Які клінічні, гінекологічні та лабораторні результати є у підлітків

Інсулінорезистентність:

Які клінічні, гінекологічні та лабораторні дані характерні для підлітків?

Алехандра Юлія Джургійович, Адела Ахабаль, Дебора Мурсія, Лорена Леві та Хосе Марія Мендес Рібас

з корасії No 3, жовтень 2008 року

В промислово розвинених країнах інсулінорезистентність (ІР) все частіше зустрічається в дитячому та юнацькому віці. Серйозне порушення обміну речовин було адекватно оцінено у дорослих з урахуванням клінічних аспектів, прогресування захворювання (метаболічного синдрому), лабораторних показників та можливостей лікування, але не у дітей та підлітків. Зокрема, немає референтних діапазонів/граничних значень інсуліну, які, визначені за допомогою радіоімунних аналізів [Оцінка моделі гомеостазу (HOMA) -IR], можуть бути використані для діагностики у дітей та підлітків.

У цьому дослідженні було зареєстровано ряд клінічних, біохімічних та психологічних параметрів у дівчат та підлітків, щоб визначити їх значення для розвитку або прогресування інсулінорезистентності (ІР) у підлітковому віці.

Мета дослідження

Поширеність інсулінорезистентності в залежності від сімейних факторів (діабет, ожиріння, високий кров'яний тиск) та особистих факторів (ожиріння та/або порушення менструального циклу) серед жінок-підлітків із педіатричної гінекологічної консультації в лікарні "Хосе де Сан Мартін" університету де Буенос-Айрес, Аргентина (UBA) (див. також табл. 1).

Таблиця 1: Пацієнти та методи

Причина консультації,
Хронологічний вік,
Гінекологічний вік;

Індекс маси тіла (ІМТ),
Виміри талії і стегон,
Оцінка Ферріман-Голуей,
Вугрі та гірсутизм;

Таннерські етапи,
Менструальний цикл,
Сексуальна поведінка,
Гінекологічний огляд (щодо сексуальної поведінки),
Обсяги матки та яєчників;

Ліпідний профіль,
Співвідношення інсулін/глюкоза (базальне),
Інсулін натще,
OGTT (згідно з ВООЗ, 1999),
Значення HOMA-IR,
Гормональний статус

Пацієнти та методи

Це описове поздовжнє дослідження, в якому взяли участь 40 дівчат у віці від 12 до 19 років, які відвідували гінекологічну консультацію для дітей та підлітків у лікарні "Хосе де Сан-Мартін" у період з квітня 2007 року по квітень 2008 року і які за допомогою HOMA-IR-яєчка (RIA) або клінічно діагностована інсулінорезистентність.

До дослідження були включені всі підлітки, які відвідували години консультацій стихійно або за направленням, відповідали критеріям включення (табл. 2) та підписали декларацію про згоду брати участь у дослідженні. Згода також була отримана від батьків молодих людей.

Таблиця 2: Критерії включення

Пацієнти віком до 20 років;

Пацієнти з наступними сімейними/особистими критеріями:

Цукровий діабет 2 типу,
Інсулінорезистентність,
Ожиріння,
Гіпертонія,
Дисліпідемія,
Інші ендокринопатії;

Ожиріння в дитинстві та/або підлітковому віці,
Гіпертонія,
Гірсутизм, вугрі,
Низька вага при народженні,
Передчасне статеве дозрівання,
Талія/стегна> 0,88,
Нерегулярні менструальні цикли,
Acanthosis nigricans,
Значення HOMA-IR> 3

Підлітки без клінічних та/або лабораторних ознак ІР або з HOMA-IR не були включені в дослідження. 3, а також пацієнти, які перебувають на гормональній терапії або дієті під час презентації, та ті дівчата, для яких батьки не дали згоди чи згоди (табл. 3).

Таблиця 3: Критерії виключення

З 40 дівчат, яким діагностовано інсулінорезистентність, майже 90% мали вік від 13 до 17 років. 50% дівчат мали гінекологічний вік від одного до трьох років (рис. 1 і 2).

Рис. 2: Гінекологічний вік дівчат з інсулінорезистентністю

Найпоширенішими причинами відвідування години консультації були порушення циклу, особливо олігоменорея та вторинна аменорея (рис. 3 та 4).

Рис. 3: Причини дівчат з інсулінорезистентністю до консультації

Рис. 4: Тип порушення менструального циклу у дівчаток з інсулінорезистентністю

Результати цього дослідження показують, що важливо оцінити сімейні фактори ризику, тобто анамнез родичів першого та другого ступеня щодо високого кров'яного тиску, цукрового діабету, ожиріння, дисліпідемії та ІР, щоб оцінити ризик розвитку ІР у підлітків може. Найважливішими особистими факторами ризику були ожиріння, вугрі та гірсутизм (табл. 4 та 5).

Таблиця 4: Характеристики сім'ї (у родичів 1 та 2 ступеня)
Хвороби/розлади (n = 40) (Можливий вибір варіантів)		%
Гіпертонія	29	74.3
Цукровий діабет 2 типу	28	71,7
Ожиріння	27	69.2
Дисліпідемія	13	33.3
Інсулінорезистентність	11	28.2
Гіпотиреоз	11	28.2
Мати з викиднями	6-й	15.4
алергія	3	7.6
Безпліддя	3	7.6

Таблиця 5: Хвороби/розлади у дівчат з інсулінорезистентністю (у дитинстві та юності)
Хвороби/розлади (n = 40) (Можливий вибір варіантів)		%
Надмірна вага, ожиріння	12-й	30,0
Вугрі + гірсутизм	9	22.5
Вугрі + гірсутизм + ожиріння	8-й	20,0
алергія	3	7.5
Метаболічний синдром	4-й	10,0
Гіпотиреоз	2	5.0
Низька вага при народженні	2	5.0
Ожиріння, панкреатит	1	2.5
Передчасне статеве дозрівання/ожиріння	1	2.5

Основними клінічними висновками у дівчат були: ІМТ> 24,9 (надмірна вага та ожиріння) у 82%, у поєднанні з СПКЯ, коефіцієнт окружності талії/стегон. 0,89 у 70% та acanthosis nigricans у 80%. Високий кров'яний тиск було виявлено лише у 10% випадків, помітний ліпідний профіль із підвищеним вмістом ЛПНЩ та підвищеним рівнем тригліцеридів у 30% та 28% відповідно (табл. 6 та рис. 5).

Таблиця 6: Клінічні дані у дівчат з інсулінорезистентністю
Результати, характерні для інсулінорезистентності (n = 40) (Можливий вибір варіантів)		%
Надмірна вага або ожиріння	33	82,5
СПКЯ	33	82,5
Співвідношення окружності талії/стегон> 0,89	28	70,0
Acanthosis nigricans	32	80,0
Гірсутизм	18-го	45,0
вугрі	19-го	47,5
Гіпертонія	4-й	10,0

Рис. 5: Ліпідні профілі дівчат з інсулінорезистентністю (n = 40)

Найвище зниження ваги та найкраще дотримання дієти та фізичної активності показали ті пацієнти, які також звертались за психологічною допомогою (див. Також табл. 7).

Таблиця 7: Психологічні профілі дівчат з інсулінорезистентністю та сімейні аспекти

93% дівчат мають сімейні конфлікти;

Батько постає агресивною фігурою із тенденцією до примусу до послуху (40%),
Мати здається домінуючою та надмірно стурбованою (70%),
Проблеми стосунків матері та дочки у 50%,
Проблеми матері: депресія у 50% та психосоматичні проблеми у 70%;

Відсутність самооцінки (70%),
Відсутність самовираження та втрата активності (15%),
Лише 3 дівчини були сексуально активними (через недостатню обізнаність жіночого організму у багатьох дівчат?)

93% дівчат мали сімейні конфлікти (табл. 7): Наступні психологічні аспекти були особливо помітні серед батьків:

Батько часто виглядав агресивною фігурою зі схильністю до примусу до слухняності або він виявляв незацікавленість.
Відносини матері та дочки характеризувались гіперзахистом у 70%, а у 50% були труднощі з розмежуванням між матір'ю та дочкою.
50% матерів були в депресії, а 70% мали психосоматичні проблеми.

У випадку з самими дівчатами це було психологічно разюче:

Вони виявили адекватну самооцінку у 15%, але знизили самооцінку у 70% та втрату активності у 15%.
50% дівчат не виявили відповідної реакції чи дії з урахуванням діагнозу та лікування; 35% дівчат спростували діагноз.
На момент обстеження лише 3 пацієнти вступали у статеві стосунки (це можна пояснити конфліктом, який дівчата мали зі своїм тілом, а також недостатнім усвідомленням жіночого тіла).

обговорення

У дослідженні як граничне значення було використано значення HOMA-IR 3, оскільки на сьогоднішній день не існує ані граничного значення, адаптованого до молодих людей в Аргентині, ані методу, щоб це визначити. Значення> 3, визначене за допомогою RIA, відповідно було розцінено як патологічне.

37 із 40 пацієнтів (92,4%), які брали участь у дослідженні, показали значення HOMA-IR. Однак 3 або 3 пацієнти (7,5%) цього не зробили. Однак у цих 3 дівчат були фактори, пов’язані з ІЧ: acanthosis nigricans та збільшення співвідношення окружності талії/стегна.

У цих дівчат із значеннями HOMA-IR лише 2,6-2,8 в OGGT інсулінемія зі значенням понад 80 мО/л може бути визначена через 120 хвилин (значення, яке в нашій лабораторії вважається патологічним), тобто ці пацієнти виявляли патологічну реакцію (динамічну відповідь) під впливом глюкози.

На основі висновків С. Лейдермана та співавт. з 2002 року, який визначав патологічне значення ІР при пероральному тесті толерантності до глюкози (ОГТТ) через 120 хвилин у підлітків із граничним значенням ІК 2,5 за наявності відповідних сімейних та особистих факторів ризику, ми вирішили включити до оцінки 3 згаданих вище дівчат.

Від початку дослідження пройшло 6 - 8 місяців, перш ніж отримали позитивні результати щодо співвідношення талії та стегна та зменшення маси тіла та покращення функції яєчників. З пацієнтів, які правильно дотримувались дієти та були фізично активними, лише 16 показали значення HOMAIR вище 3,0 на даний момент часу, тоді як у 8 дівчат значення від 2,5 до 2,9 та 4 пацієнтів мали значення до 2,5.

Важливо підкреслити, що середній вік 40 пацієнтів становив 15,7 року - в діапазоні від 11 до 19 років. Відповідно, 25% пацієнтів мали хронологічний вік понад 15 років, і відповідно 45% дівчат - виходячи із середнього віку менархе в Буенос-Айресі 12,1 року - мали гінекологічний вік понад 3 роки.

Цей пункт необхідно дотримуватись, щоб пацієнти з «фізіологічним» ІР, який спостерігається в перименарх та перші постменархальні роки, не класифікувались як патологічні (I. de la Parra, 2004). Для ідентифікації дівчат з інсулінорезистентністю слід використовувати такі фактори, як ожиріння, акантоз нігріканс, а також сімейні та особисті фактори ризику, тобто це не повинно базуватися лише на патологічному значенні HOMA-IR, як це також пропонували інші дослідники.

У 70% пацієнтів з гінекологічним віком понад 3 років причиною візиту до лікаря були порушення менструального циклу (олігоменорея або вторинна аменорея), відсоток, який також виявили інші експерти (І. де ла Парра, 2004; К. Сімашко та І. де ла Парра, 2003). Цим пацієнтам пропонували щомісячні огляди, дієту та фізичну активність та психологічну допомогу.

Що стосується сімейних факторів ризику, було встановлено, що ці фактори - як і в інших дослідженнях - також важливі: у 20% лише мати показала патологію, у 15% мати та батько. Мати чи батько та інший родич (наприклад, бабуся та дідусь) мали патологію у 10%, тоді як у 5% лише батько мав фактори ризику. Найпоширенішими патологіями аномальних членів сім'ї першого та другого ступеня були гіпертонія (74%), цукровий діабет 2 типу (72%), ожиріння (69%), дисліпідемія (33%) та резистентність до інсуліну (28%) та/або гіпотиреоз (28%). Ці патології становили 15% у сім'ях дівчат з ІР та близько 50% у сім'ях дівчат з метаболічним синдромом або синдромом X.

Основними виявленими факторами ризику були надмірна вага та ожиріння (30%), вугрі та гірсутизм (22%), а також вугрі, гірсутизм та ожиріння (20%). На момент відвідування лікаря лише двоє пацієнтів страждали на гіпертонію.

Нам здавалося важливим включити вагу народження пацієнта в обстеження, оскільки причина ІР давно бачилась у відсутності догляду за плодом. (H. Lebovitz, 2003): Зв'язок між низькою вагою при народженні та появою ІР у зрілому віці було показано в численних британських дослідженнях. У дослідженні з чоловіками їх побічні серцево-судинні захворювання корелювали з низькою вагою при народженні. Друге дослідження показало, що чоловіки з низькою вагою при народженні мають підвищений ризик розвитку цукрового діабету 2 типу або порушення толерантності до глюкози. Порушення толерантності до глюкози або цукровий діабет 2 типу мали місце незалежно від терміну вагітності, що свідчить про те, що ефект низької ваги при народженні може базуватися як на затримці росту плода, так і на передчасних пологах. Зокрема, було встановлено, що 30% людей, народжених з низькою вагою при народженні, розвинули ІЧ, але лише 6% людей з масою тіла при народженні понад 4000г.

У нашому дослідженні ми не змогли виконати тест на Chi2, чи мала частка випадків - частка підлітків з низькою вагою при народженні (= 0,89). Однак у 15 з цих 28 дівчат менархе було менше року тому (гінекологічний вік 0,89 (низька вага при народженні в цьому дослідженні не була значною - хоча кількість випадків була невеликою);

Психологічні аспекти: Мати з психосоматичними проблемами та/або агресивний або незацікавлений батько були найпоширенішими причинами проблем дівчат з інсулінорезистентністю - 70% та 40% відповідно;

Якість Результати лікування можна досягти за допомогою дівчат, які отримували медичну та психологічну допомогу, а також поради щодо харчування.

Література:

De la Parra I. Síndrome X. En diagnos tico y terapéutica en endocrinología ginecológica y reproducción. SAEGRE 2004, Pg: 429-436;
Лебовіц Х. Посібник із clínicos sobre resistencia a la insulina. Science Press Brasil., 2003;
Leiderman S, Sedlinskly C, Fernandez G. Nuestra experienceen en el uso demetformina en adolescentes oligomenorreicas e insulina resistates. Trabajo presentado en las XII Jornadas de Ginecologia Infanto Juvenil, 2-4 de noveembre de 2002;
Сімашко К, де ла Перра І. Синдром виживання андрогену про гіперандрогенізм у підлітковому віці. Посібник з Ginecologia Infanto Juvenil 2003, Pg: 259-289.

Подальші посилання на літературу від редакції.

Переклад з іспанської Др. Івонна Бедей, Майнц.