Керівництво пацієнта з кератоконуса; Офтальмологічна клініка ОФТАМАКС

Керівництво пацієнта з кератоконуса

Вступ
Пересадка рогівки
Еволюція кератоконуса. зшивання
Методи поліпшення зору. Пропозиція Ophtamax

Якщо ви пацієнт з кератоконусом і хочете знати більше про стратегію лікування цієї хвороби, але найпростішими словами, тоді цей текст може бути вам корисним.

Принцип, на якому базується ця стратегія, полягає в тому, що слід якомога більше уникати трансплантації рогівки, і, враховуючи, що більшість пацієнтів молоді та професійно активні, слід шукати допоміжні рішення для забезпечення стабілізації їх розвитку та краще.

Найчастіше пацієнту з кератоконусом ставлять діагноз після спробування кількох пар окулярів, які йому не допомогли, і прийшов до офтальмолога, достатньо розумного, щоб запідозрити це захворювання та порекомендувати топографію рогівки; інший спосіб полягає в тому, що пацієнт намагався зробити лазерну рефракційну хірургію, і оскільки кератоконус є основним протипоказанням, лікарі, які беруть участь у цьому виді операції, шукають його з великою обережністю.

Звичайно, після діагностики кератоконуса найстрашнішим виразом, який чує пацієнт, є «трансплантація рогівки».

Пересадка рогівки

Ми почнемо з розгляду цього екстремального лікування.

Спочатку потрібно знати, що з усіх випадків кератоконуса лише 10-15% дійсно матимуть показання до трансплантації рогівки.
Можливо, вам сказали, що відбувається витончення рогівки і існує ризик перфорації; Це правда, але ризик перфорації надзвичайно низький (професор Бусін, який робив 250-300 трансплантацій на рік, протягом своєї кар’єри стикався з одним випадком перфорації рогівки у пацієнта з кератоконусом - і він був пацієнтом із сд. вниз, який постійно натирає око).
Ви практично ніколи не станете надзвичайною ситуацією з трансплантацією.

Тоді вам не потрібно розглядати трансплантацію як рятувальне рішення; це заміна однієї проблеми на більш просту.
Трансплантація рогівки не є операцією катаракти, при якій пацієнт сліпий і дуже добре бачить на наступний день після операції.
Після трансплантації, поки нитки на місці (так приблизно 12 місяців), рогівка може бути деформована настільки, що око погано бачить, можливо, навіть перший ряд оптотипу.
Іноді навіть після видалення ниток спостерігається деформація рогівки, яку неможливо виправити за допомогою окулярів.
Після трансплантації, принаймні через кілька місяців, а то й років, вам потрібно буде використовувати стероїдні краплі, щоб уникнути можливого відторгнення; ці стероїди можуть викликати катаракту або глаукому.
Після видалення ниток рубець залишається набагато крихкішим на все життя, ніж природна рогівка, і практично незначні травми можуть призвести до розкриття рани і, в гіршому випадку, до втрати ока.

Трансплантат рогівки у випадках кератоконуса має набагато кращий прогноз порівняно з іншими захворюваннями, але навіть при цьому реакції відторгнення трапляються в 10-15% випадків, і трансплантат часто не триває більше 10-20 років, необхідність його заміни.
Крім того, Румунія вкрай погана, у нас немає банку рогівки, і для трансплантації за кордон потрібно подумати про витрати в межах від 5000 до 12000 євро.

Види трансплантації рогівки

Перфоративна кератопластика

Це найдавніша та найбільш широко застосовувана техніка сьогодні. В основному з рогівки пацієнта вирізають диск, який замінюють аналогічним диском з рогівки донора і фіксують швами. Зазвичай ці шви зберігаються протягом 1 року у дорослих, поки не утвориться досить міцний рубець.

Переваги цієї методики представлені відносною простотою втручання, тим фактом, що існує великий досвід роботи з цією методикою та її результатами.
Це основна методика, за якою оцінюються всі інші методи трансплантації рогівки.

Недоліками є крихкість рубця на рогівці при відносно невеликих травмах, велика кількість заміщеного ендотелію і, отже, ризик відторгнення рогівки, післяопераційний астигматизм, який у 40% випадків перевищує 4 діоптрії навіть у найкращих хірургів.

Загалом, це техніка трансплантації, запропонована 90% клінік рогівки.

Глибока передня пластинчаста кератопластика (DALK)

Це техніка, яка намагається зберегти ендотелій рогівки пацієнта.

В основному, у пацієнта з кератоконусом ендотелій (найглибша частина рогівки, яка також надзвичайно тонка) здоровий, захворювання знаходиться в стромі рогівки (середній шар рогівки). води з рогівки, підтримуючи її до ступеня зневоднення, що забезпечує її прозорість.

Ендотеліальні клітини не розмножуються після народження, і відбувається практично природна втрата їх протягом усього життя.
У будь-якій реакції відторгнення частина ендотелію рогівки, пересадженого донору, безповоротно втрачається. Якщо вона досягне певного рівня, рогівка вбереться у воді і втратить свою прозорість.

Якщо власний ендотелій пацієнта збережений, він ніколи не зазнає впливу відторгнення, оскільки імунна система пацієнта вважатиме його належним, і тоді трансплантат витримає набагато краще.
Принцип цієї методики полягає у видаленні ендотелію зі строми пацієнта та заміні лише однієї строми та епітеліального диска подібним диском від донора, закріпленого швами.
Сам ендотелій повторно прикріплюється повітряним бульбашкою.

Недоліком цієї методики є те, що вона вводить інтерфейс між самим ендотелієм і трансплантованою стромою, і якщо тут виникає помутніння, вони можуть вплинути на кінцевий зір.
Крім того, це набагато складніша техніка, яка зазнає інтраопераційних ускладнень.
Післяопераційний астигматизм рогівки ідентичний перфораційній кератопластиці.

Грибна техніка

Бусін розробив техніку, яка називається мухомор, при якій замінений диск якось нагадує гриб, у якому площа ендотелію становить близько 6 мм у діаметрі, а стромальний диск - близько 9 мм. Таким чином накладають шви на диск діаметром 9 мм і покращують астигматизм.
Замінений ендотелій на диску діаметром 6 мм становить менше 25% від власного ендотелію, тому пацієнт зберігає більшу частину ендотелію, і він може мігрувати в трансплантований ділянку ендотелію, якщо він якось руйнується імунними реакціями. Інтерфейс між двома дисками створений з мікрокератомом, подібним до того, що використовується в рефракційній хірургії, і, отже, має дуже хорошу оптичну якість.

Evolutivitatea.

Загальновизнано, що це прогресивний двосторонній ефект, але як буде розвиватися кожен випадок чи навіть око важко передбачити. Ризик еволюції, безумовно, вищий, якщо хвороба проявилася з молодих років у дитинстві чи підлітковому віці. Практично після 45-50 років еволюція припиняється. Крім того, існування одного ока із запущеною стадією не є впевненістю в тому, що і інше око буде прогресувати. Ми часто зустрічаємо пацієнтів, у яких одне око сильно розвинене, а друге має хороший зір і знаходиться на ранній стадії. Через це важко оцінити різні терапевтичні методи, запропоновані для зупинки розвитку хвороби. Єдиним клінічно перевіреним рішенням, яке може заблокувати або затримати розвиток, є зшивання

зшивання

Зшивання рогівки - це терапевтична техніка, яка утворює нові ковалентні зв’язки між молекулами колагену рогівки, завдяки чому сила рогівки збільшується приблизно на 300%. Методика, що використовується в даний час, базується на змочуванні рогівки рібофлавіном та впливі ультрафіолетового (УФ) випромінювання. Великі надії покладаються на зшивання. Чи всі пацієнти з кератоконусом повинні дотримуватися цієї процедури? Деякі лікарі так вважають. Інші стосуються еволюції. Якщо пацієнту старше 45 років, йому це, мабуть, більше не потрібно через природне зшивання (УФ-світло, яке ми будемо отримувати щодня). Якщо є ознаки прогресування, то, швидше за все, слід застосувати процедуру. Як встановлено, що пацієнт розвивається? Напевно, найбільш правильним було б робити обстеження з топографією рогівки кожні 6 місяців, принаймні до 45 років.

Що слід очікувати пацієнту від зшивання? Перш за все, зупинка еволюції. Дуже малоймовірно, що зір значно покращиться лише завдяки зшиванню, оскільки деформація конуса істотно не зменшується. Отже, якщо хвороба дуже запущена, навіть якщо еволюція зупинена, зору може бути недостатньо, і може знадобитися трансплантація, якщо інші терапевтичні рішення для поліпшення зору не спрацювали.

Методи поліпшення зору

Це залежить від стадії захворювання: на ранніх стадіях достатня корекція за допомогою окулярів. У боротьбі за кращий огляд основним терапевтичним засобом є жорсткі контактні лінзи. В основному після діагностики кератоконуса пацієнт повинен звикнути до думки, що, швидше за все, він буде носити жорсткі контактні лінзи, якщо хоче добре бачити. На гостроту зору у пацієнтів з кератоконусом суттєво впливає нерегулярний астигматизм (нерегулярне викривлення рогівки, особливо передньої сторони рогівки). Поміщаючи жорстку контактну лінзу, шар сліз під цією лінзою компенсує порушення передньої частини обличчя. лінзи, абсолютно регулярний стає першим шаром комплексу кришталик-рогівка, скасовуючи оптичні зміни, утворені конусом рогівки. Роль лікаря полягає в тому, щоб призначити лінзи, ідеально пристосовані до кожного випадку, щоб його пацієнт терпів цілий день і не мав ускладнень.

1. Контактні лінзи -

представляє терапевтичний метод вибору у 90% випадків кератоконуса. Тип контактних лінз залежить від стадії захворювання: спочатку підходять м’які торичні лінзи. У міру прогресування захворювання необхідні жорсткі газопроникні лінзи.

Можливі ускладнення контактних лінз: ерозії рогівки, верхівкові рубці, неоваскуляризація внаслідок індукованої гіпоксії. В основному вони утворюються при використанні контактних лінз, недостатньо добре пристосованих до нерегулярного вигляду рогівки. Перші докази потенційного ризику жорстких контактних лінз з'явилися під час вивчення в Індії популяції з високим рівнем кератоконуса (але там, де не носили контактних лінз), було встановлено, що помутніння рогівки було значно нижчим, ніж у європейських популяціях носіння лінз контакт. Починаючи з цього, ряд дослідників і особливо Пол Роуз розробили контактні лінзи, спеціально пристосовані для пацієнтів з кератоконусом (так звані лінзи Rose K), значно покращуючи якість зображення та переносимість цих лінз. Наша клініка має набір тестових лінз Rose K, і рецепт лінз заснований на них, остаточні лінзи замовляються у Великобританії у найважливішого виробника жорстких лінз.

Навіть пацієнти з трансплантацією рогівки, незалежно від використовуваної техніки, швидше за все, будуть користувачами жорстких контактних лінз, які значно покращують якість гостроти зору.

2. Внутрішньорогові сегменти -

- малоінвазивна методика, яка зменшує нерівності поверхні рогівки та викривлення рогівки за допомогою сегментів кола ПММА, які вводяться в строму рогівки на відстані від оптичної області.

Процедура має наступні цілі:

адаптація з контактними лінзами пацієнтів, які більше не переносять їх через порушення передньої сторони рогівки;
затримка або зупинка прогресування захворювання (думки розходяться щодо ефективності сегментів у блокуванні або уповільнення прогресування);
запобігання необхідності трансплантації рогівки

Переваги методу: ідеально оборотна, добре переноситься, сегменти можуть бути змінені або видалені, якщо результати не задовільні, пацієнт практично повертається до ситуації до вставки сегментів

Пропозиція Ophtamax для кератоконуса

Він складається з клінічних обстежень та топографії рогівки для діагностики та контролю кератоконуса. Для випадків із показаннями ми пропонуємо зшиваюче лікування рибофлавіном. За допомогою топографічної системи ми забезпечуємо адаптацію жорстких контактних лінз Rose K. Ми сподіваємось незабаром розпочати імплантацію внутрішньорогівкових сегментів та отримати сертифікат на використання рогівки людини та мати можливість розпочати трансплантацію рогівки в клініці.