Керована допомога або інтегрована мережа догляду - Swiss Medical Review
Управлінська допомога або інтегрована мережа догляду стали модним словом в останні роки. У всіх сферах життя, прямо чи опосередковано цікавиться здоров’ям. Серед політиків зокрема. Швейцарські страховики завдяки інтенсивному лобіюванню легко переконали їх, що це один із найкращих способів зупинити невблаганне зростання витрат на охорону здоров'я. Панацея! Вони думають, що нове покоління лікарів шукає групову роботу, справляється з самотністю в офісі, домовляється про робочий час або за викликом. Це можливо в міських центрах, набагато складніше, якщо не неможливо, в сільській місцевості чи в позаміських районах.
Що таке інтегрована мережа допомоги (якщо) ?
Мережа охорони здоров’я об’єднує групу лікарів, які регулярно збираються для обміну своїми знаннями, передачі картотеки пацієнтів та обговорення складних випадків. Сімейні лікарі не дочекались, поки інтегрована допомога буде в мережі. Понад 25 років вони створювали цикли розробки в групах, що самоуправлюються, у кількох місцевих колах якості. Мета - зібратися разом (включаючи фахівців), навчитися знати та поважати один одного, порівнювати та порівнювати практики з урахуванням медичної літератури та звичок кожного. Підвищення задоволення від роботи приносить велику користь пацієнту. Особливо це стосується кантону Невшатель.
Основні зміни, які може спричинити інтегрована структура догляду порівняно з нинішнім режимом роботи, по суті адміністративного характеру. Це включає статистичне управління витратами на практику, загальним бюджетом, співвідповідальністю за перевитрати, а також винагородою лікарів за час, присвячений роботі мережі та постійній освіті, яку вони самі організовують. . У формулі мережі SI лікар підписує індивідуальний договір зі страховиком, але відповідальність за бюджет залишається відповідальністю групи.
Що думають політики? ?
Перш за все, очевидний факт, який часто спостерігається під час численних контактів з політиками: вони мало знають про реальність загальної медицини і навряд чи прислухаються до думки лікарів, підозрюючи їх у аргументації лише для захисту корпоративних інтересів. Можливо, вони уявляють, що роботу лікаря первинної ланки може легко зробити недорого менш кваліфікований персонал? Це ігнорування повсякденної складності професії лікаря загальної практики. Ми ілюструємо свою думку "клінічним випадком".
Чоловік, який два роки пішов на дострокову пенсію, побачив свого сімейного лікаря після раптової смерті знайомого бістро. Він переживає за серце, каже, що втомився і вже кілька місяців відчуває труднощі з «диханням». Лікар виявляє, що він палить, що його спосіб життя (щоденний алкоголь, надмірно багата дієта) та відсутність активності протягом двох років призвели до набору 10 кг. Повне фізичне обстеження виявляє занадто високий кров'яний тиск, надмірна вага, що межує з ожирінням.
Через 35 хвилин лікар обговорює та призначає аналіз крові зі своїм пацієнтом, який проводиться через два тижні. Занадто високий кров'яний тиск підтверджується двома вимірами в аптеці та новим у кабінеті. Аналіз крові, проведений на місці, виявляє надлишок цукру в крові, що межує з діабетом, запалення печінки та порушення жиру в крові (холестерин). Офісний тест функції легенів показує хронічний бронхіт, пов'язаний з тютюном. Лікар повідомляє своєму пацієнтові, що ці результати дозволяють зробити висновок, що існує великий ризик серцево-судинних проблем у найближчі десять років. Необхідно запровадити заходи профілактичного способу життя: відмова від куріння, зниження ваги, помірність солі, алкоголю та жирів, легкі фізичні навантаження у формі ходьби, первинна профілактика з малими дозами аспірину. Кожен момент детально обговорюється під час мотиваційного інтерв’ю.
Через місяць проводять новий аналіз крові. Поліпшення не є значним. Пацієнт каже своєму лікарю, що він не в змозі виконати рекомендації, оскільки після дострокового виходу на пенсію він відчував депресію і йому потрібен "тренер", який би "спостерігав" за ним. Лікар пропонує йому спостереження у дієтолога за участю дружини. Він також повідомляє йому контактні дані керівника місцевої групи скандинавської ходьби та вказує, що перед практикою трохи більш інтенсивних фізичних навантажень необхідно провести скринінгове кардіологічне обстеження. Файл надсилається кардіологу для консультації фахівця.
Питання вживання тютюну буде розглянуто пізніше, а восени буде запропонована вакцина проти грипу. На порядку денному також інші заходи скринінгу (рак товстої кишки, рак передміхурової залози).
Через три місяці консультація дозволяє обговорити результати кардіологічного обстеження, обнадіюючи, а також нові результати поліпшення аналізів крові. Крім того, контролюючи свій раціон та щоденні прогулянки з дружиною (група для прогулянок йому не підходила), пацієнт схуд на 4 кг. Артеріальний тиск залишається трохи завищеним, лікар радить пройти курс лікування та повторно провести обстеження через два тижні, потім через шість місяців ...
Наведена історія хвороби ілюструє повсякденну реальність лікаря первинної ланки. У цьому випадку, як дуже часто, ми стикаємося з інерцією та опором пацієнта, а також з тимчасовими непередбаченими ситуаціями. Все це вимагає кількох консультацій, щоб підходити і управляти, здавалося б, «легкою» справою. Як бачимо, лікар загальної практики повинен був надіти шапку кардіологу, діабетологу, психологу, лабораторію, пульмонологу ... Він мав звернення лише до спеціаліста для технічного огляду, а лише до дієтолога через відсутність мотивації пацієнта, який хотів "тренера". Патології, якими страждає цей пацієнт, дуже часті (гіпертонія, надмірна вага, хронічний бронхіт), і їх ефективне лікування має великий вплив на витрати на охорону здоров'я та якість життя пацієнтів.
У цьому випадку до мережі сімейних лікарів входили дієтолог та кардіолог. І щоб ця робота була ефективно виконана, нам потрібні добре навчені спеціалісти загального профілю, яких цінують у своїй ролі.
Політики постійно повторюють, що центральною опорою інтегрованої мережі медичної допомоги є лікар первинної медичної допомоги. Однак останніми роками було прийнято цілу низку політичних рішень, які карають лікаря загальної практики настільки ж, як у його інструменті роботи, так і в його доходах. Вони справді усвідомлюють, що це зникаючий вид? І що без терапевта не буде мереж? Конкретних заходів щодо сприяння покликанню та виживанню сімейної медицини не вжито, незважаючи на лейтмотив прекрасних політичних виступів. Особливо це стосується кантону Невшатель, де державний рад відмовив у бюджеті на суміщення, який вимагав лікар для організації курсу сімейної медицини в лікарнях.
Тоді, чи знають вони, що в країнах, де модель мережі охорони здоров’я застосовується протягом декількох років, скорочення витрат далеко не завжди є правилом? ?
Поняття, практика та цілі мережі, безумовно, не однаково розуміються політиками та страховиками. Політики одержимі постійним зростанням витрат на охорону здоров'я та підвищенням страхових внесків. Що стосується страховиків, то вони перш за все хочуть мати можливість вибору лікарів для інтеграції в мережу: це хороший спосіб для них обійти зобов’язання щодо укладення договору, зареєстроване в LaMal. Ці самі страховики абсолютно не зацікавлені (на щастя, оскільки вони не мають для цього навичок) у якості догляду та беруть до уваги лише економічні аспекти та управління ризиками. Тому вони трансформують страхові продукти для інтегрованої допомоги у продукти, що викликають високі ризики (молоді, здорові люди з високим соціально-економічним станом), яким вони також пропонують додаткове (прибуткове) страхування. І оскільки вони добре обробляють цифри і є майстрами лобістського мистецтва, їх виступ вдається переконати політичну більшість. Допомогло те, що в комісіях з охорони здоров’я федеральних палат засідає більшість членів їхніх дирекцій або рад директорів! Хороший приклад конфлікту інтересів !
За принципом мережі SI сімейний лікар стає центральним центром і обов’язковою точкою входу пацієнта до системи охорони здоров’я. Але сьогодні, поза будь-якою мережею, переважна більшість пацієнтів не стихійно звертаються до фахівця. Спочатку вони звертаються до свого сімейного лікаря, якого знають і якому довіряють.
Лікар мережі інтегрованої допомоги буде нести відповідальність не лише за контроль за діяльністю інших членів мережі, а й за спеціалістами та лікарнями, з якими він покликаний працювати. Він стає певним чином керівником та поліцейським з медичної діяльності свого регіону. Роль, специфічна для створення напруженості між партнерами по догляду. Як генераліст, ми хочемо взяти на себе цю роль? Це наш? Чи маємо ми засоби, знання? Чи існують логістичні інструменти для цього? Чи маємо ми час, вміння, широту, повноваження збирати та інтерпретувати результати? Сімейного лікаря в лікарні не впізнають. А основні інструменти, такі як медична картка, все ще недоступні.
Підводними комами та небезпеками інтегрованих мереж допомоги є:
Час, витрачений на регулярне вивчення цифр, може переповнити та заважати повсякденній роботі лікаря в присутності пацієнта. Картотека та бюджет будуть в центрі його діяльності, відпускаючи пацієнта на периферію в медицині, яка вже має тенденцію функціонувати "без тіла", як професор Дідьє Сікар так добре розвивається в "La Médecine sans le corps", опублікованому Планові видання.
Незважаючи на зазначені вище зауваження та побоювання, а також щодо простих бюджетних обмежень, інші медичні працівники, менш навчені та менш оплачувані, можуть виконати низку завдань, які дотепер виконував лікар. З величезними ризиками та більш ніж сумнівною фінансовою вигодою, оскільки найкращою запорукою хорошої економіки є підтримка досвідченого професіонала.
Яку владу наберуть страховики, коли концепція мережі буде узагальнена по всій країні? До цього часу створення та функціонування мереж базувалося на спонтанній ініціативі регіональних лікарів (Женева, Цюріх, де медичне безліч, доступний час, конкуренція та висока ціна сприяли таким ініціативам).
Загроза втрати особистості для сімейного лікаря може вплинути лише на якість медичної допомоги. І, зникненням облич суб'єктів охорони здоров'я, служити інтересам страховиків, зміцнюючи їх владу.
Нарешті, неприйнятним у поточному проекті є рівень участі 20% застрахованих осіб, які відмовляються входити до інтегрованої системи догляду. Це є неприйнятною і невиправданою перешкодою для традиційної практики медицини. ■