Які альтернативні препарати можна використовувати для лікування тривоги у разі;

Відгук Елісон Вонг, фармацевта; переклад Jie Mei, студентка фармації

можна

Генералізований тривожний розлад (ГАД) зазвичай лікують селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). Серед першої лінії лікування ГАД є циталопрам, есциталопрам та сертралін. Клінічні дослідження показують рівень відповіді від 50% до 60%, рівень ремісії від 25% до 35%, а також значну частину пацієнтів, які відчувають значні побічні ефекти від СІЗЗС і хочуть спробувати інші препарати. Інші можливі варіанти лікування GAD включають інгібітори зворотного захоплення серотоніну норадреналіну (SNRI), буспірон, гідроксизин, прегабалін та бупропіон. Алгоритм лікування TAG доступний на веб-сайті psychopharm.mobi.

Деякі пацієнти з ГАД часто відчувають побічні ефекти сексуального характеру, підвищену тривожність або порушення сну від СІЗЗС. Існує кілька причин непереносимості SSRI - для отримання детальної інформації натисніть тут.

Нижче наведено огляд деяких альтернативних методів лікування, які можуть бути використані для лікування ГАД, а також ролі фармакогенетичних варіацій, що впливають на переносимість та реакцію на ліки.

Дулоксетин (Cymbalta) та венлафаксин (Effexor) - це SNRI, призначені для лікування GAD (затверджені FDA). Дулоксетин також може бути корисним пацієнтам з невропатичним болем та фіброміалгією. Ця молекула є одним із кращих варіантів, оскільки вона може мати менше сексуальних побічних ефектів, ніж венлафаксин. Дулоксетин очищається CYP2D6 та CYP1A2. Одночасне застосування дулоксетину з флувоксаміном, який є потужним інгібітором CYP1A2, може збільшити концентрацію дулоксетину в сироватці крові (AUC та Cmax) у шість разів у поганих метаболізаторів порівняно з нормальними метаболізаторами, що може призвести до значних побічних ефектів. Венлафаксин також метаболізується CYP2D6. У поганих метаболізаторів (ML) та проміжних метаболізаторів (MI) керівні принципи Королівської голландської асоціації фармацевтів - Робоча група фармакогенетиків (DPWG) рекомендують альтернативу венлафаксину або корекції дози залежно від клінічної відповіді та контролю рівня сироваткових метаболітів пацієнта. В ультрашвидких метаболізаторах (MU) CYP2D6 керівні принципи DPWG пропонують титрувати дозу до максимум 150% від нормальної дози або розглядати альтернативу венлафаксину.

Залежно від етнічної приналежності, 30-50% населення Північної Америки за своєю суттю змінюють активність CYP2D6 і можуть мати побічні ефекти під час лікування дулоксетином або венлафаксином. Повільні та надшвидкі метаболізатори не слід призначати ці препарати через наявність кращих альтернатив. Інші SNRI, такі як десвенлафаксин та левомілнаціпран, метаболізуються ферментом CYP3A4 (а не CYP2D6), і тому є альтернативами.

SNRI можуть спричинити головний біль, сонливість або безсоння, нервозність, нудоту, сухість у роті, втрату ваги та підвищене потовиділення. Пацієнтів, які починають СНРІ, слід стежити як за ефективністю лікування, так і за переносимістю. Медичний працівник повинен також оцінити інші проблеми здоров'я пацієнта, щоб переконатися, що це правильний препарат для пацієнта.

Буспірон (Buspar) застосовується для лікування ГАД та депресії. Цей препарат метаболізується ферментом CYP3A4, який бере участь у метаболізмі кількох препаратів. Між індивідуальна мінливість активності CYP3A4 може коливатися в 10–100 разів. Близько 15% населення Північної Америки за своєю суттю має знижену функцію CYP3A4; особи з неактивними алелями мають вищий ризик медикаментозної токсичності, особливо коли буспірон призначається спільно з субстратами або інгібіторами CYP3A4.

Прегабалін (Lyrica) є загальнопризначеним протиепілептичним препаратом від тривоги в Європі та Латинській Америці, де він призначається як лікування ГАД. Однак у Канаді та США прегабалін показаний для лікування невропатичного болю у пацієнтів з діабетичною периферичною нейропатією та постгерпетичною невралгією. Прегабалін є більш заспокійливим, ніж СІЗЗС, і може принести користь пацієнтам, що страждають від тривоги та страждають безсонням. Крім того, цей препарат має швидший профіль відповіді, ніж СІЗЗС. Однак прегабалін слід застосовувати з обережністю людям похилого віку через підвищений ризик падінь та сонливості. Габапентин - ще один протиепілептичний препарат, який призначається при невропатичних болях та судомах, але також часто використовується поза маркою як анксіолітик. Габапентин та прегабалін піддаються переважно нирковій (а не печінковій) елімінації; Тому малоймовірно, що на ці два агенти впливають фармакогенетичні варіації.

Хоча FDA схвалив альпразолам для лікування ГАД, бензодіазепіни, як правило, не рекомендуються як альтернативи лікування СІЗЗС при тривозі через їх седативний ефект, який може призвести до судом. Керування транспортним засобом, підвищений ризик падінь та порушення пам’яті. Бензодіазепіни також пов’язані з можливим зловживанням.

У пацієнтів з важкою неконтрольованою тривогою також може розглядатися збільшення антипсихотичних препаратів. Препарати, які оцінювались у цій ситуації, включають рисперидон, оланзапін та кветіапін.

Результати фармакогенетичних тестів можуть дати уявлення про СІЗЗЗ та ІНЗС, які можуть бути використані при лікуванні тривоги. Фармакогенетичне тестування може допомогти зменшити кількість досліджень СІЗЗС, поліпшити переносимість та прихильність до лікування. Клінічні фармацевти можуть допомогти лікарям оптимізувати фармакологічний менеджмент, особливо для пацієнтів зі складними метаболічними профілями лікарських засобів, які часто вважаються "нестійкими до лікування" або непереносимими до СІЗЗС.

Канадські вказівки з клінічної практики для лікування тривоги, посттравматичного стресу та обсесивно-компульсивних розладів.
Кацман М.А., Bleau P, Blier P, Chokka P, Kjernisted K, Van Ameringen M; Ініціативна група канадських настанов щодо тривожності від імені Асоціації тривожних розладів Канади/Асоціації Canadienne des problems anxieux та Університету Макгілла, Ентоні М.М., Бушарда С, Брюне А, Фламента М, Григоріадіса С, Мендловіца С, О'Коннора К, Раберу К, Ріхтер П.М., Робішо М, Уокер Дж.
Психіатрія BMC. 2014; 14 Додаток 1: S1. doi: 10.1186/1471-244X-14-S1-S1. Epub 2014 лип 2. Огляд.

Канадська мережа для лікування настрою та тривоги (CANMAT) 2016 Клінічні вказівки для ведення дорослих з великим депресивним розладом: Розділ 6. Особливі групи населення: молодь, жінки та люди похилого віку.
MacQueen GM, Frey BN, Ismail Z, Jaworska N, Steiner M, Lieshout RJ, Kennedy SH, Lam RW, Milev RV, Parikh SV, Ravindran AV; Робоча група депресії CANMAT.
Can J Психіатрія. 2016 вересень; 61 (9): 588-603. doi: 10.1177/0706743716659276. Epub 2016 серпня 2. Огляд. Помилка в: Can J Психіатрія. 2017 травень; 62 (5): 356.