Класифікації набряків - лімфологія
Набряки - це скупчення надлишкової рідини в інтерстиціальному просторі, в тканинах або органах, а також в порожнинах тіла.
Прикладами набряків органів є набряк легенів, набряк головного мозку, набряк гортані, набряк грітки.
Приклади набряків у порожнинах (так званий гідропс або випіт): у порожнині перикарда - гідроперикард, у порожнині очеревини - асцит, у порожнинах плеври - гідроторакс, у порожнинах суглобів - гідрартроз, гідропс або випіт суглоба.
Локалізований або генералізований набряк
Після їх розширення набряки можуть бути: локалізованими або генералізованими, останні мають назву анасарка, у важких формах.
Генералізований набряк має виробничий механізм, який діє в усьому організмі, такий як, наприклад, серцеві набряки, набряки хвороб печінки, набряки хвороб нирок, набряки білкової недостатності.
Завдяки вертикальному положенню набряки, які вражають все тіло, тому вони генералізовані, більш помітні в нижніх кінцівках, оскільки ортостатичне або сидяче положення призводить до зменшення набряків у верхній частині тіла.
Для пацієнтів, які залишаються в ліжку, набряк розподіляється в тій частині, на якій спирається тіло.
Набряки видно не завжди
Найчастіше посилання на набряки стосуються видимих набряків. Насправді, залежно від зовнішнього вигляду, що є клінічно очевидним, тобто видимим, набряки бувають двох типів: непомітні та явні.
Невідчутний набряк очевидно не видно, і сприйняття пацієнтами різне, деякі пацієнти помічають їх присутність через такі симптоми, як тяжкість, напруженість шкіри, напруга або відчуття "повної" тканини, і це пояснюється зберігання в тканинах надлишкового об'єму 1-4 літра рідини, без цього призводить до помітної зміни зовнішніх контурів тіла.
Прикладом менш помітного набряку є випадок, який помічають деякі жінки в холодну пору року, коли вранці, прокинувшись, ви не можете відчути набряк на століттях або обличчі, але відразу після впливу холодного повітря помічається сльоза., що виникає при контакті з обличчям холодного повітря, явище відбувається спонтанно, без емоційних причин для цього.
З точки зору клінічного обстеження, набряки можуть бути не видимими, але можуть бути помітними при пальпації, сприймаючи опір "повної" тканини, і можуть бути об'єктивовані зважуванням (коли збільшення ваги не пояснюється збільшенням споживання калорій).
Приклади набряків, які можуть бути візуально непомітними: ортостатичний набряк, мікроангіопатичний набряк, ендокринний набряк, індукований лікарськими засобами набряк.
Непомітний набряк часто є прихованим набряком, тобто потенційним набряком, таким чином, посилюючи набряк, відбувається перетворення прихованого набряку в маніфестний.
Трансудат і ексудат
Залежно від кількості білка, що міститься (неявно за механізмом вироблення), набряки з будь-якою локалізацією можуть містити:
транссудат - коли набряк містить менше 3 г/дл білка (тобто менше половини сироватки)
ексудат - коли набряк містить більше 3 г/дл білка.
Приховані, гострі, хронічні набряки
Після еволюції набряки можуть бути: прихованими, гострими, хронічними.
Прихований набряк - це той, який не видно, хоча він існує. Подолання певної кількості набряків перетворить прихований набряк у маніфестний.
Приклади гострого набряку: гострий набряк легенів, ангіоневротичний набряк, алергічний набряк, травматичний набряк, набряк, пов'язаний з інфекціями.
Лімфатичний набряк - це найчастіше хронічний набряк.
Представляючи набряк як хронічний набряк, слід зазначити, що в деяких випадках схильність до розвитку набряку є елементом, який неможливо змінити, але його поява або ступінь прояву може залежати від багатьох факторів., з яких дуже важливим є спосіб життя (гідратація, дієта, фізична активність, прийом ліків) та застосування лікування набряків (це іноді дуже залежить від ступеня відповідності пацієнта лікуванню).
Набряки в основному є патологічним явищем, але можуть бути викликані природними факторами
Деякі набряки є фізіологічними, наприклад, такі, що утворюються при спеці, морозі, дуже тривалому положенні в ортостатизмі або такі, як у жінок, передменструальні циклічні набряки та фізіологічні набряки вагітності.
Насправді жінки набагато частіше вражаються набряками через набагато більш пухку структуру тканин і меншу м’язову масу в порівнянні з чоловіками, а також через специфічну дію жіночих статевих гормонів.
Також у літніх людей спостерігається більше набряків, як через зміни якості тканин, які втрачають тонус і еластичність, через зменшення м’язової маси та зміни лімфатичних судин, через вік (лімфангіосклероз), так і через різні захворювання, що виникають з віком. (2)
Набряки розвиваються по-різному, залежно від особливостей уражених тканин.
Повіки або губи зроблені з тканин пухкої консистенції, які легко розслабляються, що пояснює великий обсяг набряків, які можуть вразити ці регіони.
Область гомілковостопних суглобів часто є місцем видимих набряків, оскільки це область, де знаходяться кінчики сухожиль, позбавлені м’язів, що має важливу роль у мобілізації набряків.
Симетричний або асиметричний набряк
Диференціацією, яка корисна, особливо для встановлення діагнозу набряку, є класифікація на симетричний та асиметричний набряки.
Прикладами симетричного набряку є ортостатичний набряк, набряк серця, набряк бездіяльності (наприклад, параплегія), набряк, пов’язаний з ожирінням, ліпедема, мікроангіопатичний набряк, передменструальний циклічний набряк при вагітності, набряк внутрішньої секреції, набряк сонної артерії, набряки хвороби печінки, набряки нирок, набряки висоти, набряки їжі, набряки, викликані ліками.
Приклади асиметричного набряку: лімфатичний набряк, набряк вен, деякий набряк бездіяльності (наприклад, односторонній параліч), токсичний набряк, алергічний набряк, запальний набряк, травматичний набряк, ішемічний набряк, набряк Морбуса Судека.
Коли у пацієнта є кілька типів набряків, один з яких асиметричний, клінічним виглядом може бути асиметричний набряк.
Механізми утворення набряків
Щодо механізмів набряків, слід зазначити, що це особливо складні явища, які важко окреслити, полегшити розуміння, і багато факторів, що беруть участь, впливають один на одного. Крім того, у випадку з багатьма типами набряків, механізми продукування все ще неповно розшифровані, тому іноді різні автори представляють їх по-різному.
Факторами, від яких залежить об’єм інтерстиціальної рідини, є: фільтрація на артеріальному полюсі капілярів, резорбція на венозному полюсі капілярів і поглинання рідини з інтерстицію лімфатичними капілярами.
Лімфатична система має особливе значення у разі набряків будь-якого типу, оскільки надлишок інтерстиціальної рідини забирається лімфатичними капілярами.
Збільшення обсягу інтерстиціальної рідини відбувається, коли:
зростати капілярний гідростатичний тиск, на артеріальному або венозному полюсі
зменшується онкотичний артеріальний тиск
зростати проникність капілярів
зростати онкотичний тиск в інтерстиціальному просторі
це є уражена лімфатична циркуляція.
Проникність капілярів це змінний параметр і вищий у жінок, на нього впливають жіночі статеві гормони.
Виникає у випадках ламкості капілярів, наприклад, через нестачу вітаміну Р (рутина).
Зростання проникність капілярів може бути спричинено посиленим кровотоком через капіляри, таким як розширення судин при нагріванні, фізичні навантаження.
Коли ендотелій капілярів пошкоджений різними факторами (фізичними, хімічними, біологічними), з'являється ексудат, який є запальний набряк, що відбувається завдяки зростанню проникність капілярів і місцеве розширення судин і яке являє собою набряк, багатий білками і клітинами. У разі транссудату ендотелій капілярів здоровий.
Зростання проникність капілярів Тому запалення пов'язане з екстравазацією білків у проміжках, збільшуючи, таким чином, і онкотичний тиск в інтерстиціальному просторі.
Онкотичний тиск в інтерстиціальному просторі вона також збільшується, коли на неї впливає лімфатичний кровообіг.
Через зв’язок між об’ємом та тиском особливо важливим елементом генезису набряків є Перезволоження або затримка гідросолі, що визначає як зростання капілярний гідростатичний тиск а також зменшення онкотичний артеріальний тиск (шляхом розведення білків).
гіпергідратація може бути: гіпотонічним, наприклад, надмірним споживанням води або гіперсекрецією АДГ та гіпертонічним, наприклад, надлишком солі в їжі, введенням парентеральних гіпертонічних розчинів, а також затримкою натрію внаслідок гіперсекреції альдостерону. Можуть бути присутні обидва механізми.
Зростання капілярний гідростатичний тиск є фактором, що призводить до набряків, таких як:
серцевий набряк, кардіогенний набряк легенів
набряки, пов'язані з ожирінням
асцит від цирозу печінки.
Приклади де Перезволоження відіграє центральну роль у виникненні набряків:
патологічний набряк при вагітності
набряк цирозу печінки
певні лікарські набряки.
зменшується онкотичний артеріальний тиск характерний для набряків білкової недостатності:
патологічний набряк при вагітності
набряки при захворюваннях печінки
набряки від хвороб нирок.
Зростання проникність капілярів виявляється при ліпедемі, мікроангіопатичному набряку, а також при запальний набряк від неінфекційних інфекцій або запалень, таких як:
патологічний набряк при вагітності
Морфо-функціональне порушення лімфатичний кровообіг викликає лімфатичний набряк.
Периферичні набряки часто бувають багатофакторними
Набряки - патологічні явища, дуже поширені в медичній практиці. Вони є частиною повсякденної діяльності різних галузей медицини, іноді являючи собою надзвичайні медичні ситуації або представляючи серйозні захворювання (набряк жовтої плями, набряк головного мозку, набряк легенів).
У лімфології об’єктом нормальної діяльності найчастіше є периферичний набряк, який вражає кінцівки, тулуб, область голови та шиї, область статевих органів.
У багатьох випадках цим набрякам надається менше значення навіть пацієнтами, оскільки вони сприймаються більше як естетичний недолік.
Периферичні набряки найчастіше є багатофакторними, в тому сенсі, що існує один або кілька факторів, які насправді визначають появу набряків та фактори, які лише їх потенціюють, деякі з цих факторів можуть діяти лише тимчасово. При формуванні діагнозу враховується визначальний фактор виникнення набряків, але, принаймні при формулюванні рекомендацій щодо лікування, вказується необхідність уникати або лікувати фактори, які можуть посилити набряк.
Будучи часто хронічними захворюваннями, пацієнти, власне, з часом спостерігають, за яких умов їх набряк погіршується або покращується.
У разі лімфедеми ми говоримо про самі визначальні фактори (фактори, що призводять до великої частки пошкодження структури або функції лімфатичних судин і призводять до утворення прихованої або прямої маніфестної лімфедеми), тригери або осаджувачі (фактори, що призвели до клінічний вигляд маніфестної лімфедеми на тлі прихованої лімфедеми) та фактори, що посилюють маніфестний лімфатичний набряк.
Наприклад, збільшення ваги може бути пусковим механізмом та/або обтяжуючим фактором лімфедеми, а ожиріння може бути визначальним фактором появи лімфедеми через безліч пов'язаних з цим механізмів.
Лімфологія вивчає всі форми набряків
Хоча вона в основному адресована лімфатичним набрякам, лімфологія вивчає всі форми набряків, щоб поставити правильний диференціальний діагноз, виявити набряки з множинною етіологією або ускладненнями типу набряку, із появою лімфедеми, і якщо певний тип набряку посилює лімфедему.
Наприклад, пацієнт може страждати від первинного лімфатичного набряку нижніх кінцівок, і протягом усього життя виникнення серцевої недостатності посилюватиме цей набряк. У цьому випадку можна буде вказати додатковий діагноз посилення лімфедеми компонентом серцевого набряку. Однак це може зменшитися з початком фармакологічної терапії серцевої недостатності, тому згодом це буде вказано в діагнозі лише як потенційний обтяжуючий фактор лімфедеми.
Збільшення кількості випадків лімфатичного набряку пояснюється зростанням кількості пацієнтів, які користуються терапевтичним успіхом через багато років після хірургічного або променевого лікування онкологічними методами лікування, а також великою кількістю пацієнтів, які страждають на важке ожиріння, набряк вен, відсутність здатності рухатися. Це окреслює новий профіль пацієнта і завдяки цьому менш відомий.
Оскільки регіон з лімфатичним набряком має деякі особливості, необхідно бути більш відомим. Нехтуючи цими аспектами, сам медичний акт може схилити пацієнтів до ускладнень. Прикладом у цьому плані є часто поширений випадок появи очевидного лімфатичного набряку на руці після простого встановлення фібрози та проведення інфузії на руці оперованої або опроміненої сторони від раку молочної залози.
Визначити діагноз набряку може бути непросто
Встановити діагноз набряку часто важко через мінливий характер набряку, на який впливають тимчасові фактори, які іноді призводять до великих коливань в обсязі набряклої області, протягом короткого часу, наприклад, протягом певного періоду. днів або лише в жаркі періоди.
У разі нещодавнього паукторіального набряку діагностика може бути простішою. Чим віддаленіший набряк визначається кількома факторами, або якщо лікування набряку вже розпочато, встановлення етіологічного діагнозу набряку може бути важчим.
Доцільно, щоб у цьому випадку пацієнт мав звернутися до досвідченого лімфолога.
У випадку лімфатичного набряку, хоча діагностика необхідна, оскільки, наприклад, вона встановлює терапевтичні показання та протипоказання, в деяких випадках диференціація первинної лімфедеми від вторинної неможлива.
Діагноз набряку часто є клінічним діагнозом
Лімфологія - це область, в якій анамнез та клінічне обстеження часто є єдиною основою для діагностики. Через те, що діагноз часто є клінічним і не завжди вимагає результатів параклінічних або лабораторних досліджень, які зазвичай дають можливість стандартизувати оцінку, можна пояснити, чому діагноз набряк іноді має ступінь суб'єктивності.
Однак це відображає необхідність встановлення кількісних діагностичних критеріїв, якими можуть керуватися всі лікарі, з метою досягнення унітарного формулювання та рівного доступу до лікування, залежно від діагнозу, для пацієнтів.
Однак зробити це непросто. Наявність набряку, який не видно, та інших, які є повністю оборотними, труднощі об'єктивізації об’єму набряку, диференціації його від нормального об’єму інтерстиціальної рідини, різниці, спричинені варіацією ваги, залежно від споживання їжі, складності багатьох випадків, ожиріння, малорухливий спосіб життя, відсутність достатньої гідратації, прийому ліків та багато інших аспектів роблять це особливо важким.
Іноді правильний діагноз набряку може бути встановлений лише після тривалого періоду оцінки набряку, який може становити кілька років, проте протягом цього часу необхідно розпочати лікування набряку.
Оскільки страждання хворих на набряки є реальними, лімфологія виявляється необхідною галуззю медицини. Тому бажано, щоб у майбутньому вона була більш відомою та вивченою.