Кальцитріол-опосередкована гіперкальціємія, що свідчить про дифузну велику В-клітинну лімфому
Гіперкальціємія є загальним проявом, який може виявити багато етіологій. Однією з них є гіперкальціємія, опосередкована кальцитріолом, активною формою вітаміну D, в рідкісних випадках може ускладнити деякі системні захворювання або захворювання крові.
Спостереження
83-річна жінка потрапила до лікарні у липні 2018 року через погіршення загального стану та марення. Його історія включала етил-цироз печінки Augh A6 без портальної гіпертензії, карциному правої молочної залози, яку лікували лампектомією та гормональною терапією в 2016 році, постійну фібриляцію передсердь, ішемічний інсульт лівої капсуло-сочевиці без наслідків, гіпертонію, хронічну венозну недостатність, ускладнену венозними виразками та розвиненим коксартозом зі значним обмеженням периметра ходьби.
Клінічне обстеження виявило індуровану і ніжну гепатомегалію без ознак портальної гіпертензії або печінково-клітинної недостатності. Крім плутанини, неврологічне обстеження нічим не примітне. Вага становить 56 кг для індексу маси тіла 23,3 кг/м 2, недавньої втрати ваги немає.
Лабораторні дослідження показують, що гіперкальціємія скоригована на 3,74 ммоль/л (N: 2,2–2,6 ммоль/л), пов’язана з ПТГ, зниженою до 8,5 пг/мл (N: 10–50 пг/мл), нормальна фосфоремія на 0,86 ммоль/л (N: 0,81–1,45 ммоль/л) та 25-OH вітаміну D при 25 нг/мл (N: 30–60 нг/мл). Аналіз крові в нормі, за винятком лейкопенії, пов'язаної з ізольованою лімфопенією при 1 Г/л. Спостерігається аніктеричний холестаз та помірний печінковий цитоліз (AST: 2 N; ALAT: 1,5 N). Альфафетопротеїн становить 2,9 мкг/л (N: 0–15 мкг/л).
Сцинтиграфія кістки 99mTc не підтримує вторинне пошкодження кісток. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини показує дисморфічну печінку, ділянку множинних дифузних супрацентиметричних гіпоехогенних вузлів та юкста-сантиметричну печінкову лімфатичну лімфаденопатію. Торако-абдомінально-тазова КТ підтверджує гетеро-багатовузловий вигляд печінки без підтримки гепатоцелюлярної карциноми. Крім того, наявність легеневого вузлика лівої нижньої частки 23 мм, асоційованого із супрацентиметричною лімфатичною лімфаденопатією, без інших паренхіматозних аномалій. Мієлограма нормальна з 4% недистрофічним плазмацитозом.
Пацієнта лікують внутрішньовенною гідратацією та повторними курсами внутрішньовенного введення золедронату. Незважаючи на таке лікування, кальцій у сироватці крові залишається високим - 2,9 ммоль/л. PTHrp від’ємний. На відміну від цього, 1,25-ді-ОН-вітамін D був збільшений до 173 пг/мл (N: 19,9–79,3 пг/мл) на користь опосередкованої кальцитріолом гіперкальціємії. Фермент, що перетворює ангіотензин, підвищений до 82 МО/л (N: 20–70 МО/л). Зважаючи на дуже ймовірний гранулематоз, пероральну терапію кортикостероїдами розпочинають з 1 мг/кг/добу, що дозволяє контролювати вміст кальцію в сироватці близько 2,6 ммоль/л. Тест на BK (оболонки) негативний. Пункційна біопсія печінки виявляє дифузну великоклітинну В-лімфому GC-фенотипу без експресії c-myc.
На зразках не було зафіксовано жодного гранулематозного вигляду, проте декілька плюринуклеативних клітин у межах проліферації пухлини.
Враховуючи супутні захворювання та погану автономність пацієнта (стан роботи (3), було погоджено паліативне лікування та симптоматичну кортикостероїдну терапію. Пацієнт помер 20 жовтня, через 3 місяці після діагностики.
Обговорення
Гіперкальціємія - рідкісний, але класичний прояв гематологічних злоякісних утворень [1]. Це може бути результатом різних механізмів: гіперкальціємія, опосередкована кальцитріолом (ектопічний синтез пухлини 1α гідроксилази), синтез PTHrp або остеолітичні ураження. Гематологічні злоякісні пухлини є другою провідною причиною кальцитріол-опосередкованої гіперкальціємії, позаду саркоїдозу [2]. Також слід згадати туберкульоз. Частота виникнення гіперкальціємії при неходжкінській лімфомі оцінюється між 7 і 34%, головним чином за допомогою кальцитріолу [3]. Наявність гіперкальціємії часто свідчить про агресивне захворювання крові та пов'язане з гіршим прогнозом. Однак гіперкальціємія була описана при лімфомах низького ступеня.
Висновок
Гематологічні злоякісні новоутворення є другою провідною причиною опосередкованої кальцитріолом гіперкальціємії:
- Гіперкальціємія найчастіше є свідком агресивного захворювання крові.
- Кортикостероїдна терапія повинна проводитися швидко, з наступним етіологічним лікуванням.
Попередній стаття у випуску Далі стаття у випуску