Карцинома простати - хірургія з побічними ефектами
Операція з побічними ефектами
Хоча показники нетримання у хірургів простати через рік є прекрасними, рівень еректильної дисфункції - незважаючи на вдосконалені хірургічні методи - все ще високий. Однак, згідно з німецьким дослідженням, онкологічний результат є найбільш важливим для постраждалих чоловіків. Фабіан Вахтер
"Кожен шостий чоловік у віці від 50 до 80 років повинен розраховувати на те, що страждає на злоякісне захворювання простати", - пояснює Петрич актуальність теми. "Це клінічно важливі карциноми". Давно відомо, що існує не незначна кількість клінічно незначущих карцином. Він повідомляє про авіакатастрофу в Денвері у 1980-х роках, в якій розтин виявив рак передміхурової залози у 20 відсотків дорослих чоловіків. Результат: є раки передміхурової залози, які ніколи не досягають клінічно значущої стадії. Серед іншого, ці знання призвели до того, що експерти продовжують сперечатися щодо того, чи існує таке поняття, як надмірна діагностика раку передміхурової залози, тобто чи виявлені деякі карциноми, які краще було б не виявити. І це чекає від хворих чоловіків усіх незручностей терапії, хоча їх карцинома ніколи не могла б стати клінічно значущою.
Скринінг у Тіролі
У Тиролі немає надмірного страху перед надмірною діагностикою, тут вони навіть пішли на крок далі. У цій федеральній державі існує унікальна в Європі програма скринінгу на рак простати, яку проводить Univ. Проф. Георг Бартч та ун-т. Доз. Вольфганга Хорнінгера очолює Інсбрукська університетська клініка урології. Неофіційний старт відбувся в 1988 році, а програма кипила з 1996 року. Метою є залучення до програми якомога більшої кількості чоловіків старше 45 років. За словами Хорнінгера, в даний час в цій віковій групі зареєстровано близько 70 - 75 відсотків чоловічого тирольського населення.
Для того, щоб мати можливість провести скринінг до цієї міри, ректальне обстеження відмовляється, оскільки воно "не було б практичним з такою великою кількістю чоловіків", говорить Хорнінгер. На відміну від своїх двох колег, він не бачить у цьому головної проблеми. "З досліджень ми знаємо, що вимірювання PSA значно перевершують тести пальцем". Він не боїться, що згадані 20 відсотків ракових захворювань без відповідного збільшення PSA будуть упущені. Оскільки в Тиролі діють нижчі межі PSA, ніж у решті Австрії. Хорнінгер вважає, що, незважаючи на ці нижчі граничні значення, у Тиролі не спостерігається вищого показника хибнопозитивних результатів, а отже, і непотрібних біопсій. "Оскільки ми також вимірюємо безкоштовний PSA, а пацієнти зі значенням більше 18 відсотків не піддаються біопсії, ми можемо збільшити специфічність обстеження". Він переконаний у цінності програми та вказує на статистику, яка свідчить про зниження смертності приблизно на 30 відсотків на рік.
Велика кількість пацієнтів перебуває на обліку у сімейного лікаря в рамках профілактичного медичного огляду; До 30 відсотків учасників можна дістатись абсолютно нетрадиційним способом. В рамках здачі крові в Червоному Хресті пропонується одночасно визначити значення PSA.
Активна терапія
В даний час Шрамек і Петріч не вважають таку програму скринінгу необхідною. "Крім того, це не можна фінансувати", - каже Петріч. Два експерти продовжують покладатися на добровільні профілактичні медичні огляди урологів з міжнародно визнаними віковими граничними значеннями. Однак усі троє експертів погоджуються щодо лікування раку передміхурової залози після діагностики. Хоча в Скандинавії та в деяких центрах Канади все ще використовується багато "почекай і подивись" (або "пильне очікування"), вони все ж рекомендують активну терапію для чоловіків до 65 років. Антитестостеронова терапія, яка раніше широко застосовувалася, зараз рекомендується лише пацієнтам із доведеними метастазами в кістках. Якщо ніяких метастазів виявити не вдається, цю терапію можна розглядати лише в поєднанні з опроміненням. Радикальна простатектомія залишається золотим стандартом. І незважаючи на численні вдосконалення променевої терапії - існує як варіант брахітерапії, так і зовнішнє опромінення - експерти все ще вважають хірургічну операцію «найефективнішою» терапією, якщо існує перспектива повного лікування.
Основними недоліками радикальної простатектомії все ще залишаються нетримання сечі та еректильна дисфункція. Урологи, схоже, дуже добре тримаються на нетриманні. Хоча багато пацієнтів мають проблеми з утриманням після операції, троє урологів підтверджують, що приблизно через рік лише п’ять відсотків оперованих все ще мають проблеми з нетриманням сечі. Ситуація з еректильною дисфункцією менш весела - незважаючи на поліпшені фармакологічні можливості. Жоден з експертів не використовував стигматизуючий термін "імпотенція" в інтерв'ю "ÖÄZ".
Якщо пухлина обмежена органом ("низький ризик"), у віці до 65 років може досягти показник ерекції приблизно від 50 до 75 відсотків через рік після операції, яка перебуває на лікуванні інгібіторами PDE5. Однак у чоловіків старшого віку та з місцево поширеними пухлинами ("високий ризик") показник гірший. Шрамек: "Ви повинні точно повідомити пацієнта про цей терапевтичний побічний ефект". Крім того, еректильна функція пацієнта повинна бути уточнена до операції, оскільки в цій віковій групі є значна кількість пацієнтів з еректильною проблемою ще до операції. Потім лікування відбувається післяопераційно.
Останні дослідження обіцяють поліпшення результатів завдяки ранньому введенню інгібіторів PDE5 перед відновленням статевого акту з метою сприяння кровотоку статевого члена та запобігання атрофії тканин. Дуже перспективний підхід, що пацієнти в Австрії повинні платити за себе. Якщо це не призводить до бажаного успіху - якщо, наприклад, нерви не вдалося зберегти під час операції, - все ще існує можливість SKAT ("Терапія автоін'єкцій кавернозного тіла"). Чоловік вводить собі наркотик в еректильну тканину перед статевим актом.
Навіть якщо деякі пацієнти не мають достатньої еректильної функції, дослідження в Німеччині показало, що для більшості чоловіків основним завданням є оптимальний онкологічний результат. "Ці чоловіки найбільше бояться не вилікуватися, а також нетримання або еректильної дисфункції", - каже Петріч.
ОП: біологічний вік є визначальним
В принципі, якщо немає відповідних супутніх захворювань, операцію проводять приблизно до 70 років. Тоді вирішує біологічний вік. Якщо "хтось все ще був на Кіліманджаро у 72 роки", як повідомляє Горнінгер від одного зі своїх пацієнтів, "тоді, звичайно, я його прооперую". Для пацієнтів із статистичною тривалістю життя менше десяти років і менш агресивними пухлинами експертів у цій країні також можна завоювати скандинавською стратегією "почекай і подивись", якщо це бажає пацієнт.
З 89,5 вперше виявлених карцином на 100 000 чоловіків карцинома простати є найпоширенішим злоякісним захворюванням. Пухлини легенів становлять 48,6 на 100 000, а карциноми товстої кишки становлять близько 12-12 відсотків усіх випадків смерті від раку. Загальна захворюваність становить Рак передміхурової залози різко зріс за останні 20 років: в Австрії він становив 89,5 на 100 000 чоловіків на рік у 2000 році. Це одне із захворювань, при якому регіональні відмінності надзвичайно великі. Однією з можливих причин є різні рівні скринінгу. Крім того, є великі відмінності в расовій формі. Темношкірі американці частіше хворіють на захворювання, ніж білі. Коливання ще більші щодо місця проживання. Європейці та північноамериканці мають до десяти разів більше шансів захворіти на рак передміхурової залози, ніж японці. Епідеміологічні дослідження показують, що це частково зумовлено так званими «факторами способу життя» - особливо дієтою. Це можна побачити у зростаючій кількості випадків, коли японці емігрують до США або коли вони приймають західний спосіб життя.
Вікові значення: