Кісткові прояви запальних захворювань органів травлення; FMC-HGE

виховні цілі

Знати поширеність пошкодження кісток при хворобі Крона, UC та целіакії
Знати наслідки лікування та схеми лікування запальних захворювань органів травлення
Знати методи діагностики
Знати принципи терапевтичного управління

Перевірте себе

6 сильних сторін

Поширеність остеопоротичних переломів збільшується приблизно на 40% при хронічних запальних захворюваннях кишечника (ВЗК) та целіакії у дорослих.
Основними факторами ризику переломів є вік> 50 та низький ІМТ.
Пошук зменшення мінеральної щільності кісткової тканини методом остеоденсиметрії (DEXA) рекомендується застосовувати в терапевтичному лікуванні у будь-якому віці при целіакії та при ВЗК, які отримують кортикостероїди. В інших випадках це залежить від наявності факторів ризику розвитку остеопорозу.
Використання біотерапії під час ВЗК - це надія на зменшення переломів, особливо тих, що стосуються терапії кортикостероїдами.
Профілактичне лікування ґрунтується на корекції факторів ризику, включаючи дефіцит поживних речовин, кальцію та вітаміну D.
Лікувальні засоби для лікування остеопорозу бісфосфонатами є єдиними, які зараз оцінюються при ВЗК та целіакії.

Вступ

Кісткові ускладнення очікуються при хронічному запальному захворюванні кишечника (ЦЗК) та целіакії у дорослих через наявність різних визнаних факторів ризику розвитку остеопорозу в цих умовах. Поширеність остеопорозу довгий час погано або погано оцінювались за допомогою непроспективних, неконтрольованих досліджень на дуже різних групах населення, що призвело до дуже різних результатів, коливаючись від 5 до 70%. Недавні мета-аналізи дають більш точну оцінку поширеності переломів, остеопорозу та денситометричної остеопенії. Фізіопатогенний механізм та роль різних методів лікування більш відомі. Ефект біотерапії оцінюється.

Остеопенія

Остеопенія є одним із факторів ризику серед інших (тютюн, кортикостероїдна терапія, низький ІМТ, менопауза) для остеопоротичного перелому.

Денситометрична остеопенія оцінюється у 36% при хворобі Крона та 28% у ХК (5). У нашому дослідженні, проведеному в Божоні, остеопенія спостерігалася у 34,3% пацієнтів. 72% пацієнтів мали дефіцит вітаміну D.

Фізіопатогенний механізм та фактори ризику

Походження остеопорозу при ВЗК є багатофакторним (3). Роль запалення краще зрозуміти.

Роль запалення

Запалення органів травлення призводить до активації лімфоцитів і продукування прозапальних цитокінів, головним чином TNF альфа, та IL 6, які активізують вироблення RANK L і тим самим стимулюють диференціацію, утворення та активацію остеокластів, а також склеростину, який гальмує утворення кісток ( 8). Це явище було відтворено на моделях запального коліту у щурів (9).

Хоча теоретична роль запалення і є, вона слабка і поступається тій, що спостерігається при хронічному запальному ревматизмі, такому як ревматоїдний артрит або АС. У канадському дослідженні Targownik (когорта провінції Монітоба) було порівняно МЩКТ 1230 пацієнтів з 45000 пацієнтами без IBD. Це показує, що запалення має слабкий вплив на МЩКТ, якщо ми нехтуємо іншими факторами ризику (вік, ІМТ, стать, кортикостероїди), лише із значним зниженням показника T, що пояснюється запальним захворюванням, між -0,05 і -0,11 (10).

Сприятливими факторами, пов'язаними з ВЗК, є більший ступінь тяжкості, згідно з Монреальською класифікацією (11), ніж активність. При хворобі Крона чоловіча стать, вік> 50 років, проникаючий характер та наявність промежини є факторами, що сприяють зменшенню МЩКТ, тоді як при UC це чоловіча стать, залучення лівої товстої кишки та використання кортикостероїдів.

Кишкова мікробіота відіграє певну роль у запаленні кишечника і взаємодіє через лімфоцити Th17 та цитокіни з гравцями в реконструкції кісток. Його вплив на остеопороз невідомий (12).

У всіх дослідженнях вік старше 50 років є фактором розвитку остеопорозу. Він відображає тривалість захворювання, використання численних методів лікування, можливі анатомічні наслідки, ендокринні відхилення (зокрема, менопауза та старіння кісток) (2,10).

І навпаки, коли захворювання починається до 18 років, падіння МЩКТ може бути більшим, оскільки це відбувається під час накопичення пікової кісткової маси. Однак найчастіше він є оборотним під час ремісії.

Низький індекс маси тіла (50 років

Рисунок 2. Інструмент для розрахунку балу FRAX (індивідуальний ризик перелому)

Рисунок 3. Поріг терапевтичного втручання відповідно до шкали оцінок FRAX у залежності від віку

Таблиця 3. Оцінка FRAX (ризик перелому), скоригована відповідно до дози кортикостероїдів

У суб'єктів віком до 50 років або у жінок, які не отримують медикаментівнопаусée, ризик нижчий.

Ця популяція часто зустрічається у пацієнтів із ВЗК. Рішення щодо лікування є більш складним через низький рівень доказу ефективності антиостеопоротичних методів лікування у цій популяції, відсутність підтвердження терапевтичного порогу відповідно до значення скоригованого FRAX нижче 40 років та ризик вагітності.

При відсутності терапії кортикостероїдами, рішення залежить від того, чи існують фактори ризику розвитку остеопорозу, і можна використовувати оцінку FRAX.
Лікування проти остеопорозу при ВЗК. Рекомендованими методами лікування є бісфосфонати та терипаратид у випадках кортизонного остеопорозу, а також деносумаб в інших випадках. Ці різні методи лікування протипоказані під час вагітності через ризик розвитку скелетних відхилень у плода, згідно з Довідковим центром тератогенних агентів (CRAT).

Бісфосфонати є рекомендованим лікуванням першої лінії. Їх продовжують протягом 2 років, потім показання переоцінюють кожні 2 роки. У жінок в пременопаузі початок лікування вимагає контрацепції та використання бісфосфонату з низьким залишком (ризедронату). Вагітність можлива через 6 місяців після припинення лікування (CRAT).

Терипаратид можна призначати як першу лінію лише пацієнтам із ризиком розвитку остеопорозу кортикостероїдних переломів. Вона відшкодовується лише у випадку, якщо є принаймні 2 переломи хребця та протягом 18 місяців.

Під час ВЗК тільки бісфосфонати ефективні для збільшення МЩКТ на всіх ділянках (0,51 у хребті; 0,26 у стегні) з дуже значним зменшенням переломів хребців на 62% із ДІ від 0,15 до 0,96 за даними метааналізу проведено з 19 досліджень з різних методів лікування остеопорозу (27). Толерантність до травлення пероральних бісфосфонатів хороша, не збільшуючи ризик спалаху травлення. Також можна застосовувати ін’єкційну форму (золедронова кислота 5 мг один раз на рік). Ризик остеонекрозу щелепи рідкісний, він оцінюється між 1/10000 та 1/100000 пацієнтським роком. Атипові переломи стовбура стегна мають частоту 0,8/10000 пацієнто-років.

Тендітна остеопатія целіакії у дорослих

Целіакія є класичною причиною остеопорозу. Він виявляється у 1,6% випадків остеопорозу (28).

Остеопороз та остеопенія

Поширеність остеопорозу та денситометричної остеопенії надзвичайно різноманітна між дослідженнями. У недавньому проспективному дослідженні 214 пацієнтів із середнім віком 38 років (29) остеопороз оцінюється у 17,8% у дорослих у популяції вперше діагностованої целіакії у дорослих, які не дотримувались безглютенової дієти. Поширеність остеопенії становить 42,5%.

Основними факторами ризику є вік> 45 років (АБО 6,5 з ДІ 1,3-32), чоловіча стать (АБО 4,7, ДІ 1,1-20), низька вага (АБО 7, 4, ДІ 1,3-42), наявність розладів травлення та ступінь гістологічного пошкодження (Marsch 3C) (29).

Переломи

Поширеність переломів оцінювали в метааналізі 8 досліджень, що включали 20 955 пацієнтів з целіакією та 96 777 контролів (30). Частота переломів була значно збільшена (8,7%) у групі целіакії проти 6,1% у контрольній групі з ОР 1,43 та довірчим інтервалом між 1,15 та 1,78. Переломи периферії частіше, переважно зап’ястя, ніж переломи хребців.

Основним механізмом пошкодження кісток при целіакії є гіперпаратиреоз, вторинний до хронічної гіпокальціємії, спричинений недостатнім всмоктуванням кальцію та вітаміну D у тонкому кишечнику (дванадцятипала кишка> тонка кишка> клубова кишка) (31). Також спостерігаються аномалії мікроархітектури кістки (32). Дефіцит різних поживних речовин та запальні зміни, що впливають на реконструкцію кісток через підвищений запальний цитокін Il 1, IL6 та TNF альфа, також беруть участь у послабленні остеопатії.

Підтримується

Американська асоціація гастроентерологів рекомендує вимірювати МЩКТ поперекового відділу хребта, шийки стегна та передпліччя у пацієнтів з целіакією через рік після початку безглютенової дієти після того, як стан кісток стабілізується (21). У Канаді рекомендується робити МЩКТ перед початком безглютенової дієти у дорослих із класичними формами целіакії або у тих, у кого є фактори ризику розвитку остеопорозу (вік, менопауза, тютюн, ІМТ). У цій ситуації необхідний огляд через рік після початку дієти у разі остеопенії чи остеопорозу та через 2 роки, якщо МЩКТ нормальний.

Безглютенова дієта призводить до збільшення МЩКТ на 5-10% з 1 курсу у молодих людей. У дорослих, незважаючи на дієту, остеопороз може зберігатися у 15% пацієнтів (33).

Дефіцит кальцію та вітаміну D є дуже поширеним явищем. Рекомендований прийом кальцію повинен становити 1,2-1,5 г. Молочні продукти можуть погано переноситися через непереносимість лактози внаслідок дефіциту синтезу лактази кишковими ворсинками (34, 35). У цьому випадку слід віддавати перевагу безлактозним молочним продуктам. Якщо їжі недостатньо, необхідна добавка солей кальцію. Цитрат кальцію засвоюється краще, ніж карбонат. Перевага полягає в тому, що його можна приймати в будь-який час доби. Рекомендується розподіл дози. Добавки вітаміну D слід адаптувати до дозування 25 OHD2/D3, як описано раніше.

Денситометричний контроль рекомендується через рік після початку лікування. Якщо остеопороз триває, лікування антиостеопорозу обговорюється відповідно до рекомендацій наукових товариств.

Однак досліджень, що оцінювали б ефективність лікування бісфосфонатами при такому стані, немає (31). У декількох випадках терипаратид застосовували з успіхом.

Висновок

Ризик остеопоротичного перелому збільшується приблизно на 40% при ВЗК та целіакії. Основними факторами ризику є вік, вплив захворювання на ІМТ та терапію кортикостероїдами. Дозування циркулюючого вітаміну D у формі 25 OH вітаміну D необхідне для оптимізації добавок з метою досягнення рівня> 30 нг/мл або 75 ммоль/л. Оцінка МЩКТ рекомендується у всіх випадках при CAM. Це також у будь-якому віці під час ВЗК у разі лікування кортикостероїдами або перелому крихкості в анамнезі, а також у пацієнтів віком від 50 років або коли існують інші фактори ризику розвитку остеопорозу.

Лікування ґрунтується не тільки на контролі над кишковими захворюваннями, але також на добавці вітаміно-кальцієвих препаратів та корекції гіпотрофії. Лікування бісфосфонатами іноді пропонується відповідно до національних або міжнародних рекомендацій. Інші молекули, такі як деносумаб та терипаратид, заслуговують на оцінку при ВЗК та целіакії.