Коли Helicobacter pylori неможливо викорінити
Ми пропонуємо високоякісний журналістський контент у нашій онлайн-пропозиції. Хороша журналістика коштує грошей, і така пропозиція, як наша, повинна фінансуватися, щоб тривати. Щоб ви могли читати вміст на DAZ.online, не платячи за це безпосередньо, ми заробляємо свої гроші за допомогою рекламних партнерів та відстеження.
Засоби відстеження: за допомогою інформації, що зберігається на вашому пристрої, наприклад файлів cookie або ідентифікаторів пристроїв або подібного, реклама та вміст можуть бути адаптовані на основі вашого профілю використання. На основі цієї інформації можна отримати знання про цільову групу та використати їх для розробки продукту.
Детально про трекери, що використовуються в нашій пропозиції, можна знайти в нашій декларації про захист даних. Нашим веб-сайтом можна користуватися лише за згодою на використання файлів cookie.
Шановний користувач,
ми розуміємо, що конфіденційність є вашим пріоритетом. Будь ласка, зрозумійте нас теж, ми повинні заробляти гроші своєю роботою, щоб мати змогу підтримувати свою пропозицію.
Ми максимально чутливі при обробці даних наших клієнтів.
Заходи включають повне сучасне шифрування за допомогою HTTPS, використання найновішого програмного та апаратного забезпечення та ретельний підбір наших рекламних партнерів.
Тому нашу пропозицію наразі не можна переглянути без згоди на описані вище заходи щодо реклами та відстеження. Ми все ще працюємо над альтернативним рішенням для підписки на наш цифровий вміст. На цьому етапі ми хотіли б зазначити, що друковані підписки не є також цифровими підписками.
Фармакогенетика на практиці
Добре відомим прикладом фармакогенетичного дослідження, яке проводиться перед початком медикаментозної терапії, є виявлення певного рецептора у зв'язку з терапією рекомбінантним, гуманізованим моноклональним антитілом трастузумабом (Герцептин®). Він застосовується лише у випадку особливої форми метастатичного раку молочної залози, оскільки надмірне виникнення рецептора HER-2 має бути виявлено на клітинах пухлини [1]. Другим поточним прикладом є рекомендація американської FDA щодо варфарину, американського аналога фенпрокумону. Перед початком терапії слід провести тести на мутації ізоферменту 2С9, що метаболізує цитохром Р450, та мішені препарату - епоксидредуктази вітаміну К (ВКОР). Дозування варфарину, адаптоване до відповідного генотипу, може як скоротити фазу адаптації, так і зменшити ризик важких ускладнень кровотечі [2].
Тривалі випробування пані Мюллер
Пані Мюллер, 53-річна клієнтка аптеки, розповідає своєму фармацевту про свою історію хвороби, коли рецепт погашається. Вона щойно вийшла з лікарні. Вам знову поставили б діагноз виразки дванадцятипалої кишки. Все відбулося дуже швидко. Вона б вирвала кров і мала дуже темний стілець. Аварійний автомобіль доставив би її до лікарні, і там кровотеча зупинили б гастроскопією та тонкою кишкою.
Швидкий тест на уреазу для з’ясування інфекції хелікобактер пілорі (інфекція H. pylori) показав позитивний результат. Зараз вона повинна отримати ерадикаційну терапію H. pylori. Фармацевт визнає звичайну стандартну потрійну терапію за рецептом:
Пацієнт повинен проводити терапію протягом тижня, тоді все буде добре.
Через два місяці фармацевт знову бачить пані Мюллер. Вона розповідає йому, що в рамках подальшого лікування вона мала ще один експрес-тест на H. pylori з позитивними результатами. Тому лікар вирішив повторити лікування, і вона сподівається, що терапія зараз буде успішною.
Фармацевт бере з рецепту пані Мюллер, що була призначена та сама потрійна терапія. Однак лікар збільшив дозу двох антибіотиків до 4 х 200 мг кларитроміцину та 4 х 500 мг амоксициліну. Його слід приймати знову протягом тижня.
Фармацевт деякий час не чула від клієнта, поки дочка не прийшла в аптеку за рецептом і не повідомила, що п’ята гастроскопія після більш ніж п’яти місяців все ще мала позитивний результат H. pylori. Як наслідок, в лікарні було зроблено антибіограму з дивовижним результатом: культура H. pylori була стійкою до кларитроміцину, але тим не менш чутливою до амоксициліну, який також вводили. Тепер антибіотикотерапію слід перевести на міноциклін та цефаклор, цього разу на два тижні.
Через деякий час фармацевт дізнається від молодої жінки, що ця терапія також не показала бажаного результату. Подальша гастроскопія принесла ще гірші новини, оскільки виразка шлунка повторилася, коли результат H. pylori все ще був позитивним. Навіть нова антибіограма не привела до нових висновків.
Фармацевт, який ретельно документував ліки пані Мюллер протягом усього періоду, а також включав результати антибіограми до свого досьє, ще раз уважно читає про клінічну картину, мікроби та перевіряє літературу на предмет поточних дискусій на цю тему.
Потім телефонує до лікаря. Він пояснює йому, що відсутність реакції пацієнта не можна пояснити, але проблеми з дотриманням правил можуть бути виключені як причина. Пацієнт відмовився приймати метронідазол як альтернативну терапію через страх важких побічних ефектів. Потім відбувається інтенсивна технічна дискусія, і фармацевт пропонує лікарю, що пацієнт повинен бути генотипований. Потрібно дослідити ген ізоферменту 2C19 (CYP2C19) із системи цитохрому P450. Крім усього іншого, цей фермент відповідає за метаболізм різних інгібіторів протонної помпи (наприклад, омепразолу, пантопразолу, лансопразолу) [4]. Коли через два дні він запитав про результат, лікар повідомив йому, злегка ейфорично, що результати фармакогенетичного тесту показали два алелі дикого типу, тобто у пацієнта не було мутацій гена CYP2C19. Тому його слід класифікувати в групі "швидких" (екстенсивних) метаболізаторів (ЕМ) для субстратів CYP2C19.
На основі фармакогенетичного дослідження було внесено нову зміну терапії. За рекомендацією фармацевта протиділи швидкому метаболізму інгібітора протонної помпи шляхом введення 120 мг омепразолу, тобто триразової дози стандартної терапії ерадикації. Амоксицилін також застосовували як монотерапію в дозі 3 х 750 мг. Гастроскопія, проведена після закінчення двотижневої терапії, з полегшенням для всіх зацікавлених показала, що ураження зажило. Експрес-тест на H. pylori та тест на дихання на 13 С також були негативними. Цей результат також був підтверджений під час подальшого обстеження через рік. Схематичне зображення історії хвороби з відповідною ерадикаційною терапією
Генетичне тестування - інвестиція на все життя
Два вищезазначені препарати зазвичай відіграють лише підпорядковану роль у повсякденній аптечній роботі. Тим не менш, у майбутньому для фармацевтів стане все більш важливим мати справу з фармакогенетичною галуззю знань, оскільки ця тема також впливає на багато інших важливих для практики лікарських засобів. Перевага генетичного тестування: воно довічне.
Особливо у галузі метаболізму ліків, фармацевти мають переваги в знаннях перед лікарями, про що нещодавно повідомлялося в опитуванні Deutsche Apotheker Zeitung [DAZ 2008; 148 (27) 62-68]. Для майбутнього дуже важливо розширити цей провід. Таким чином, фармацевт може продовжувати виділяти себе як компетентний контакт для пацієнтів та інших медичних працівників.
У наступному випадку пацієнта слід чітко показати, що знання про індивідуальні генетичні відмінності та їх вплив на медикаментозну терапію вже може мати надзвичайно якісний та потенційно важливий для терапії порадний потенціал у повсякденній аптечній роботі. Йдеться про групу ліків, рецепти яких приймає кожен фармацевт щодня, а саме інгібітори протонної помпи (ІПП). Було відібрано справжній випадок пацієнта [3], який був переданий для можливої ситуації фармацевт-лікар-пацієнт (див. Рамку).
Далі різні аспекти випадку пацієнта будуть обговорені в контексті анкети.
Чому лікар був таким ейфорійним, коли дізнався про результати генотипування?
Фармацевт пояснив йому, що можна зробити висновки про метаболізм ферменту на основі наявного генотипу. Якщо результати виявляють пацієнта як екстенсивний метаболізатор (ЕМ), тобто без мутації гена CYP2C19, або як ультрашвидкий метаболізатор (УРМ) зі спеціальними точковими мутаціями, це може бути причиною того, що блокатор протонної помпи метаболізується занадто швидко (рис. 2 ).
Дуже важливо, що різний вплив ІПП у великих та поганих метаболізаторів призводить до різних значень рН шлунка у пацієнтів. Наприклад, великі метаболіки обробляють 20 мг омепразолу для вимірювання шлункового рН 3,7, тоді як погані метаболіки мають шлунковий рН 6,3. Нижнє значення рН екстенсивних метаболізаторів пов'язане зі зниженим ефектом ерадикаційної терапії [6, 7].
З результатом генотипування CYP2C19EM лікар знайшов причину невідповіді на терапію:
Вплив інгібіторів протонної помпи у пацієнта був, мабуть, занадто низьким через швидку швидкість метаболізму. Відповідно, значення рН шлунка було занадто низьким, тому терапія не була успішною.
Які вирішальні наслідки значення рН шлунка на успіх терапії?
Дослідження показали, що успіх ерадикаційної терапії тісно пов'язаний зі значенням рН шлунка. Постійне підвищення рН шлунка до значень більше 6 і, крім того, уникнення проривів кислоти, тобто значення рН менше 4, мають велике значення. Приклад дослідження покликаний проілюструвати це: За стандартної терапії ерадикації значення рН шлунка у пацієнтів вимірювали протягом 24 годин. У пацієнтів з успішною ерадикацією значення рН шлунка становило 6,4, у тих, хто провалив терапію, було лише 5,2. У першій групі значення рН практично ніколи не було нижче 4 у будь-який час, у групі невдалих методів лікування, однак, значення рН були нижче цієї межі протягом приблизно шести годин [8].