від власних резервів, позичати гроші або, якщо потрібно, подавати заявку на допомогу по безробіттю II - за умови, що вони відповідають вимогам", - каже Шторф.
Мюнхенський регіональний соціальний суд вважає це необгрунтованим. Якщо хворий працівник не має інших фінансових можливостей і в той же час, мабуть, має право на оплату лікарняного, "було б нерозумно надавати втіху рішенню з основного питання", судили судді в 2011 році (Az.: L 5 KR 492/12 B ER).
Посилаючись на це рішення, пацієнти можуть звернутися за тимчасовим правовим захистом до відповідального за них соціального суду. Потім суд вирішує грубу попередню експертизу медичної картки. Процес безкоштовний, якщо пацієнт не користується адвокатом. Однак є велика кришка: якщо пацієнт програє пізніше під час звичайної процедури, він повинен відшкодувати медичній касі неправильно сплачену допомогу за хворобою.
Зверніться за допомогою до лікуючого лікаря
Прохання про реабілітацію впливає на пацієнтів менш фінансово: під час реабілітаційного заходу застраховані особи без дітей отримують 68 відсотків попередньої чистої заробітної плати на строк до шести тижнів, а застраховані особи з дитиною, яка має право на допомогу на дитину, отримують 75 відсотків попередньої чистої заробітної плати. Якщо вони все ще не можуть працювати після реабілітації, вони також можуть знову отримати допомогу по хворобі - або пенсію по інвалідності.
Багато з тих, хто звертається за порадою, подають заперечення за допомогою радників. Для цього вам спочатку потрібен звіт. А потім вони пояснюють усі відповідні фактори з їх точки зору. "Залежно від конкретного випадку, ви можете критикувати той факт, що рецензент, можливо, оглянув вас лише коротко, або взагалі, або що це було очевидно упереджено", - повідомляє Storf.
«Лікуючі лікарі, як правило, підтримують ці протиріччя, пояснюючи медично, чому, наприклад, грижа міжхребцевого диска ще не зажила, незважаючи на лікування». Пацієнти можуть вимагати скасування рішення на підставі пояснень, а лікуючий лікар може попросити другого у медичної страхової компанії Запитуйте експертний висновок ".
Майже щоденні дзвінки від медичної страхової компанії
Нерозумне очікування, особливо для пацієнтів з депресією. "Робота з медичною касою є стресовою для всіх постраждалих - і якщо вони в основному не стійкі через депресію, цим пацієнтам також дуже важко з точки зору здоров'я", - каже Шторф.
Типова ситуація: огляд медичної служби відбувається в четвер. Лист від медичної страхової компанії лежить у поштовій скриньці у п’ятницю, в якому зазначається, що застрахована особа зможе знову працювати наступного понеділка. чистий стрес.
Навіть без такої офіційної дискусії або до неї пацієнти іноді відчувають стрес у своїй медичній страховій компанії. У консультативних центрах також зросла кількість пацієнтів, які скаржиться на дзвінки клерків.
У грудні Сторф та 25-річний чоловік, який працює на постачальника фінансових послуг, написали лист-скаргу своєму клерку та керівництву медичної страхової компанії. "Чоловік страждав на хронічне захворювання шлунково-кишкового тракту і прийшов на консультацію зі словами:" Моє медичне страхування мене тероризує ", - згадує Шторф.
Працівник дзвонив майже щодня. Через десять днів після листа він з полегшенням подякував Шторфу. Подальшого дзвінка не було.
Лікарі хочуть написати власну медичну довідку
Більше часу для пацієнтів, які справді хворі: вчені з Магдебурга дивують сміливою пропозицією. Співробітники повинні мати можливість писати себе хворими.