Як ми це дізнаємось і що нам потрібно знати про псоріатичний артрит Dr.
Псоріатичний артрит - це аутоімунне захворювання, яке може виникати в декількох місцях, але переважно вражає шкіру та суглоби. Доктор Аліна Посей, ревматолог, пояснила симптоми цього стану, як діагностувати і які варіанти лікування мають пацієнти залежно від стадії захворювання? "Точна причина цієї хвороби невідома. Окрім генетичного фактора, тут задіяний ряд факторів навколишнього середовища, найбільш інкримінованими є стрес, інфекції, травми", - сказала доктор Аліна Посей.
Що таке псоріатичний артрит?
Доктор Аліна Посей: Псоріатичний артрит - це запальне захворювання суглобів, яке виникає у хворих на псоріаз (до 30% з них), будучи аутоімунним захворюванням, при якому невпорядкована імунна система атакує власні структури, переважно шкіру та суглоби. Він входить до групи захворювань, званих спондилартритом, що включає також хворобу Бехтерева, реактивний артрит, запальні захворювання кишечника, маючи спільно з ними певний генетичний компонент та певні клінічні прояви.
Які причини?
Доктор Аліна Посей: Точна причина цього захворювання невідома. Існує чіткий, мультигенний генетичний компонент, який схильний до захворювання. Наявність генетичного поля не обов'язково означає появу хвороби. Приблизно 40% пацієнтів із псоріазом та псоріатичним артритом мають родичів першого ступеня із псоріазом.
Окрім генетичного фактора, тут задіяний ряд факторів зовнішнього середовища, найбільш інкримінованими є стрес, інфекції, травми.
Які симптоми?
Доктор Аліна Посей: Будучи артритом, він проявляється запаленням або на рівні хребта, або на рівні периферичних суглобів.
У хребті стан називається спондилітом і проявляється запальним болем в шийно-грудно-поперековому відділі хребта. Ці болі з’являються вночі та, як правило, у стані спокою, не вщухають у спокої, а натомість мають вражаюче поліпшення навантаження і пов’язані із скутістю суглобів, особливо вранці під час неспання, іноді триваючої кілька годин.
На запущених стадіях захворювання обмеження рухливості є незворотним, зберігається протягом дня або в області шиї, або в нижній частині поперекового відділу хребта.
Вони також впливають на крижово-клубові суглоби між хребтом і тазом, запалення викликає біль у сідницях, переважно нічну.
Також виникає ентрит. Ентез характеризується запаленням області вставки сухожиль і зв’язок на кістках, особливо в п’яті, з болем у спокої або при введенні ахіллового сухожилля, або при введенні підошовної фасції в підошву.
Існує кілька форм пошкодження периферичних суглобів. Найбільш поширеним є асиметричний тип, що вражає кілька суглобів (до 5 років) - олігоартрит, який проявляється набряком, іноді почервонінням, місцевим жаром, болем, що присутній і в стані спокою. Найчастіше це вражає великі суглоби нижньої кінцівки (наприклад, праве коліно та ліву щиколотку).
Існує також симетрична форма, яка вражає дрібні суглоби рук і ніг, більше 5 суглобів - поліартрит. Це легко сплутати з ревматоїдним артритом, тим більше, що приблизно у 15% хворих на псоріаз може бути позитивний ревматоїдний фактор. Диференціальний діагноз може поставити ревматолог на основі клінічного обстеження та рентгенологічного обстеження.
Є ще 2 рідкісні форми:
одна з переважним пошкодженням дистальних міжфалангових суглобів (ті, що знаходяться біля нігтя), що пов’язано з пошкодженням нігтів (потовщений, знебарвлений ніготь, із смугами, відшаруванням від нігтьового ложа)
одна з деструктивними пошкодженнями, що називається калічним артритом, при якій відбувається процес остеолізу кінцівок до зникнення цілої фаланги.
Бувають і позасуглобові прояви. Найпоширенішим позасуглобовим проявом є дактиліт. Дактиліт - це набряк цілого пальця, або в кисті, або в стопі, внаслідок запалення як суглоба, так і м’яких, навколосуглобових частин, клінічний вигляд пальця - «у плоті». Цей прояв може мати місце при інших захворюваннях групи спондиартриту і не тільки (при подагрі, саркоїдозі тощо). Диференціальний діагноз може поставити ревматолог.
Як поставити діагноз?
Доктор Аліна Посей: Діагноз включає детальний анамнез захворювання, клінічний огляд пацієнта та кілька лабораторних досліджень та візуалізації. Загалом у пацієнтів з псоріатичним артритом спостерігається збільшення біологічних показників запалення (ШОЕ, С-реактивний білок, фібриноген), але існують також форми, при яких дані про запалення є нормальними.
Ревматоїдний фактор може бути позитивним у деяких пацієнтів з псоріазом, що ускладнює диференціальну діагностику ревматоїдного артриту, тим більше, що також цитуються випадки псоріатичного артриту з позитивними антитілами до CCP (специфічний аналіз для ревматоїдного артриту).
Сечова кислота може бути підвищена, особливо у тих, хто має значні ураження шкіри, що виділяються через загибель епітеліальних клітин. Що може ускладнити диференціальну діагностику подагри.
Рентгенологічний вигляд різний у всіх цих захворювань, і ревматолог може покладатися на артритні рентгенограми для діагностики псоріатичного артриту.
На ранніх стадіях захворювання, коли рентгенограми є квазінормальними, корисним є УЗД опорно-рухового апарату та МРТ.
Ми використовуємо критерії CASPAR для класифікації псоріатичного артриту для відбору пацієнтів для біологічного лікування. Критерії включають анамнез псоріазу як пацієнта, так і його родичів, наявність дактиліту, специфічні рентгенологічні зміни, відсутність ревматоїдного фактора.
Яке там лікування?
Доктор Аліна Посей: Лікування пацієнта з псоріатичним артритом повинно проводитися в колективі: дерматолог, ревматолог, лікар-оздоровлювач та фізіотерапевт, а на запущених стадіях захворювання ортопед.
Медикаментозне лікування дуже складне. В даний час у нас є безліч терапевтичних варіантів. Вибір повинен зробити ревматолог після обговорення з пацієнтом і повинен враховувати активність захворювання, форму пошкодження, тяжкість рентгенологічних пошкоджень суглобів, а також інші супутні захворювання.
Симптоматичне лікування болю проводиться за допомогою нестероїдних протизапальних препаратів, особливо при легких формах захворювання. За останніми дослідженнями, немає ризиків, пов’язаних із погіршенням пошкодження шкіри. У разі стійкого пошкодження моносуглобів, наприклад артриту коліна, місцевий препарат кортизону можна вводити місцево, шляхом внутрішньосуглобової ін’єкції, зі значним полегшенням болю. Не рекомендується застосовувати системні препарати кортизону (пранізолон, метилпренізолон, дексаметазон), що застосовуються перорально або ін’єкційно. Їх тривале використання може призвести до погіршення пошкодження шкіри, особливо до переривання лікування.
Останнім часом багато говорять про цілеспрямоване лікування псоріатичного артриту. Метою є досягнення ремісії, тобто відсутність будь-яких ознак та симптомів захворювання або мінімальна активність захворювання. Ми працюємо над пошуком індексів, що складаються з кількох аналізів та анкет, які дозволять оцінити активність захворювання, що допоможе лікарю у виборі ефективної терапії. Здається, що пацієнти, які регулярно відвідують ревматолога і чиї ліки часто коригують, через 1-3 місяці мають кращий розвиток залежно від цих заздалегідь визначених показників.
В даний час ми маємо препарати, здатні обмежувати рентгенологічне прогресування захворювання і навіть зупиняти його. Починається з більш м’якого лікування, ми вибираємо препарат із класу модифікаторів захворювання, найчастіше застосовуваний препарат - Метротексат. Це препарат, запозичений з ревматології в онкології, але який при лікуванні ревматичних захворювань застосовується у значно менших дозах (наприклад, при псоріатичному артриті максимальна доза становить 20 мг/тиждень).
Тим, хто має протипоказання до цього лікування, можна застосовувати сульфасалазин, циклоспорин, лефлономід. Дози цих препаратів поступово збільшуються ревматологом залежно від реакції на захворювання та побічних ефектів. Необхідний регулярний моніторинг аналізів крові: аналіз крові, трансамінази (TGO/TGP), креатинін.
Є категорія пацієнтів, у яких хвороба не піддається цій класичній синтетичній терапії, і у яких ми в даний час маємо можливість розпочати біологічну терапію. У 40-60% хворих на псоріатичний артрит розвиваються ерозії суглобів та прогресуюча артритна хвороба з незворотним руйнуванням, виражена функціональна імпотенція. Крім того, хронічне запалення має системний ефект, особливо на судинному рівні, і доведено, що пацієнти з псоріатичним артритом мають майже на 50% вищий ризик захворювання серцево-судинними захворюваннями. Ось чому дуже важливо, щоб лікування мало на меті зупинити запальний процес та його руйнівні наслідки як на рівні суглобів, так і на позасуглобовому рівні.
Біологічна терапія - це генетично спроектовані речовини з живих клітин, надзвичайно складних молекул, або рецепторного, або антитіл, які націлені на певні молекули, які беруть участь у запаленні. Найбільш поширеною мішенню є молекула TNF альфа, молекула, яка бере участь у нашій протиінфекційній та протипухлинній обороні, але яка при псоріатичному артриті знаходиться у великих кількостях і підтримує запальний процес, внутрішньосуглобовий.
У Румунії ми вже маємо 4 схвалених препарати з анти-TNF альфа-активністю: Інфліксімаб, Адалімумаб, Етанерцепт та Голінумаб. Certolizumab pegol також схвалений в Європі. Введення цих препаратів ін’єкційне, за винятком інфліксимабу, який вводять внутрішньовенно, внутрішньолікарняно, решту вводять підшкірно, і пацієнта можна навчити самостійно вводити через різні інтервали часу залежно від обраного препарату.
Щоб розпочати таке лікування, пацієнт повинен не реагувати на терапію, згадану вище, принаймні 2 препарати, що застосовуються з максимальними дозами кожна, протягом 12 тижнів, що виявляється неефективним у контролі за ознаками та симптомами захворювання. (у пацієнта все ще біль, набряк суглобів, ШОЕ понад 28 мм/год, СРБ у 3 рази перевищує норму).
Перед початком біологічної терапії необхідно провести обстеження пацієнта на наявність туберкульозної інфекції, гепатиту В та С, гепатиту та ВІЛ-інфекції.
Біологічне лікування слід регулярно контролювати через 3-6 місяців, шляхом оцінки та клінічних та лабораторних тестів, щоб визначити ефективність терапії та контролювати можливі побічні ефекти. Найвищий ризик пов'язаний з інфекціями. У разі важкої інфекції пацієнт повинен звернутися до ревматолога та припинити введення біологічного препарату, рішення про продовження лікування приймає лікар. У разі неефективності біологічного лікування існує можливість зміни з іншим препаратом того ж класу і з однаковим механізмом дії або на препаратом з іншим механізмом дії.
На додаток до альфа-терапії проти TNF, яка є лікарськими засобами, запозиченими для лікування ревматоїдного артриту, з 2013 року з’явилися нові біологічні препарати, націлені на інші молекули, а саме антитіла до інтерлейкіну 12/23 (устекінумаб) та антиінтерлейкін (sekukinumab), останній затверджений у січні 2016 року для лікування псоріатичного артриту. Вони є ефективними препаратами, які використовуються і були розроблені для лікування псоріазу та псоріатичного артриту.
Автор: Олександра Чордас