Кашель і мокрота взимку - подумайте про пилових кліщів! • лікар загальної практики в Інтернеті
Алергія на кліщ домашнього пилу є одним з трьох найважливіших факторів, що викликають скарги на алергію, поряд з алергією на ранні цвітіння та трави. Оскільки симптоми, як правило, виникають на початку опалювального сезону, їх легко прийняти за респіраторні інфекції. За допомогою конкретних питань сімейний лікар може легко підтвердити підозру на алергію на кліщ домашнього пилу.
На додаток до цілорічної багаторічної астми, лікарі також повинні завжди враховувати тимчасову, періодичну астму. На жаль, це занадто часто залишається поза увагою, що, безумовно, пов’язано із симптомами, які виникають лише протягом певного періоду часу. Тоді пацієнтам доводиться страждати без потреби. Також існує ризик повільного розширення до цілорічної астми та розвитку незворотних довготривалих збитків.
«Найпростіший» діагноз алергічного захворювання ставиться за допомогою трави. Жодне інше захворювання зі схожими симптомами не заважає діагностичній перспективі тут. Інакше ситуація склалася з ранніми квітучими, але також і з алергією на кліщ домашнього пилу. Пацієнти, які часто приходять на практику одночасно з інфекціями дихальних шляхів, є каменем спотикання на шляху до правильного діагнозу.
Ще одна проблема: У більшості випадків астми типова задишка відсутня, і лише позиви до кашлю вказують на це. Однак кашлю та невеликої кількості мокроти недостатньо, щоб припустити астму. Діагностика також ускладнюється, оскільки у людей, які страждають алергією на кліщі домашнього пилу, зазвичай спостерігаються лише досить м'які симптоми. Коли мова йде про проблеми з диханням, лікар просто занадто рідко думає про алергію. Натомість пацієнту часто помилково дають антибіотик, вважаючи, що він має бактеріальну інфекцію. Оскільки слиз, що утворюється під час алергічного процесу, часто має жовтий колір, це хибне припущення все ще підтримується. Якщо терапія першим антибіотиком не дає результатів, слідує другий і, можливо, навіть третій. Тому завжди розглядайте кашель і мокроту переважно як корелят астми і лише як бактеріальний, коли алергічну причину безпечно виключено!
Тут слід пам’ятати тріаду при астмі: набряк слизових оболонок, гіпер- та/або дискринія та бронхоспазм. Анамнестична диференціація мокротиння може бути корисною. «Алергічна» мокрота, як правило, невелика за кількістю і така ж жорстка, як винна гумка.
Лікар може легко підтвердити підозру на алергію на домашній пил, задавши кілька запитань:
Коли починаються скарги?
Зазвичай вони починаються з початку опалювального сезону.
Коли виникає кашель та/або задишка (скрип при диханні)?
Звичайно, симптоми можуть поширюватися на цілий день, але їх прояв особливо характерний вночі в ліжку, а тут особливо в ранні ранкові години та під час та після фізичних навантажень.
Прокидайтеся вранці з «закладеним» носом?
Тісний контакт з незліченними кліщами домашнього пилу та їх порошкоподібними відходами в ліжку живить алергічне запалення.
Симптоми зникають або покращуються на висоті 1000 метрів над рівнем моря (NN)?
Зменшення кількості скарг або зникнення на висоті 1000 метрів над рівнем моря майже можна розглядати як доказ. Тут сухе повітря руйнує засоби до існування домашніх пилових кліщів.
Кілька випадків повинні це чітко пояснити:
Чутливі дихальні шляхи
68-річна пані К. під час дискусії щодо "вакцинації проти грипу" та вакцинації проти "пневмонії" заявила, що вона страждала на чутливі дихальні шляхи з дитинства. Зимові місяці завжди пов'язані зі скаргами на них. Цю "сприйнятливість" вона пояснювала тим, що в дитинстві вона завжди спала в неопалюваній кімнаті. Видихнута волога конденсувалася у вигляді льоду на внутрішній стороні віконної панелі, коли було дуже холодно.
Передбачувана сприйнятливість до інфекції, безумовно, рідше, ніж легка астма, і її не слід приймати занадто швидко! Підозра на алергію на домашній пил підтверджувалась відповідями пацієнта на низку питань. На питання про інгаляційне куріння та астму відповіли негативно, тоді як на питання про алергію - ствердно. На жаль, не вдалося вказати результат тесту на алергію. Кілька додаткових запитань могли б тепер виявити подальші докази.
Лікар може підтвердити діагноз за допомогою обстеження функції легенів, що включає тест на бронхоліз в зимові місяці, бажано порівняно з обстеженням в інший сезон та/або виміром FeNo протягом періоду скарги. Тут може бути навіть багаторічна астма з акцентом на холодну пору року, що призводить до незначних симптомів. Ні лікар, ні пацієнт не визнають це як таке, а це означає, що хвороба може безперешкодно прогресувати. У разі сумнівів спроба терапії кортизоном для інгаляцій (ІКС) може підтвердити підозру і, перш за все, поліпшити сприйнятливість до інфекції.
Інфекційна схильність
Багато років тому пан С. представлявся не через хвороби дихальних шляхів або проблеми з повітрям, а через схильність до зараження. «Якщо хтось із моєї компанії кашляє, у мене бронхіт!» - пояснив він. Тест функції легенів та алергії не дав достовірної інформації. На пробній основі розпочато терапію ІКС, яку слід знову припинити, якщо вона була невдалою. На огляді через два місяці пацієнт заявив, що "всі в компанії кашляють, крім мене!"
Знову і знову трапляється, що тест на алергію виявляється негативним, і немає доказів підозри. Спроба терапії виправдана в таких випадках і може допомогти.
Захисна слабкість через стрес
Перед Різдвом пані Х. завжди хворіла на інфекцію дихальних шляхів, яка регулярно прикувала її до ліжка. Вона пояснила цю інфекцію слабкою імунною системою через надмірну роботу на роботі та фізичне виснаження, яке в результаті виникло.
В анамнезі виявлено алергію на кліщ домашнього пилу, яка дотепер не призводила до жодних відповідних скарг, тому терапія не вважалася необхідною. Схильність до зараження мала тут своє виправдання. Обстеження легеневої функції та вимірювання FeNO дали непомітні результати.
Спроба терапії ІКС для холодної пори року підтвердила правильне припущення про схильність до зараження алергією на кліщ домашнього пилу. У наступні роки заражень не було.
Розширення алергії, пропускаючи діагноз?
Пан Л., 1960 року народження, під час заміни заразився інфекцією. Він сказав, що схильний до респіраторних інфекцій.
В анамнезі та обстеженні не виявлено типових ознак інфекції. Головний біль та біль у тілі відсутні. Кільце в горлі було нормальним, а носове дихання було лише трохи утруднене. Позив до кашлю та хрипів під час аускультації змусив нас наколювати вуха. Оскільки хрипи як типовий вторинний шум при диханні можна почути «лише» у алергіків та курців!
На питання про алергію пацієнт відповів негативно. Однак, коли його конкретно запитали, він зміг вказати, що носове дихання перешкоджало цілий рік, особливо вранці під час вставання. "Перехресна перевірка" - зникнення скарг вище 800 - 1000 метрів над рівнем моря. НН. - на жаль, не вдалося підтвердити підозрюваний діагноз. Такого перебування пацієнт не пам’ятає.
Дослідження легеневої функції не вдалося застосувати через погану співпрацю пацієнта. Перелічені протягом років діагнози підтверджують підозру на періодичну астму в холодну пору року.
У 1997 - 2014 роках спостерігаються регулярні рецидиви майже кожного року в один і той же час року, які неодноразово супроводжуються обструктивним перебігом. У перші кілька років ці випадки в основному відбуваються в холодну пору року, але потім все частіше на початку літніх місяців (рис. 1). Ці "інфекції дихальних шляхів" в основному лікували антибіотиком з інгаляцією бронходилататора окремо або в комбінації з ІКС та муколітичними засобами.
Спроба терапії ICS плюс LABA (бета-агоніст тривалої дії) із підозрою на діагноз легкої алергічної астми негайно призвела до позбавлення від симптомів.
На жаль, аномалій алергічної астми тут не визнано. «Скупчення інфекцій» в той самий час року завжди повинно припускати алергію!
Відсутність ознак зараження кашлем та хрипами під час аускультації може свідчити про періодичну або навіть цілорічну астму. Анамнез підтверджує підозру тут. Спочатку симптоми з’являються лише в холодні місяці як ознака алергії на кліщ домашнього пилу. Пізніше вони також присутні під час цвітіння трави і викликають страх, що тут може розвинутися розширення алергії.
Можливо, правильна терапія астми за допомогою протизапальної інгаляційної терапії та десенсибілізації могла запобігти її поширенню. І в цьому випадку спроба терапії підтверджує підозру.
Пропущена або недостатня інформація? Погане дотримання?
Пан С., 1947 року народження, страждав від кашлю та чхання в зимові місяці близько десяти років. Він не зміг надати діагноз, встановлений після встановлення діагнозу, будь то астма чи ХОЗЛ. Він повинен вдихати сальбутамол (SABA) через DA для легких скарг та комбінацію сальметеролу/флутиказону через диск для більш інтенсивних скарг.
Дід був астматиком, батько - алергіком. Легко було запідозрити астму від пилового кліща. На додаток до кашлю та чхання в зимові місяці в останні десять років, які зазвичай починаються у вересні, він завжди прокидається вранці з порушенням носового дихання. На конкретні запитання можна підтвердити, що скарги були значно кращими на зимових канікулах і навіть повністю зникли під час тривалого перебування.
У цьому випадку майже напевно існує алергія на кліщ домашнього пилу з періодичною астмою в зимові місяці. Щоб бути в безпеці, підозра повинна бути підтверджена тестом на алергію.
терапія
Гостра терапія алергії на кліщ домашнього пилу полягає у вдиханні ІКС протягом зимових місяців. Терапія SABA (сальбутамол) на вимогу майже напевно більше не буде необхідною при регулярній та правильній інгаляції.
Якщо бажана комбінація ICS та LABA, формотерол може бути кращим як LABA замість сальметеролу. Формотерол з швидкою дією - це єдиний LABA, який належить до RABA (швидкодіючий бета-агоніст), тому комбінацію ICS та RABA також можна вдихати, коли це потрібно.
Додатковий рецепт SABA для гострої терапії/терапії на вимогу за цієї умови може бути відмовлений і спростити терапію. Важливо також укласти ліжко пацієнта та партнера! Покривала для матраців та постільних речей дозволяють пропускати вологу, але не дозволяють пацієнту контактувати з екскрементами кліщів домашнього пилу. Ці покриття можуть бути призначені як засоби захисту та допоміжні засоби за рахунок страховиків.
Десенсибілізація
У випадку факторів ризику, які слід враховувати в літньому віці, десенсибілізація також може бути здійснена багатообіцяючим у пацієнтів старшого віку.
Той, хто вперше задумався про потенційно алергічний діатез при кашлі з мокротою та без неї і думає про інфекцію лише тоді, коли це виключено, матиме велику кількість успіхів у своїх пацієнтів на практиці!
Конфлікт інтересів: Автор отримував гонорари за поради та лекції від Aerocrine, Bayer, Berlin-Chemie та Novartis.
Опубліковано у: Лікар загальної практики, 2017; 39 (20) сторінки 60-64