Кахексія пухлини - як можна уповільнити погіршення стану • лікар загальної практики в Інтернеті
Кахексія (давньогрецьке: поганий стан) означає патологічне, дуже важке виснаження і є частою ситуацією кінцевої фази при численних хронічних захворюваннях. Це особливо часто при злоякісних пухлинах на запущеній стадії. У наступній статті представлені встановлені та майбутні варіанти терапії.
Протягом багатьох років у багатьох робочих групах по всьому світу робилися спроби встановити єдине визначення кахексії; останній компроміс, прийнятий на сьогодні усіма групами, був опублікований нещодавно (див. Огляд 1 [1]). Слід розрізняти це та недоїдання, тобто. H. Дефіцит мікро- та макроелементів при втраті ваги, зменшення споживання їжі, наприклад Б. втратою апетиту (анорексія). Гіпотрофія та кахексія впливають на якість життя пацієнта, що призводить до більшої кількості ускладнень, таких як: B. інфекції, відкладення запланованої терапії та тривале перебування в лікарні. Різниця між кахексією та гіпотрофією полягає у запаленні, яке найкраще виміряти за допомогою С-реактивного білка (табл. 1). Кахексія поділяється на прекахексію, кахексію та хронічну кахексію (огляд 2).
Терапія кахексії включає концепцію мультимодальної терапії, яка повинна застосовуватися спільно як фахівцем (наприклад, онкологом), так і лікарем загальної практики. Найважливішим терапевтичним заходом є лікування основного захворювання. Без зменшення пухлинного навантаження на кахексію навряд чи можна впливати. Численні терапевтичні підходи застосовуються як добавка або якщо на основне захворювання неможливо вплинути.
Засновані препарати
Препарати, орієнтовані на симптоми, слід використовувати як базову терапію: напр. B. Протиблювотні засоби, психоактивні препарати, знеболюючі засоби або шлунково-кишкові препарати (прокінетики, речовини, що регулюють рухливість: інгібітори протонної помпи, парасимпатоміметики).
Кортикостероїди: 20 мг преднізолону або 4 мг дексаметазону на добу стимулюють апетит, надають протиблювотний ефект та швидко покращують самопочуття. На жаль, ці ефекти зникають через чотири тижні. Основними проблемами є численні побічні ефекти, такі як міопатія, остеопороз, тромбоз, набряки, імунодепресія, резистентність до інсуліну та розвиток стероїдного діабету. Тому кортикостероїди не рекомендуються як довготривалі ліки.
Прогестерон: Мегестрол ацетат (160 - 1600 мг/добу) та медроксипрогестерон ацетат (30 - 1200 мг/добу) стимулюють апетит, призводять до збільшення маси тіла, але не м'язової маси тіла, і покращують якість життя. Побічні ефекти яскраво виражені: тромбоемболія (5%), імпотенція у чоловіків, вагінальні кровотечі/зміни шкіри, високий кров'яний тиск, гіперглікемія, набряки та недостатність надниркових залоз. Печера: виміряний приріст ваги також може бути обумовлений лише затримкою води.
Канабіноїди: Екстракти марихуани та дельта-9-тетрагідроканабінол = ТГК/дронабінол (Marinol®), 5–20 мг/день, стимулюють апетит та позитивно впливають на настрій, нудоту та біль (терапія СНІДу). Побічними ефектами/особливостями є нудота та невиразність мови. Крім того, для канабіноїдів потрібен рецепт BTM. Порада: повільно збільшуйте дозу дронабінолу максимум до 20 мг/добу протягом максимум двох-трьох тижнів, не продовжуйте, якщо це не спрацьовує.
Грелін та його аналоги: Пептидний гормон слизової оболонки шлунка (доступний лише парентерально) призводить до підвищення апетиту та меншої втрати ваги при внутрішньовенному введенні порівняно з плацебо. Оральний аналог греліну, анаморелін, в даний час все ще тестується в дослідженнях і призводить до збільшення ваги та сили зчеплення [2]. Ця пероральна форма застосування може стати ефективним варіантом терапії.
Інші ефективні речовини
Ряд інших речовин, деякі з яких мають дуже позитивні підходи, в даний час все ще перебувають на етапі тестування у фармацевтичних дослідженнях.
Наступні речовини досліджувались/досліджуються щодо терапії гіпотрофії/кахексії: модулятори чутливості до інсуліну/інсуліну, гормони росту, IGF-1, анаболічні андрогенні стероїди, SARMS, інгібітори протеасом, модулятори ß-рецепторів, ß-гідрокси-ß- Метилбутират, гідразин сульфат, аденозинтрифосфат (АТФ). Найцікавішими речовинами є:
Гормон росту (GH): Зменшує жир і збільшує м’язову масу і щільність кісток, покращує імунну та статеву функції. Однак може бути так, що фактори росту також впливають на ріст пухлини. Вони навіть збільшують смертність у пацієнтів інтенсивної терапії.
Інсуліноподібний фактор росту (IGF-1): Стимулює ріст пухлини.
Жодна речовина не може бути рекомендована, оскільки не можна виключати стимулювання клітин пухлини.
Анаболічні андрогенні стероїди (ААС)/Модифікатори селективної відповіді на андроген (САРМ): Такі ААС, як нандролон, флуоксиместерон або оксандролон, тестувались в інколи великих рандомізованих дослідженнях (РКД) і через чотири-дванадцять тижнів призводили до збільшення ваги, сухої маси тіла та апетиту. Але вони менш ефективні, ніж кортикостероїди або прогестерон. Не слід нехтувати також побічними ефектами - депресією, тромбоемболією або високим кров'яним тиском. Тому використання ААС не рекомендується.
Низький енобо є першим SARM, який перевіряється в дослідженнях, які показують, що худорлява маса і сила тіла зростають [3]. Коли препарати цього класу речовин з’являються на ринку, вони представляють терапевтичний варіант.
Протизапальні речовини: Доступні дослідження щодо таких додаткових речовин: Нестероїдні протизапальні препарати (ібупрофен, АСК, індометацин, диклофенак, інгібітори Кокс-2), омега-3 жирні кислоти, антицитокіни (антитіла до ІЛ-6), мелатонін, антиоксиданти, JAK 1/2 інгібітори (руксолітиніб).
НПЗЗ: Усі вищезазначені речовини були позитивно випробувані в ході досліджень, а деякі показали покращення ваги та якості життя. В систематичному огляді було оцінено 13 досліджень, шість з яких були рандомізовані. Більшість з них були невеликими, не рандомізованими, з неоптимальними конструкціями. 11 з 13 продемонстрували стабілізацію або поліпшення ваги або сухожилля. Підсумок: НПЗЗ можуть покращити вагу, але факти є надто слабкими, щоб рекомендувати їх. Також слід враховувати побічні ефекти.
Омега-3 жирні кислоти (ЕПК): У численних доступних дослідженнях випадково використовували 2,2–2,5 г/день ЕРА, іноді в комбінації. У 2007 році Кокрановський інститут їх не рекомендував. У більш недавньому дослідженні хворих на рак легенів спостерігалося збільшення ваги та м’язової маси. У порівнянні з плацебо, також була краща реакція пухлини без побічних ефектів. Основна проблема полягає у дотриманні пацієнтом смаку та неприємного відрижки. Висновок: EPA варто спробувати.
Речовини без ефектів
Речовини, для яких немає явних переваг, - це амінокислоти з розгалуженим ланцюгом. У кількох невеликих рандомізованих дослідженнях це призвело до збільшення ваги та покращення якості життя. Однак ситуація з даними неясна.
Існує декілька досліджень без переконливих даних щодо таких інших запальних речовин: інфліксімаб, етанерцепт, пентоксифілін (позитивних результатів немає), талідомід (апетит і збільшення ваги), кларитроміцин (збільшення ваги), мелатонін (менша втрата ваги, огляд: покращена виживаність), антиоксиданти (відсутність корисних досліджень без упередженості), інгібітори протеасом (відсутність ефекту), бета-блокатори (зниження потреби в енергії у спокої), HMB = ß-гідрокси-ß-метил-бутират + GLN + ARG (позитивних результатів немає), гідразинсульфати (збільшення ваги), АТФ (менша втрата ваги, набір м’язів). Тому зазначені речовини не можуть бути рекомендовані до використання.
Нові речовини
Антитіла до інтерлейкіну-6: Інтерлейкін 6 (ІЛ-6) призводить до втрати м’язів і застосовується при різних пухлинних захворюваннях, напр. B. Карцинома легенів в кахектичному стані, значно збільшена. У пацієнтів з підвищеним рівнем ІЛ-6 знижена виживаність. У конкретних дослідженнях було використано антитіло до IL-6 тоцилізумаб (RoActemra®), а кахексія покращилася завдяки значному збільшенню ваги [4, 5].
IL-6 також активує шлях JAK/STAT-3, клітинний шлях з вираженим запаленням. Після розробки інгібітора JAK-2 гематологічного захворювання мієлофіброз, дослідження показали значне збільшення ваги плеча верума [6]. У рандомізованому дослідженні у хворих на рак підшлункової залози учасники, що отримували адитивне введення руксолітинібу, набрали значно більшу вагу порівняно з плацебо [7].
Міостатин регулює скелетну мускулатуру, її закупорка призводить до збільшення маси та сили скелетних м’язів. В даний час проводяться дослідження з гуманізованими антитілами у хворих на пухлини з втратою м’язів.
Висновок: Нові речовини демонструють явні позитивні ефекти (інгібітор IL-6-AK та JAK) і мають незначну кількість побічних ефектів. Їм слід звернути увагу в майбутньому після подальших перспективних розслідувань.
Фізична активність
Невід'ємною частиною терапії кахексії є фізична активність, яка значно зменшується у хворих на пухлину. Це слід робити під час та після терапії пухлини та включати тренування на витривалість, силу та рівновагу. Численні дослідження показують, що тренування на витривалість зменшує запалення і тим самим протидіє катаболізму м’язів. Це також збільшує синтез білка, зменшує деградацію білка, покращує м'язову силу, фізичну працездатність та якість життя пацієнтів з пухлиною [8].
Потрібні індивідуальні стратегії
Гіпотрофія/кахексія пацієнта з пухлиною слід розпізнавати та лікувати на ранній стадії, оскільки на хронічну кахексію більше не можна впливати. Стратегія лікування повинна бути індивідуальною, мультимодальною та проводитися в тісній консультації між сімейним лікарем та фахівцем (Огляд 3).
Конфлікт інтересів: Автор не заявив жодного.
Опубліковано у: Лікар загальної практики, 2016; 38 (2) сторінки 36-41