Клінічні побічні ефекти функціональних розладів тазового дна за даними крижового відділу

  • предметів
  • реферат
  • Цілі:
  • Методи:
  • Результати:
  • Висновки:
  • вступ
  • Пацієнти та методи
  • Попередньо перший етап
  • Перший етап
  • Другий поверх
  • Результати
  • Нейрогенні симптоми нижніх сечових шляхів
  • Безперешкодне утримання
  • Викликати нетримання сечі
  • Нейрогенні симптоми кишечника
  • Позивне та пасивне нетримання калу
  • запор
  • Нейрогенна еректильна дисфункція
  • якість життя
  • Ускладнення
  • стимуляція
  • Аналіз групи помилок
  • обговорення

предметів

  • Хвороби кишечника
  • Травма спинного мозку
  • Терапевтичні засоби
  • Сечостатеві захворювання

реферат

Цілі:

Для досягнення одночасного клінічного поліпшення стану у пацієнтів з неповною травмою хребта (SCIP), які страждають нейрогенними симптомами кишечника (НБС), неврогенними симптомами нижніх шляхів сечовивідних шляхів (НЛУТС) та нейрогенною еректильною дисфункцією (НЕД) за допомогою сакральної нейромодуляції (СНМ) у НБС та Оцініть НЛУТИ.

Методи:

Було обрано 75 SCIP. До і під час подальших обстежень після SNM, NLUTS та NBS в основному визначали за допомогою специфічних щоденників. Еректильну функцію оцінювали за допомогою Міжнародного індексу еректильної функції, який складається з 5 питань (IIEF5). Якість життя (QoL) вимірювали за допомогою опитувальника опитування здоров'я у короткій формі 36 (SF-36). У першій фазі, коли постійний електрод вводили через шкіру в третій крижовий отвір і стимулювали зовнішнім генератором, пацієнти з НБС або НЛУТС мали покращувати свої симптоми щонайменше на 50% від вихідного рівня, перш ніж переходити до другої фази що генератор був поміщений у сідниці пацієнта. Пацієнтам із NED довелося збільшити показник IIEF5 щонайменше на 25% від вихідного рівня (спочатку оцінювали через 3 місяці після 2 стадії), щоб продовжувати спостереження.

Результати:

Чотирнадцять із 37 суб'єктів, які на початку дослідження продемонстрували дві функціональні тазові дисфункції, продемонстрували значне клінічне покращення двох функцій таза (медіана спостереження> 3 роки). Шість осіб мали необструктивну ретенцію (NOR) та NED, шість мали подвійне нетримання, а двоє мали запор з NOR. У сферах загального та психічного здоров'я SF-36 усі пацієнти покращили свої показники щонайменше на 20% від вихідного рівня.

Висновки:

SNM може бути корисним при вибраних неповних SCIP з супутніми дисфункціями таза.

вступ

У нейрогенних пацієнтів часто порушується функція таза одночасно, і консервативне лікування не завжди гарантує поліпшення симптомів. 1 Нещодавно було показано, що пацієнти з неповними пошкодженнями спинного мозку (SCIP) із сакральною нейромодуляцією (SNM) досягають значних клінічних поліпшень або нейрогенних симптомів кишечника (NBS), або нейрогенних симптомів нижніх відділів сечовивідних шляхів (NLUTS). 2, 3 Крім того, про позитивні клінічні ефекти SNM на еректильну функцію при SCIP також повідомляється в літературі. 4-й

Метою цього дослідження було проведення середньо- та довгострокових подальших досліджень ефективності SNM у SCIP, в яких було встановлено, що постійний імплантат SNM має значне клінічне покращення при більш ніж одній дисфункції таза.

Пацієнти та методи

Це ретроспективне дослідження пацієнтів чоловічої статі з неповними ураженнями спинного мозку, які отримали постійний імплантат SNM (Medtronic, Inc., Міннеаполіс, Міннесота, США) для НБС та/або НЛУТС, які не реагували на консервативні методи лікування, такі як антихолінергічні засоби для лікування нетримання сечі. . Пацієнти з хронічним нейрогенним запором не реагували на супозиторії, тоді як протидіарейні препарати не отримували у пацієнтів із нетриманням калу.

Попередньо перший етап

Шкала шкали пошкодження хребта Американської асоціації використовувалась для ранжування пацієнтів за ступенем тяжкості травми. 5

Протягом 7-денного періоду дослідження пацієнти з НЛУТС припинили свою медикаментозну терапію та вели чистий щоденник. Наприкінці цієї фази були проведені уродинамічні дослідження, включаючи урофлоуметрію, цистометрію заповнення та дослідження тиску/потоку детрузора.

Протягом 14-денного періоду дослідження пацієнти з НБС призупинили прийом ліків від НБС. Вони вели кишковий журнал протягом 2 тижнів, а потім пройшли аноректальну манометрію та вимірювали загальний час шлунково-кишкового транзиту. 6-й

Щоб визначити еректильну функцію, пацієнт пройшов 14-денну фазу промивання і вступив у 28-денну фазу обстеження. У цей час вони намагалися здійснити статевий акт без лікування. Потім було введено міжнародний індекс еректильної функції, що складається з 5 питань (IIEF5). 7-й

Потім усі випробовувані заповнювали опитувальник для опитування здоров’я (SF-36) у скороченій формі 36, щоб визначити вплив на якість життя, пов’язану зі здоров’ям (QoL). 8-й

У таблиці 1 перелічено критерії включення та виключення для першого етапу SNM.

Перший етап

Під час першої фази, яка тривала щонайменше 4 тижні (діапазон 28-52 днів), постійний електрод вводили через шкіру в монолатеральний третій крижовий отвір, а потім стимулювали зовнішнім генератором імпульсів (модель Medtronic Interstim 3625).

Для переходу до другої стадії було обов’язковим клінічне поліпшення щонайменше на 50% на першій стадії таких параметрів: залишкова сеча для нейрогенних необструктивних пацієнтів, нестримне нетримання сечі на день, кількість епізодів нетримання калу на тиждень і, нарешті, кількість евакуацій на тиждень для осіб із запорами. Інші показники клінічного результату для NBS та NLUTS наведені в таблицях 2 та 3.

Другий поверх

На другій фазі в сідниці пацієнта імплантували постійно імплантований генератор імпульсів. Подальші візити у пацієнтів з НЛУТС та НБС були призначені на 1, 3 та 6 місяців після другої стадії, а потім кожні 6 місяців. Перед кожним наступним візитом пацієнти брали участь у 7- або 14-денному іспиті на NLUTS або NBS. Протягом цього часу вони вели щоденники та утримувались від лікування симптомів, пов’язаного з наркотиками. Під час першого та останнього візиту всім пацієнтам з НЛУТС була проведена уродинаміка, тоді як аноректальні манометричні дослідження проводились на пацієнтах із НБС. Уродинаміку та аноректальну манометрію проводили в середньому щороку.

Перша оцінка еректильної функції була зроблена через 3 місяці.

Що стосується еректильної функції, лише оцінка щонайменше 25% від вихідного рівня показала помітне клінічне покращення у пацієнтів з нейрогенною еректильною дисфункцією (NED). Тільки ті, хто отримав користь від значної еректильної функції під час першого візиту, завершували IIEF5 кожні 6 місяців. За двадцять вісім днів до кожного наступного візиту ці суб'єкти розпочинали період оцінки, в якому вони намагалися здійснити статевий акт без лікування.

Згодом дані клінічного спостереження повідомлялися лише для СКІП, які продемонстрували значне клінічне покращення двох функцій таза в першій, другій фазі під час останнього візиту, який відбувся до січня 2010 року. SF-36 вводили всім пацієнтам після кожного лікування.

Тест Вілкоксона був використаний для порівняння результатів клінічного випорожнення, і кишковий щоденник був створений на початковому рівні та під час пост-постійних візитів до СНМ. Крім того, тест Вількоксона використовувався для порівняння уродинамічних та аноманометричних знахідок на початку дослідження та під час подальших обстежень після імплантації SNM. Тест Вілкоксона був використаний для порівняння кожної доменної оцінки опитувальника SF-36 на початковому етапі та під час післяопераційних візитів. Тест χ 2 був використаний для оцінки того, які клінічні фактори показали користь для пов'язаних функцій таза порівняно з невідповідними. Дослідження було проведено після схвалення місцевим комітетом з етики. Усі учасники надали письмову інформовану згоду перед тим, як підписатись на дослідження.

Результати

Для першої стадії СНМ було відібрано 75 пацієнтів з неповною ІМС. Тридцять сім суб'єктів (49, 3%) мали принаймні дві хронічні дисфункції. З них 44 пацієнти (58,6%) мали ураження рухового нейрону нижчого рівня. Шістнадцять пацієнтів (43,2%) з двома тазовими дисфункціями мали NED із середнім значенням IIEF5 15,6 (діапазон 14-18). Усі пацієнти мали задовільний статевий акт; 14 приймали пероральну фосфодіестеразу 5 та 3, використовували внутрішньокавернозні ін’єкції простагландину Е1.

На початку дослідження було відібрано 14 осіб (37,8%) з двома функціональними тазовими розладами. Після першої фази (середня тривалість 40, 5 днів) 8 з 21 SCIP (38, 1%) з NLUTS та NBS брали участь у другій фазі, оскільки їх симптоми покращились щонайменше на 50%. Крім того, 6 із 16 пацієнтів (37,5%) з необструктивною ретенцією (NOR) та NED були включені на вихідному рівні, оскільки їх симптоми NOR покращились щонайменше на 50% на першій стадії, а вони покращилися через три місяці після другої стадії показав принаймні на 25% більше IIEF5. Рисунок 1 підсумовує дослідження.

побічні

Дизайн дослідження: CO + NOR, запор та необструктивна ретенція; ДІ, подвійне нетримання; НЛУТС, нейрогенні симптоми нижніх сечовивідних шляхів; NOR + NED, необструктивна ретенція та нейрогенна еректильна дисфункція.

Результати наводяться після функціональних тазових розладів.

Нейрогенні симптоми нижніх сечових шляхів

Безперешкодне утримання

Вісім суб'єктів з нижнім ураженням рухового нейрону страждали від NOR. Шість пацієнтів мали шкалу інвалідності C Американської асоціації травм хребта, а двоє - шкалу інвалідності D Американської асоціації травм хребта. У чотирьох пацієнтів було добровільне скорочення анального відділу. Середній вік становив 44,2 року (діапазон, 31-62). Три з восьми пацієнтів (37,5%) були спорожнені за допомогою маневра Вальсальви від 90 до 120 мл, але зі збільшенням залишкової сечі після спорожнення з 2 до 3 катетеризаціями на день, тоді як інші пацієнти лише періодично катетеризували міхур спорожніли.

Результати уродинаміки на першій стадії фази пустот показали, що у п'яти пацієнтів був скорочувальний детрузор, а у трьох - недостатня активність детрузора. Під час спостереження на другій стадії лише один пацієнт вилікувався від нормального показника скоротливості сечового міхура з оцінкою, більшою за 100. 9

Сім пацієнтів використовували маневр Вальсальви для спорожнення сечового міхура, але з тиском 10, 11

Під час усіх наступних візитів двом пацієнтам не потрібна була катетеризація для збалансованого мичення, тоді як іншим - катетеризація на день. Малюнок 2 показує середні максимальні дані урофлоуметрії на початку, під час першого після другого відвідування та під час останнього відвідування. У таблиці 2 наведено медіанну варіацію записів у щоденнику, визнаних недійсними під час першого відвідування після другого відвідування та під час останнього відвідування, порівняно з вихідним.

функціональних

Уродинамічні дані у пацієнтів з нейрогенними симптомами нижніх шляхів.

Кожен пацієнт покращився на 50% порівняно з початковим значенням за всіма досліджуваними параметрами. Статистично значуще поліпшення за допомогою тесту Вілкоксона (Р 12 Ємність сечового міхура та максимальний тиск детрузора показані на малюнку 2. Протягом періоду дослідження три пацієнти застосовували антихолінергічні засоби, але при менших дозах порівняно з вихідними показниками.

Нейрогенні симптоми кишечника

Позивне та пасивне нетримання калу

Ті ж шість пацієнтів з нестримним нетриманням мали як нестримне нетримання, так і пасивне нетримання калу. Середня загальна тривалість шлунково-кишкового транзиту в дні становила 2,8. Усі вони були повністю континентальними пост-постійними СНМ.

У таблиці 3 наведені ключові клінічні дані про роботу кишечника. Кожен пацієнт покращив усі параметри на 50% від вихідного рівня та статистично значуще поліпшення за допомогою тесту Вілкоксона (P.

ефекти

Аноректальні манометричні дані у пацієнтів з нейрогенними симптомами кишечника.

запор

У двох пацієнтів спостерігався повільний глобальний кишковий транзит із загальним часом шлунково-кишкового транзиту відповідно 3, 9 та 5, 2 дні. У одного пацієнта було добровільне скорочення анального відділу. Після другої стадії кожен пацієнт продемонстрував поліпшення всіх параметрів на 50% порівняно з вихідним рівнем та статистично значуще поліпшення за допомогою критерію Вількоксона (тест Р 2).

обговорення

Наш досвід показує, що 37,8% пацієнтів з двома тазовими дисфункціями до СНМ мали значне клінічне поліпшення двох функцій таза, що наводить нас на думку, що чоловіки з неповною ІМС можуть бути хорошими кандидатами на СНМ. Побічні ефекти були рідкісними та помірними.

Одним із можливих пояснень спільної клінічної користі SNM для NOR та NED є його вплив на парасимпатичну нервову систему, яка впливає як на скорочення детрузора, так і на еректильну функцію, оскільки ерекція рефлексу та мікція залежать від непошкодженого крижового конуса та його рефлекторних петель. Це підтверджується двома пацієнтами, які одночасно втратили клінічне покращення обох функцій під час спостереження, а потім відновились після нового імплантату в контралатеральному крижовому корені S3. 13 Гіпотезу про те, що підвищена еректильна функція зумовлена ​​лише поліпшенням сечових симптомів, важко підтримати. Насправді, у інших осіб з NED та NOR спостерігалося помітне клінічне поліпшення функції лише порожнечі.

Що стосується NLUTS, то семеро з восьми пацієнтів з NOR використовували маневри Вальсальви для спорожнення сечового міхура. Це було задокументовано як безпечне уродинамічно. 10, 11 Wyndaele та ін. 10 також повідомляють, що з часом понад 40% пацієнтів, які застосовували маневр Вальсальви, мали приплив до простати та насінних бульбашок, і експресія сечового міхура могла створити рефлюкс у верхні сечовивідні шляхи.

У подальших спостереженнях, які тривали більше 4 років після другої стадії, ці ускладнення ніколи не виникали у наших пацієнтів. Крім того, значне зменшення або усунення катетеризації зменшило вартість нейромодулятора з часом, а SNM підвищило якість їх життя.

Виникнення пізньої недостатності в NOR (25%) через втрату ефективності SNM не є актуальним для критеріїв відбору з огляду на різницю між пацієнтами з ураженням верхнього рухового нейрона та пацієнтами з ураженням нижнього рухового нейрона в NLUTS. Однак ці результати, мабуть, дозволяють припустити, що у пацієнтів з низьким ураженням рухових нейронів ризик втратити клінічну користь при середньо- та довгостроковому спостереженні, оскільки чутливість в області промежини значно знижується або повністю усувається, що призводить до Відсутність розслаблення промежини під час експресії сечового міхура.

Наше дослідження підтверджує обнадійливі клінічні результати в літературі, які описують значне поліпшення тяжкості симптомів кишечника різного походження та пов'язаних із порушеннями сечовипускання. 14, 15, 16

Подвійне нетримання - набагато важчий і стресовий стан дисфункції тазового дна. 17 Це пояснює, чому ці пацієнти завжди досягали значного статистичного поліпшення після постійного SNM у чотирьох доменах SF-36. Хоча це клінічне дослідження, аноманометричні та уродинамічні дані все ще можна коментувати. Деякі післяопераційні уродинамічні результати показали значне статистичне покращення.

Що стосується NBS, то після другого етапу не було виявлено відхилень в аноманометричних вимірах.

Аноректальні висновки після постійного СНМ відрізняються і суперечливі в літературі. 18, 19 Наразі аноманометричне обстеження не рекомендується для пацієнтів з ІМС до операції з НБС. 20 Однак корисність аноманометричного обстеження для кращого відбору пацієнтів з ІМС для СНМ або для кращого розуміння механізму дії СНМ у НБС поки не відома.

Майбутні дослідження повинні дослідити передбачувані клінічні фактори, які корелюють із подвійною перевагою SNM для функції тазу. Час від неврологічного діагнозу до терапії СНМ повинен бути параметром. Враховуючи невелику кількість пацієнтів, необхідні великі високоякісні рандомізовані перехресні дослідження, щоб більш впевнено оцінювати вплив СНМ на ці стани.