Як виявити розлади харчової поведінки у пацієнтів із ожирінням журнал медичний
резюме
Поширеність розладів харчової поведінки серед осіб, що страждають ожирінням, зростає. Ці розлади харчової поведінки, зокрема розлад переїдання, недооцінюються за частотою, тяжкістю та впливом на можливості лікування. Оскільки рідко причиною консультацій із страждаючими ожирінням є безпосередній розлад харчової поведінки, під час перших консультацій необхідно оцінити їх харчову поведінку. У цій статті вперше представлений детальний метод, що дозволяє практикам виявляти розлади харчової поведінки у пацієнтів із ожирінням. Це напівструктуроване інтерв’ю дає змогу оцінити наявність, інтенсивність та частоту кожного діагностичного критерію розладу переїдання, згідно з DSM-IV. Систематичне використання такого інтерв’ю оптимізує оцінку харчової поведінки, встановлення діагнозу та вибір терапевтичної орієнтації. Для досягнення мети стабільної довгострокової втрати ваги рекомендується людям з ожирінням з розладами харчової поведінки скористатися певним терапевтичним підходом, переважно когнітивно-поведінковим.
Вступ
Поширеність розладів харчування у осіб із ожирінням (ІМТ> = 30) зростає і варіює від 15% до 50% залежно від зразків. 1-4 Експерти підкреслюють, що розлади харчової поведінки недооцінюються за частотою, тяжкістю та наслідками терапевтичних можливостей, і що важливо оцінювати харчову поведінку під час будь-якого догляду за пацієнтом із ожирінням, оскільки його слід диференціювати відповідно до цього критерію. 3-5.7.8
Рідко, що причиною консультації з ожирінням є негайний розлад харчової поведінки. Основною причиною звернення за допомогою часто є бажання втратити вагу, пов’язане з надмірною вагою. Рекомендується, щоб страждаючі ожирінням особи з розладами харчової поведінки отримували користь від певного терапевтичного підходу до цих розладів, інакше вони ризикують опинитися в ситуації невдачі. 6.7
Хоча кілька авторів згадують про необхідність проведення клінічного інтерв’ю для діагностики наявності або відсутності розладів харчування серед осіб, що страждають ожирінням, у своїх дослідженнях, рідко вони розкривають зміст цих інтерв’ю. 1-4,9,10
Метою цієї статті є представити метод, який дозволяє практикам виявляти розлади харчової поведінки у пацієнтів із ожирінням, щоб адекватно направляти лікування. Систематичне використання такого інтерв’ю може оптимізувати оцінку харчової поведінки, встановлення діагнозу та вибір терапевтичної орієнтації.
Визначення розладу переїдання (Таблиця 1)
Розлад харчової поведінки, який найчастіше асоціюється з ожирінням, - це переїдання, перераховане як "Розлад харчової поведінки не вказано" в DSM-IV. 11 Критерії, що визначають клінічну картину розладу переїдання відповідно до критеріїв DSM-IV, представлені в таблиці 1.
Вимірник для оцінки поведінки годування (Таблиця 2)
Протягом багатьох років клінічної практики ми розробили напівструктуроване інтерв’ю для оцінки харчової поведінки осіб, що страждають ожирінням. 8 Завдання цього напівструктурованого клінічного інтерв'ю - виявити розлад харчової поведінки у будь-якої людини, яка консультується з проблемою ваги, та оцінити наявність або відсутність, а також інтенсивність та частоту кожного критерію. Діагностика розладу переїдання, згідно з DSM-IV. 11 Методика, що застосовується протягом співбесіди, полягає у доведенні до пацієнта впевненості, щоб він зміг подолати заперечення або приховування невідповідної поведінки, з якою ми часто стикаємось.
Розподіл проблеми ваги
Запитання "До чого Ви відносите свою проблему з вагою?" і "Що змусило вас набрати вагу?" дозволяють зрозуміти рівень, на якому пацієнт співвідносить свою надмірну вагу. Можливі три рівні відповіді: 1) заперечення або відсутність атрибуції (“я нічого не їм і товстію”); 2) приписування переїдання («Я з’їдаю занадто багато»); 3) емоційна чи психологічна атрибуція ("Це стрес, прикрощі, які змушують мене більше їсти").
Відчуття обмеженості та когнітивного обмеження
Когнітивне обмеження визначається як свідомий і вільно визначений намір обмежити споживання їжі з метою втрати та/або підтримки ваги. Це супроводжується відсутністю об'єктивного, систематичного та постійного зменшення споживання енергії, пов'язаного з реакціями дезінгібації. Вони можуть мати форму втрати контролю над харчовою поведінкою, наприклад, перекусом, примусом до їжі чи запоєм. 12 Найбільш частою обмежувальною поведінкою є вибір певних продуктів (наприклад, нежирних продуктів), заборона певних продуктів (наприклад, шоколад), виключення деяких поживних речовин (наприклад, ліпідів) до дуже низькокалорійних препаратів (для приклад у вигляді порошків), дихотомічні установки, такі як переїдання або взагалі відсутність їжі.
Таке запитання, як: «Увечері, коли ти лягаєш спати, ти кажеш собі:« Завтра я буду бути обережним, що я їжу »?» Допомагає визначити, чи є у пацієнта таке відчуття обмеження. Цей пункт, який не є строго кажучи діагностичним критерієм запою, згідно із DSM-IV, дозволяє пацієнту висловити своє почуття провини стосовно власної харчової поведінки. Той, хто виховує, потрапляє в інтимну сферу людини, що страждає ожирінням, і не дозволяє його захисним механізмам, таким як відмова від надмірної їжі, перешкоджати терапевтичному альянсу.
Голод
Голод відповідає фізіологічній потребі в їжі, яка збігається зі станом внутрішньої депривації. 10 Це часто описується як відчуття порожнечі, порожнечі, іноді судоми в епігастральній ділянці. Це також може обмежуватися розмитим і дифузним станом дискомфорту, нервозності або дратівливості. Питання для оцінки голоду такі: «Чи відчуваєш ти голод фізично?», «Як ти почуваєшся, коли ти голодний?», «Звідки ти знаєш, що ти голодний?». Говорячи пацієнтом, ми можемо визначити, чи правильно він відрізняє фізичний голод від бажання їсти.
Ситість
Ситість відповідає зникненню почуття голоду. Це з’являється приблизно через 20 хвилин після початку прийому їжі. Це відчуття наповненості шлунка, більш-менш пов'язане з добробутом. 10 Ми можемо відрізнити насиченість при прослуховуванні, яка полягає у припиненні їжі, коли суб’єкт з’їв достатньо (відсутність голоду та самопочуття), від перевищення насиченості. Під час останнього прийом їжі припиняється, коли суб’єкт з’їв занадто багато (відсутність голоду та нездужання). Запитання на кшталт "Чи почуваєтесь ви ситими, тобто коли ви з’їли достатньо?", "Чи перестаєте ви їсти в цей час?" або "Чому ти перестаєш їсти?" або «Чи відрізняєте ви час, коли ви перестаєте їсти, коли ви з’їли достатньо, від часу, коли ви з’їли занадто багато?» дозволяють оцінити ситість та його ефективність, а також пункт 2 критерію В розладу переїдання (таблиця 1).
Апетит
Апетит - це бажання з’їсти конкретну їжу або групу продуктів, від яких можна очікувати задоволення. Це керує вибором їжі та впливає на якість та кількість страв. 10 Питання типу "Чи хочете ви коли-небудь їсти, не голодуючи?" дозволяє оцінити пункт 3 критерію В розладу переїдання (таблиця 1).
Звичайна харчова поведінка характеризується балансом між голодом і апетитом. У людей, які страждають ожирінням, апетит часто більше, ніж голод, що є однією з основних причин переїдання. Ці питання про апетит показують пацієнтові нашу відкритість до можливої втрати контролю над своєю харчовою поведінкою. Він більше не зобов'язаний бути ідеальним і приховувати "харчові вади", які він випадково робить.
Клювання
Перекуси визначаються як надмірно споживана їжа, спричинена виглядом або запахом їжі, а не голодом. Для того, щоб поступово дослідити область втрати контролю пацієнтом, ми можемо почати із запитання: "Ви коли-небудь гризли?".
Примуси
Примус, як і перекуси, - це надмірна їжа, незалежна від голоду. Це викликається психічним та емоційним явищем. Це непереборне бажання їсти, що приходить у голову пацієнта, який потім йде шукати їжу, щоб її споживати. Він відчуває, що втрачає контроль над тим, що він їсть, і "тріскається". Питання для розслідування цього питання такі: "Чи виникає у вас надзвичайне бажання їсти?" Якщо так, то можете навести приклад? ”. Опис цих епізодів дозволяє нам діагностувати пункти 1 і 2 критерію А розладу переїдання (табл. 1). Тому необхідно дослідити його частоту, щоб оцінити критерій D запою (табл. 1).
Запитання «Чи ти схильний швидко їсти?», «Коли ти гризеш або тріскаєшся, чи тебе бентежить присутність інших? Ви харчуєтесь лише таємно? »,« Що ви відчуваєте або що відчуваєте після того, як їсте занадто багато? »Дозвольте оцінити пункти 1, 4 та 5 критерію В розладу переїдання (таблиця 1).
Біль
Слід вивчити страждання, пов’язані з ожирінням та розладом харчової поведінки, щоб оцінити критерій С розладу переїдання (табл. 1). Запитаннями будуть: "Чи є ваша харчова поведінка джерелом страждань у вашому житті?", "Як надмірна вага впливає на ваше життя?".
Синдром нічного харчування
Синдром "нічної булімії" визначається нічним запоєм та/або споживанням щонайменше 50% добового споживання енергії через 19 годин. 13,14 Переїдання супроводжується поганим ранковим споживанням їжі, а також порушенням сну. Синдром нічного вживання їжі не є критерієм розладу переїдання, описаного в DSM-IV, але це розлад харчової поведінки, який частіше зустрічається у людей із ожирінням, ніж у осіб із нормальною вагою. 13,15 Це можна дослідити за допомогою наступних запитань: “Чи їсте ти коли-небудь вночі?”, “Це до того, як лягаєш спати, чи прокидаєшся, і чи потрібно щось їсти, щоб заснути?”.
Зв’язок між харчовою поведінкою та емоціями
Питання "Коли щось не так чи ви засмучені, як правило, їсте більше або менше?" дає змогу дослідити зв’язок між негативними ефектами та можливою втратою контролю або харчовими реакціями (примус, запої або пересичення під час їжі). Зв'язок між емоціями та харчовою поведінкою дозволяє оцінити критерій А розладу переїдання (Таблиця 1).
Запитання «Коли ви отримуєте добрі новини, чи користуєтесь ви нагодою, щоб відсвяткувати їх смачною трапезою? Або на весіллі ти клюєш, щоб не показувати іншим, як ти їси? Або, навпаки, ви скористаєтеся можливістю з’їсти більше і побалувати себе? ”Дослідіть реакції випробуваного в позитивно конотованих ситуаціях. Цей аспект дає змогу виділити «бонвівантну» сторону ожиріння на відміну від поведінки обмеження, характерної для когнітивних обмежень.
Напади булімії
Визначення запою їсть відповідає критерію А порушення запою (таблиця 1) і, отже, відповідає двом характеристикам: велика кількість їжі, пов’язана з відчуттям втрати контролю. Задаючи питання «Чи іноді у вас складається враження, що ви переїдаєте?», Ми отримуємо надзвичайне уявлення, яке має суб’єкт про власну харчову поведінку, зокрема щодо почуття контролю. У разі позитивної відповіді корисно дослідити частоту цих епізодів, оцінити критерій D запою (табл. 1).
Пошук критеріїв виключення, пов’язаних з булімією: засоби компенсації
Для того, щоб відрізнити розлад переїдання від булімії, слід визначити компенсаторні засоби, що дозволяють усунути надмірну кількість споживаної їжі. Питання "Ви коли-небудь блювали, щоб схуднути або виключити з'їдене?" може здатися безглуздим, проте пацієнти думають про це частіше, ніж ви думаєте. Подібним чином запитання "Чи приймали ви проносні або діуретики чи інші препарати, не призначені лікарем, для схуднення?" або "Ви систематично постили, щоб схуднути?" та «Чи займаєтесь ви спортом (що, скільки), щоб схуднути?» оцінюють критерій Е діагнозу порушення запою. Якщо одне з цих питань призводить до позитивної відповіді, діагноз спрямований на діагноз булімія, яка є серйозним розладом харчування, що вимагає психіатричного лікування.
Висновок
На думку деяких експертів 7, наявність розладів харчування є протипоказанням до втрати ваги навіть у пацієнтів із ожирінням, принаймні спочатку. Але це твердження є суперечливим і сьогодні. Ми вважаємо, що для досягнення мети довгострокової стабільної втрати ваги необхідно діагностувати та керувати порушеннями харчування.
Помітне збільшення поширеності розладів харчування у людей, що страждають ожирінням, є, мабуть, ознакою того, що скринінг проводиться частіше, ніж раніше. Однак ця оцінка ще не проводиться систематично, і багато тих, хто доглядає, призначають дієтам своїм страждаючим ожирінням пацієнтів, щоб «допомогти» їм схуднути. Як і будь-яке втручання, ці "дієти" мають побічні ефекти, які можуть бути драматичними, коли є порушення харчової поведінки. Це повинно спонукати до обережності, оскільки "обмежувальна дієта" може навіть викликати нові розлади харчування.
Ожиріння є хворобою, а розлади харчування - загальним супутнім захворюванням. Як і будь-яка патологія, вона повинна управлятися професійно і на основі сучасних наукових знань. Засіб, запропонований у цій статті, далеко не ідеальний, але допоможе практикуючим виявити розлад переїдання у своїх пацієнтів із ожирінням та запропонувати їм, за необхідності, психотерапевтичне лікування, переважно когнітивно-поведінкове. 16 Спільний когнітивно-поведінковий та дієтологічний підхід сьогодні продемонстрував найкращі середньо- та довгострокові результати у пацієнтів із ожирінням із розладами харчової поведінки. 17