Яке лікування для яких пацієнтів Swiss Medical Journal
резюме
Хоча під час діагностики діабету 2 типу пацієнт часто може лікуватися лише дієтою/фізичною активністю або з додаванням перорального протидіабетичного препарату, згодом у міру прогресування ендокринної дисфункції підшлункової залози комбінація обох або трьох оральних антидіабетиків, що діють за різними патофізіологічними осями, навіть інсулін, часто необхідний для отримання хорошого метаболічного контролю. Цей огляд обговорює тип протидіабетичного лікування, яке застосовується залежно від особливостей пацієнта та в контексті нещодавньої доступності глінідів (репаглінід, натеглінід) та глітазонів (розиглітазон, піоглітазон).
Вступ
Мета лікування діабету повинна бути чіткою та точною для пацієнта: вона спрямована, з одного боку, на корекцію симптомів гіперглікемії, коли вони є, і, з іншого боку, на зменшення ризиків хронічних мікро- та макроангіопатичних захворювань. Першої мети можна досягти, контролюючи гіперглікемію, тоді як друга повинна враховувати інші фактори ризику, такі як високий кров'яний тиск, дисліпідемія, куріння, бездіяльність та ожиріння.
У цій статті ми обмежимо наше обговорення контролем гіперглікемії. Лікар повинен за погодженням з пацієнтом встановити цілі щодо контролю глікемії. Ці цілі можуть бути різними залежно від супутніх патологій (наприклад, відключення інсульту або метастатичного раку) та залежно від віку пацієнта; у більшості випадків, однак, метою є евглікемія зі значеннями глюкози в крові натще 1c) 1,2. Кілька досліджень справді підтвердили, що ефективне лікування гіперглікемії пов'язане зі зниженим ризиком як мікро-, так і макроангіопатичних ускладнень. 1-3
Лікування діабету є результатом терапевтичної концепції, встановленої лікарем та пацієнтом; 4 Ця терапевтична концепція тісно пов'язана з тим, що діабет є хронічним захворюванням, і тому навчання та мотивація пацієнта стали настільки ж важливим компонентом пацієнта, а іноді і більшим, ніж саме лікування наркотиками. Отже, освіта та мотивація пацієнтів є однією з головних цілей медичної команди для забезпечення успіху у лікуванні діабету; вони спрямовані на зміну певних звичок пацієнтів, харчових звичок та бездіяльності, зокрема, які зіграли важливу роль у появі цієї хвороби. У цьому огляді ми обговоримо, які методи лікування вибрати та який їх вплив.
З чого почати лікування ?
Ми не будемо наполягати на необхідності дієти, відповідної пацієнтові, встановленої на основі детальної історії їжі, спрямованої на корекцію надлишкової маси тіла та регулярних та адаптованих фізичних навантажень. Ці принципи залишаються основою лікування діабету 2 типу, а іноді їх достатньо для досягнення метаболічного контролю.
Коли пацієнт має достатньо декомпенсований діабет (HbA1c> 8-8,5%) або має симптоматичний характер і скаржиться на поліурію, полідипсію, необхідне лікування на додаток до дієти; в цьому випадку у лікаря є три варіанти. 5
У хворого ожирінням
У цьому випадку основною аномалією є резистентність до інсуліну (ожиріння, глюкотоксичність), тоді лікування вибирається метформіном, який потрібно починати зі швидкості 500 мг/добу протягом 2-3 днів, а потім збільшувати лікування кожні 3 дні, щоб прибути у дозі 3 х 500 мг/добу або 2 х 850 мг/добу (таблиця 1). Початок лікування сульфонілсечовиною (наприклад, гліклазидом або глімепіридом) також можливо, оскільки завжди є дефект секреції інсуліну, посилений глюкотоксичністю (табл. 1); це лікування, проте, у середньо- та довгостроковій перспективі пов'язане з більшим збільшенням ваги порівняно з метформіном. 2 Альтернативою сульфонілсечовинам є репаглінід або натеглінід (глініди) - дві речовини, механізм дії та терапевтичний ефект яких подібний до сульфонілсечовин, але які відрізняються від них тривалістю дії, яка становить приблизно 3 години, що вимагає прийому перед кожним прийомом їжі. (Таблиця 1). 5
У пацієнта, що не страждає ожирінням
У цього пацієнта переважною патологією є відсутність секреції інсуліну. Таким чином, пільговим лікуванням є речовина, яка стимулює секрецію інсуліну, така як сульфонілсечовина або секретагоги короткої дії (репаглінід, натеглінід). Однак у пацієнтів, що не страждають ожирінням, необхідно підвищити можливість прихованого діабету 1 типу, що в подальшому потребуватиме лікування інсуліном. Лікування метформіном залишається ефективним варіантом, але комбінованим.
Дуже симптоматичний діабет
Альтернативою лікуванню інсуліном є призначення комбінації бігуанід-сульфонілсечовини або бігуанід-глінідів, яка в поєднанні з кількісною та якісною схемою іноді може бути достатньою навіть у пацієнтів з дуже симптоматикою. Ця альтернатива має перевагу у швидшому гострому лікуванні, і її можна спробувати застосувати з використанням інсуліну, якщо швидкого поліпшення не спостерігається; проте він вимагає щоденного контакту з пацієнтом на початку лікування, щоб забезпечити успіх або невдачу спроби.
Хронічне лікування
Проспективне дослідження діабету у Великобританії (UKPDS) повідомило нам, що монотерапія, незалежно від використовуваного перорального протидіабетичного препарату, збільшилася у 2–3 рази відсоток пацієнтів, які змогли досягти рівня HbA1c 1c 7
Поступове погіршення метаболічного контролю діабету з часом призвело до частого призначення комбінацій препаратів (табл. 2); насправді, після трьох років спостереження 50% пацієнтів змогли досягти рівня HbA1c 7
Слід зазначити, однак, що лікування метформіном, як видається, пов'язане з більшим зменшенням серцево-судинних ускладнень, ніж з іншими терапевтичними методами, і незалежно від впливу на рівень цукру в крові.
Які комбінації використовувати ?
Принцип поєднання різних протидіабетичних методів лікування полягає в тому, щоб мати можливість скористатися їх відповідним впливом на різні патофізіологічні осі, наприклад, поєднувати речовини, що знижують резистентність до інсуліну, з тими, що збільшують секрецію інсуліну (табл. 2). Отже, відповідно до основного механізму дії терапевтичного засобу можна зробити вибір щодо основних патофізіологічних відхилень, представлених пацієнтом (резистентність до інсуліну або відсутність секреції інсуліну). Наприклад, поєднання метформіну, який зменшує вироблення глюкози в печінці, з глітазоном, який знижує резистентність до інсуліну, теоретично можна віддати перевагу пацієнтам із діабетом із ожирінням. Однак у пацієнта з ожирінням також спостерігається дефіцит секреції інсуліну; тому секретагог також можна вважати корисним. В даний час немає порівняльних досліджень з різними комбінаціями пероральних антидіабетиків; тому вибір комбінації базується більше на теоретичних роздумах, особистих знаннях про певні речовини та їх тривалому застосуванні, ніж на добре встановлених даних.
Для пацієнтів із ожирінням комбінації пероральних протидіабетичних препаратів (ADO) є кращими для інсуліну, оскільки вони допомагають мінімізувати ризик гіпоглікемії та збільшення ваги. До того ж вони менш обмежувальні. При подвійній терапії в даний час найчастіше застосовується комбінація, яка поєднує метформін (3 х 500 мг/добу або 2-3 х 850 мг/добу) із сульфонілсечовиною (гліклазид 1-4 х 80 мг/добу або глімепірид 1-6 мг/д). Проте можливі інші комбінації; їх ефективність на глікований гемоглобін можна оцінити, додавши середній ефект кожного з компонентів монотерапії. 5 Можна розглянути такі комбінації:
метформін-сульфонілсечовина: зниження HbA1c на 2-4%;
метформін-глінід: зниження HbA1c на 2-4%;
метформін-глітазон (розиглітазон-піоглітазон): зниження HbA1c на 2-3%;
* -інгібітор глюкозидази-метформіну: 2-2,5%;
* -інгібітор глюкозидази-сульфонілсечовини: 2-2,5%.
Коли подвійна терапія більше не досягає бажаних терапевтичних цілей, можлива потрійна комбінація у пацієнтів із ожирінням, тоді як у пацієнтів, що не страждають ожирінням, часто кращим є звернення до інсуліну:
метформін-сульфонілсечовина-глітазон або інгібітор * -глюкозидази;
метформін-глінід-глітазон або інгібітор * -глюкозидази;
метформін-сульфонілсечовина або глінід-глітазон-інгібітор * -глюкозидаз.
Як вибрати терапевтичну комбінацію ?
Для вибору терапевтичної комбінації необхідно враховувати особливості пацієнта (протипоказання до певних речовин, вага, спостережувані побічні ефекти), передбачувану ефективність комбінації стосовно терапевтичних цілей, ціну та частоту прийому. лікування проти введення терапії. Крім того, в даний час комбінація бігуанід-сульфонілсечовина є найбільш відомою та оціненою і призводить до поліпшення метаболічного контролю майже у всіх пацієнтів з відносно легкими побічними ефектами при дотриманні протипоказань та принципу регулярного прийому вуглеводів під час їжі.
Проте нові антидіабетичні речовини є перспективними, і їх поєднання, як між ними, так і зі старими, принесло дуже обнадійливі результати.
Інсулін
Коли комбінацій пероральних антидіабетиків вже недостатньо для досягнення належного контролю, стає необхідною терапія інсуліном (табл. 3). 8 Найбільш бажаним є введення базальної дози інсуліну перед сном з метою досягнення нормальних значень глюкози в крові натще і переданих АДО протягом дня. Якщо цього варіанту недостатньо, другим кроком є використання ін’єкції комбінованого базально-швидкого інсуліну ввечері, якщо контроль за вечерею після їжі поганий. Нарешті, останнім кроком є використання інсуліну як вдень, так і вночі, підтримуючи якомога більше лікування метформіном та/або глітазоном (за відсутності серцевої недостатності) для обмеження доз «інсуліну».
Оптимальний метаболічний контроль - важка мета для досягнення у багатьох хворих на цукровий діабет. Дійсно, з часом пацієнту часто потрібні кілька пероральних протидіабетичних процедур, щоб отримати хороший контроль, оскільки дисфункція інсулінової клітини прогресує. Належне дотримання пацієнтом дієти, фізичної активності та медикаментозного лікування у поєднанні з розробкою нових речовин повинно дозволити кращу профілактику гострих та хронічних ускладнень діабету в майбутньому.