Клінічна оцінка стану харчування - Swiss Medical Review
резюме
Білково-калорійне недоїдання (ГПК) сприяє появі інфекцій, затримує загоєння, продовжує перебування в лікарні та збільшує загальні витрати. Поширеність ГДК при надходженні до лікарні в промислово розвинутих країнах коливається від 30 до 50% і може досягти вищих значень у спеціалізованих службах (онкологія, геріатрія). Оцінка стану харчування базується на анамнезі та фізичному обстеженні, результати яких підтверджуються додатковими обстеженнями. Цей процес повинен бути раннім, щоб оптимізувати шанси на успіх харчової підтримки. Це дає змогу пов’язати оцінку поживності з динамікою патології та вирішити, чи повинна бути підтримка харчування негайною чи відкладеною, максимальною чи частковою. Цей огляд описує основні відомі методи та пропонує способи та ставлення до оцінки поживності в клінічній практика.
Білково-калорійне недоїдання (ГПК) сприяє появі інфекцій, затримує загоєння, продовжує перебування в лікарні та збільшує загальні витрати. Поширеність ГДК при надходженні до лікарні в промислово розвинутих країнах коливається від 30 до 50% 1 і може досягти вищих значень у спеціалізованих службах (онкологія, геріатрія). Це відбувається під час патологій, що впливають на споживання їжі, потреби в білках та енергії та/або всмоктуванні кишечника поживних речовин, а також під час деяких хронічних захворювань (нервово-м’язових, респіраторних тощо). 2-4 У майбутньому, як очікується, старіння населення, збільшення частоти хронічних захворювань та дедалі інвазивніші та триваліші медико-хірургічні процедури погіршать частоту та інтенсивність ПКМ.
Цей огляд описує основні відомі методи та пропонує способи та ставлення до оцінки поживності в клінічній практиці.
Мета оцінки поживності
Оцінка початкового харчового стану, а потім його еволюції під час захворювання та/або лікування визначає адекватність внесків у порівнянні з харчовими потребами, запасами організму, метаболічними та імунологічними функціями. Цей підхід повинен враховувати життєвий потенціал пацієнта та передбачувану користь, пов’язану з харчовою підтримкою, з метою контролю якості надання медичної допомоги.
Комплексна оцінка стану харчування робить висновок, чи добре харчується пацієнт, чи помірковано, чи сильно недоїдає, і чи зникнуть причини наявного недоїдання, зменшаться чи збільшаться. Це дає можливість вирішити, чи повинна бути харчова підтримка негайною або відстроченою, максимальною чи частковою (Таблиця 1).
Методи оцінки харчового стану
Не існує єдиного параметра для діагностики існування та важливості PCM. Історія хвороби та фізичний огляд мають вирішальне значення для оцінки поживності, тоді як інші параметри по суті дозволяють підтвердити клінічну оцінку.
Харчова історія
Величина втрати ваги корелює із захворюваністю та смертністю при медичних або хірургічних патологіях. Історія поживних речовин досліджує багато факторів (табл. 1), зокрема зміни ваги з плином часу. Таким чином, втрата ваги на 2% від звичайної ваги за сім днів відповідає втраті на 5% за 30 днів або 10% за 180 днів. 5 Необхідно зафіксувати ненавмисний характер втрати ваги, оскільки це свідчить про існування процесу захворювання, що призводить до СРМ (Таблиця 2).
Практикуючий також відзначить фактори, які можуть вплинути на витрати енергії, такі як супутні патології (таблиця 2), психічний та інтелектуальний стан (настрій, труднощі концентрації та запам'ятовування), якість сну, життєвий тонус (астенія) . Щоб визначити причини неадекватного споживання енергії, лікар буде зацікавлений у співпраці під час перорального прийому їжі. Зафіксовано медикаментозне лікування (жарознижуючі, гормони щитовидної залози та ін.) Та хірургічне (рівень стресу), оскільки вони можуть змінити метаболізм, всмоктування та втрати їжі з боку травлення.
Клінічні ознаки та антропометрія
ГДК асоціюється з клінічними ознаками, що корелюють із специфічними недоліками та змінами в відділах тіла (табл. 3).
Під час первинного оцінювання слід вимірювати зріст і вагу, щоб забезпечити подальше порівняння. Кількість ваги бажано визначати вранці, натщесерце, після сечовипускання, поки пацієнт босий і мізерно одягнений. Фізіологічні коливання ваги порядку від 1 до 1,5 кг зазвичай спостерігаються у дорослої людини вагою від 60 до 90 кг. Оскільки на вагу тіла чітко впливає вода в організмі (що становить 60-70% маси тіла), важливо враховувати прийом (перорально, ентерально або інфузійно), втрати (пітливість, блювота, діарея, травні свищі, хірургічні стоки, виділення ран, мимовільний діурез або під діуретиками, екстракорпоральна ниркова фільтрація) та затримка води (підшкірні та легеневі набряки, асцит).
Індекс маси тіла (вага в кг/зріст 2 в см) корисний для грубої класифікації пацієнтів за різними категоріями харчового статусу: недоїдають, нормальної, надмірної ваги, ожиріння та захворюваності ожирінням (табл. 4). 6
Будова тіла
Вимірювання шкірних складок та окружності плечових м’язів
Запаси жиру та м’язів можна визначити кількісно, вимірявши шкірні складки (біпіпітальна, триципітальна, підлопаткова та надплічна) за допомогою каліброваних щипців та окружності м’язів руки відповідно. Значення трансформуються рівняннями та подаються у довідкових таблицях. 7 Точність цих вимірювань кваліфікованим дослідником становить максимум 5% у здорових здорових суб'єктів. 8 Їхня надійність у хворих, безумовно, набагато нижча і ускладнює їх випадкове використання.
Електричний біоімпеданс
Електричний біоімпеданс (BIA) - це простий, швидкий, неінвазивний та недорогий метод вимірювання складу тіла. Самоклеючі шкірні електроди закріплені на правій руці, зап'ясті, щиколотці та стопі. Потім генератор подає безболісний змінний струм низької інтенсивності (0,8 мА) і високої частоти (50 кГц). Цей струм легко проходить через тканини, багаті водою та електролітами, такими як м’язи, але сповільнюється жировою тканиною. Стійкість тканин до проходження струму перетворюється на жирову та нежирну масу за допомогою формул, адаптованих до відповідної популяції. 3.9
На результати впливають положення тіла, стан рідини та електролітів, температура шкіри та геометрія тіла. Тому стандартизація вимірювань BIA є критичною. Пацієнт лежить на оглядовому ліжку з трохи розведеними руками та ногами, щоб не торкатися жодної іншої частини тіла. Він повинен бути добре зволоженим і не робити жодних помітних фізичних вправ за три години до вимірювання.
Метод BIA 50 кГц надійний у здорових пацієнтів та пацієнтів із хронічною та/або стабільною патологією з використанням відповідних рівнянь прогнозування. Саме моніторинг цих вимірювань особливо корисний у клінічній практиці (рис. 1). У пацієнтів інтенсивної терапії BIA на частоті 50 кГц слід інтерпретувати з обережністю. На відміну від цього, нещодавній консенсус Національного інституту охорони здоров’я припускає, що BIA пропонує надійну оцінку стану поживності, рівня гідратації та адекватності гемодіалізу 10. У цьому контексті майбутнє, мабуть, за розробкою більш точних методів BIA, заснованих на сегментарному імпедансі 11 або використанні декількох частот (від 5 до 200 кГц).
Інші методи, що використовуються в клінічних дослідженнях
Біологічні показники
Біологічними дослідженнями можуть бути кров, сеча або тканини. Спостережувані варіації відображають стабільність розглянутого відділу: кров особливо піддається коливанням, сеча враховує зміни в метаболічній активності в період збору, тканини, хоча і важкодоступні, пропонують найнижчі показники. Більш надійні.
Гіпоальбумінемія має прогнозне значення для захворюваності та смертності 13,14, але вона погано корелює з масою білка в організмі, оскільки на неї надто впливає запальний стан та рівень гідратації. Подібний аналіз можна зробити для преальбумінемії та загальної протеїнемії. Зовсім недавно швидкість виведення з сечею Фактора росту інсуліну-1 корелювала з харчовим статусом. На маркери метаболізму м’язового білка (3-метилгістидин та креатинін у сечі) сильно впливає споживання м’яса, м’язова маса та клубочкова фільтрація, що ускладнює їх інтерпретацію. 16 Баланс азоту, різниця між введеними та втратами азоту, дозволяє зробити висновок, збалансований, позитивний чи негативний метаболізм білка. Негативні значення> = 10 г азоту/день свідчать про важкий катаболізм. Азот у сечі можна безпосередньо виміряти хемілюмінесценцією або екстраполювати із сечовини сечі наступним чином: азот у сечі (г) = (сечовина (ммоль) х об’єм сечі (літри/24 год.) Х 0,028) + 2 г.
Гіпокальціємія/магнезіємія/фосфоремія спостерігаються під час значного недоїдання та швидкого зменшення харчування. 17, 18 Вони пов'язані з розладами нервово-м'язової функції (шлунково-кишковий транзит, дихальні та периферичні м'язи). Корисно виміряти їх концентрацію в сироватці крові. Ці аналізи доповнюються пошуком у сечі білків, кетонових тіл та цукру, щоб оцінити існуючий ступінь органічного дефіциту, а також поточні втрати. Результати аналізів на сироватку крові на вітаміни та мікроелементи, як правило, затримуються та дорогі. Вони особливо корисні для підтвердження клінічної підозри на дефіцит.
Індекси, що відповідають харчовому статусу
Ці показники забезпечують прогнозування клінічної еволюції, більш ніж одноразову оцінку стану харчування. Три основні показники, а саме прогностичний індекс поживності (PNI), 19, прогностичний індекс запалення та харчування (PINI) 20 та мінімальна оцінка поживності (MNA) 21 представлені нижче.
PNI
PNI - прогностичний індекс, чутливий до розвитку госпіталізації, він враховує сироватковий рівень трансферину (TFN), альбуміну (ALB), реакцію гіперчутливості до батареї антигенів (HR) і товщину шкірної складки трицепса ( TSF), згідно з наступним співвідношенням: PNI = 158 16,6 (ALB) 0,78 (TSF) 0,20 (TFN) 5,8 (HR). Маллен та ін. 19 класифікували значення PNI: високий ризик> = 50; проміжний ризик = 40-49; низький ризик ¾ 39.
PINI
PINI використовує чотири білки, що відображають запалення (C-реактивний білок (CRP), альфа-1-глікопротеїн (GPA)) та білковий обмін (альбумін (ALB), тироксин-зв’язуючий преальбумін (TBPA)). Альбумін має хорошу специфічність, але низьку чутливість до харчового статусу, оскільки період його напіввиведення (20 днів) тривалий, що робить його непридатним для короткочасного спостереження. TBPA (48-годинний період напіввиведення) більше відображає короткочасний синтез білка. CRP (4-6 годин напіввиведення) відображає тяжкість стану, а GPA (5-7 днів напіввиведення) відображає реакцію організму на запалення. PINI обчислюється наступним чином: (GPA (мг/л) x CRP (мг/л))/(ALB (г/л) x TBPA (мг/л)). Оцінка PINI така: = 31: ризик смерті. 20
MNA
MNA - це 21 опитувальник, що включає прості запитання про повсякденне життя, споживання наркотиків, фізичну рухливість, антропометричні вимірювання (вага, зріст і втрата ваги), дієтичні питання (кількість прийомів їжі, споживання рідини та твердих речовин, самостійність прийому їжі) та суб’єктивну оцінку здоров'я та харчування. Інтерпретація MNA така:> 24: адекватний стан харчування, 17-23,5: ризик недоїдання, ¾ 16,5: недоїдання. Цей бал має чутливість 96%, специфічність 98% та прогнозне значення 97%. MNA призначений для осіб похилого віку, які мають функціональні розлади (рухливість або пізнання), проживають поодинці або в установах.
Тілесні функції
Оцінка функції тіла спрямована на інтеграцію функції в масу тіла. Наприклад, у ситуації гострого дефіциту енергії м’яз нормальної маси, але виснажений глікогеном, значно знижує функціональні показники. У цій ситуації функціональне вимірювання дозволяє зробити висновок про наявність дефіциту енергії при недостатньому надходженні без вимірювання глікогену тканини, а потім об'єктивувати ефект його корекції. Функціональний підхід до стану харчування особливо цікавий, оскільки він близький до критеріїв, що визначають еволюцію пацієнта, але важко досягнутий.
Функція м’язів
Функція м’язів під час СРМ порушується до такої міри, що вимірювання складу тіла залишаються незмінними 1. Його вимірювання надає можливість раннього виявлення ГДК або об'єктивізації початкового процесу подачі. Вимірювання сили м’язів може бути суб’єктивним або об’єктивним. Добровільне ручне зусилля затискання, яке досліджується за допомогою механічного динамометра або грушевого вігориметра, легко досягти. З іншого боку, це залежить від співпраці суб’єкта. Його відтворюваність і точність відрізняються у хворого. 22 Для багатьох груп м’язів встановлені контрольні значення м’язової сили для того, щоб кваліфікувати результати, записані у даного предмета. 23
Для того, щоб обійти методологічні межі, пов’язані з співпрацею обстежуваного, розроблена калібрована електрична стимуляція аферентного нерва до досліджуваного м’яза (наприклад, променевого нерва для м’яза, що відводить великий палець). 1 Численні дослідження співвідносили ГДК та повторне годування з характеристиками скоротливості м’язів (максимальна сила, швидкість розслаблення, втома). Значне зниження м’язової сили за відсутності електроліту або неврологічного дефіциту свідчить про значну ампутацію м’язової маси і, отже, білкового капіталу. Для максимального набору м’язових волокон потрібен електричний стимул ноцицептивного рівня, що є дуже неприємним, зокрема, для певних пацієнтів, у яких толерантність до болю знижена. Генерація каліброваного електричного струму та вимірювання сили, що виникає, вимагають складного комп’ютеризованого обладнання, яке резервує цей метод для досліджень. 1
Клінічно м’язову силу можна оцінити шляхом анамнезу або спостереження за фізичними можливостями пацієнта (табл. 1). 24
Під час перебігу патології сприятливі або несприятливі зміни цих параметрів представляють грубу інтеграцію всіх харчових параметрів, що впливають на функцію м’язів (глікоген та внутрішньоклітинні іони). Звичайно, фізичний недолік (утримання гіпсу, запаморочення тощо), біль під час фізичної мобілізації, адинамічний депресивний стан масово впливають на результат. Однак, коли це застосовно, цей спосіб легко виконати біля ліжка.
Попереджувальні ознаки недоїдання
З практичної точки зору можна приблизно виявити порушення харчування або його погіршення за кілька хвилин на підставі клінічних попереджувальних ознак (табл. 5).
Висновок
Оцінка стану харчування в основному базується на анамнезі та клінічному обстеженні, результати яких підтверджуються додатковими обстеженнями. Це дозволяє вказати, чи добре пацієнт харчується, чи помірковано, чи сильно недоїдає, і якщо причини існуючого недоїдання зникнуть, зменшаться або посиляться. Цей процес повинен бути раннім, щоб оптимізувати шанси на успіх харчової підтримки. Це дозволяє пов’язати оцінку поживності з динамікою патології та вирішити, чи має бути поживна підтримка негайною чи відкладеною, максимальною чи частковою.