Коли направляти пацієнта з гострим болем у попереку до медичного огляду журналу швидкої допомоги
резюме
Гострий люмбаго та люмбошіатика є частим приводом для медичної консультації. Історія хвороби та фізикальне обстеження необхідні для їх ведення. Лікар первинної ланки, базуючись на наявності червоних прапорів, може швидко розпочати амбулаторне розслідування, щоб виділити специфічну етіологію болю в попереку. Щодо люмбошіатику, то важливо шукати три синдроми, які потребують невідкладної спеціалізованої допомоги, а саме гіпералгезичний люмбошіатик, паралізуючий люмбошіатик та синдром кінського хвоста. Отже, чутливі порушення не є його частиною, тому не потребують термінової консультації фахівця.
Вступ
Біль у попереку - часта причина для консультації; На додаток до дискомфорту, спричиненого пацієнтові, вони є дорогими як з точки зору обстежень та лікування, яке вони викликають, так і припинення роботи, яке вони створюють. У Швейцарії щороку кожен четвертий дорослий матиме гострі болі в попереку, причому 1 відповідає за майже 5% щорічних медичних консультацій. 2 У лікарні Сіона огляд 63 564 консультацій дорослих за 2006–2009 роки з мотивом „біль у попереку/біль у спині” визначає 1794 випадки, або 2,82%. Оскільки ця лікарня охоплює постійне населення, яке проживає 73 000 мешканців, 3 можна підрахувати, що кожен із 150 мешканців щороку приходить до лікарні з такої причини.
За домовленістю, гострий характер цієї патології визначається курсом менше чотирьох тижнів (підгострий протягом чотирьох-дванадцяти тижнів). Біль у попереку стосується болю в поперековій області, яка не випромінює за межі сідничної складки, тоді як біль у попереку визначається як біль у попереку, пов’язана з іррадіацією в нижню кінцівку внаслідок натягу кореня, що характеризується, зокрема, наявністю ознак Lasègue. 4.5
Першим інстинктом практикуючого лікаря буде забезпечити, щоб це був загальний гострий біль у попереку, де біль не пов’язана з певною патологією, 6 і яка сприятливо прогресує у третини пацієнтів за один тиждень та у двох третин через сім тижнів. . У разі виникнення запального, інфекційного, травматичного чи пухлинного ураження слід швидко провести додаткову оцінку. У разі болю в попереку три ситуації вимагають термінового відправлення пацієнта: гіпералгетичний радикуліт, паралізуючий радикуліт і синдром кінського хвоста. 7
Специфічний біль у попереку
Конкретна причина болю в попереку залишається незвичною: огляд літератури виявив перелом у 4% випадків, рак у 0,7% випадків та інфікування ще рідше (0,01%). 8 Наявність червоних прапорців (табл. 1) повинно спонукати лікаря припустити запальний, інфекційний або пухлинний стан. 8-11 Значення анамнезу та клінічних ознак, що змінюються в залежності від вибраних груп населення, було проаналізовано в кількох дослідженнях: 12 з майже 2000 пацієнтів, яких спостерігали амбулаторно, у тих, у кого діагностовано рак, усі мали принаймні один із чотирьох наступних параметрів: вік> 50 років, незрозуміла втрата ваги, анамнез пухлини, неефективність консервативного лікування. 13 В ретроспективному огляді 101 випадку спінальних інфекцій, 14 з них 96 спондилодисцитів з найбільш частою локалізацією в поперековій області (56%), основним фактором ризику була наявність одночасного віддаленого вогнища інфекції (33%).
Список попереджувальних сигналів (червоні прапорці) у разі гострого болю в попереку або болю в спині
У цьому контексті необхідна швидка додаткова обробка, яка повинна включати аналіз крові, аналіз CRP та SV, аналіз сечі та рентген. Стандартні рентгенограми мають занадто низьку чутливість для виключення ранніх інфекційних або пухлинних патологій. Слід розглянути термінову КТ або МРТ при підозрі на спондилодисцит, остеомієліт, епідуральні абсцеси та переломи з можливою нестабільністю. КТ є кращим для пошуку уражень кісток, тоді як МРТ ідеально підходить для дослідження м'яких тканин, зв'язок, дисків та пошуку запальних уражень.
Lumbosciatica, що потребує невідкладної допомоги
Симптоматика та клінічне обстеження пацієнтів із болями в попереку або попереку були широко вивчені. 15-18 В контексті радикулярного синдрому, 19 радикулалгія часто є основним симптомом: вона пульсуюча, добова та нічна, або гостра спазматична, збільшена зусиллями закритої голосової щілини, з труднощами утримати поставу вертикально через паравертебральний м'яз контрактура, яка може зменшитися при положенні лежачи. Характер мінливий: печіння, поколювання, парестезії, оніміння, ураження електричним струмом, іноді з нетиповими формами, такими як відчуття скутості навколо щиколотки (L5). Пошкодження кореня включає рухові та/або сенсорні та/або вегетативні прояви (рідко спостерігаються). Сенсорні порушення найбільш виражені у вигляді гіпестезії в області кореня або гіпералгезії, тоді як рухові порушення зустрічаються рідше. Рефлекси можуть бути зменшені або скасовані залежно від кореня.
Окрім пошуку певного кореневого рівня (табл. 2), застосовується кілька тестів (рис. 1), включаючи знак Ласега 18, важливість яких неможливо підкреслити в достатній мірі. Наявність об'єктивної гіпестезії має більше топографічне діагностичне значення, ніж серйозне. Обстеження чутливості завжди слід поширювати на перианальну область, навіть за відсутності симптомів, що свідчать про порушення функцій статевих органів. Пошкодження коренів L5 і S1 становить 95% гриж міжхребцевих дисків. 10
Нагадування про клінічні елементи під час обстеження гострого болю в попереку
Гіпералгезичний поперековий відділ
Це визначається як біль, який відчувається як нестерпний і стійкий до основних анальгетиків 3-го рівня згідно з ВООЗ (сильні опіати). Хоча біль є абсолютно суб'єктивною, вона повинна бути такою, щоб запобігати всій діяльності пацієнта, і призводити до уникання поведінки (кашель, чхання, дефекація). Лікування слід проводити протягом приблизно шести-восьми днів: парацетамол слід призначати як першу лінію лікування, проте НПЗЗ є більш ефективними, нарешті, слід систематично пропонувати анальгетики рівня 3 та епідуральні інфільтрації, які покращують якість життя через п’ять-десять днів. Глюкокортикоїди суперечливі: одне дослідження показало тимчасове покращення при внутрішньовенному введенні метилпреднізолону; Наявні наукові дані не підтримують глюкокортикоїди, відмінні протизапальні властивості яких, тим не менш, роблять їх терапією вибором для більшості практикуючих у гострих ситуаціях. Справжнє полегшення болю має важливе значення, оскільки його наполегливість викликає медичний туризм, непотрібні госпіталізації та передчасні хірургічні втручання.
Природний перебіг грижі міжхребцевого диска дуже часто сприятливий. Через шість місяців МРТ виявила часткову або повну регресію грижі у двох з трьох пацієнтів: проте не було жодної кореляції між зникненням грижі на МРТ та клінічною практикою. Застосування хірургічного втручання залишається глобально винятковим із вирішальним питанням: коли щодо болю слід його оперувати, знаючи, що ймовірність зникнення симптомів консервативним лікуванням з часом поступово зменшується. 21 Постійний біль також є негативним предиктором для подальшої операції; понад вісім місяців вони корелюють із поганим хірургічним результатом та високим ризиком не повернутися на роботу. 21 Оперовані пацієнти не повертаються до роботи швидше, але мають кращу симптоматичну та функціональну еволюцію. 10 Прогноз сприятливий у 95% випадків на один рік, незалежно від лікування, але операція скорочує час загоєння на три.
Паралізуючий люмбошіатик
Він визначається як руховий дефіцит безпосередньо нижче 3 за шкалою MRC (таблиця 3) та/або як прогресування рухового дефіциту. Цей напад становить 3% ішіасу, але 11-14% оперованого ішіасу. Це з’являється рано, менш ніж за п’ятнадцять днів у 80% випадків. 22 Він майже завжди монорадикулярний, вражаючи корінь L5 у 75% випадків.
У разі стиснення нервова провідність спочатку порушується в сенсорних, а потім в рухових волокнах; піднімаючи компресію, відновлення відбувається швидше і повніше в рухових волокнах. 22 Клінічно ми знаходимо однакову топографію залежно від уражених коренів (табл. 2). Біль іноді настільки інтенсивний, що буває важко відрізнити справжній неврологічний дефіцит від знеболюючого. Слід розрізняти чотири чітко визначені клінічні ситуації (табл. 4) та їх управління.
Рейтинг міцності за шкалою MRC (рада медичних досліджень Великобританії)
Опис деяких загальних клінічних ситуацій паралічуючого поперекового відділу
Наявність неврологічного дефіциту при ішіасі ставить питання про хірургічне лікування та його вплив на відновлення рухів. Результати досліджень неоднозначні: немає чіткої стандартизації терапевтичного варіанту (консервативного чи хірургічного), який слід взяти, а також етапу, з якого слід вибрати інвазивний варіант. У Сполучених Штатах частіше використовують хірургічне втручання. 21 Неврологічний дефіцит не завжди є синонімом хірургічного лікування: справді, одне лише медичне лікування дозволяє повністю одужати в 56% випадків. Крім того, хірургічне втручання, здається, не пришвидшує це відновлення. 22 Згідно з проспективним дослідженням, існує значна короткочасна різниця на користь хірургічного лікування, але це усувається в середньо- та довгостроковій перспективі. 23 Найкращі результати отримують у пацієнтів із вираженими компресійними порушеннями та короткою тривалістю симптомів. 24
При оперованому паралічуючому ішіасі лише час між початком дефіциту та операцією впливає на відновлення моторики. Після встановлення хірургічного показання операцію потрібно проводити швидко, страждаючи більше 24 годин, що зазвичай призводить до остаточного дефіциту або дуже неповного одужання.
Lumbosciatica, пов’язана з синдромом кінського хвоста
Він визначається початком розладів сфінктера. Це виникає внаслідок здавлення крижових нервових корінців, що призводить до затримки сечі або нетримання сечі, пов’язаного з парезом нижніх кінцівок різного ступеня та анестезією в сідлі. Це серйозне, але рідкісне захворювання: його поширеність серед пацієнтів, які скаржаться на біль у попереку, оцінюється у 0,04%. 25 При чутливості майже 90% найчастіше виявляється симптом - затримка сечі: за його відсутності ймовірність перебування у присутності синдрому кінського хвоста становить 1 на 10000. 8
У разі виникнення грижі міжхребцевого диска огляд 44 пацієнтів дозволяє нам зберегти певну кількість інформації: 26 симптоматично, всі із затримкою або нетриманням через переповнення, пов’язане з анестезією в сідлі. Ця сутність являє собою справжню надзвичайну ситуацію, як діагностичну через швидке проявлення симптомів (менше 24 годин у 89% пацієнтів), так і терапевтичну, затримку хірургічного втручання, пов’язану із збереженням сильного рухового дефіциту та нейрогенного болю. . У цьому ж дослідженні із 24 пацієнтів, оперованих пізно (через 48 годин), затримка лікування була пов’язана з пацієнтом (відсутність консультації) у чотирьох випадках та лікарем у двадцяти випадках: відсутність діагнозу (7), затримка діагностичних (8) або хірургічних (5) засобів.
З точки зору досліджень, МРТ є обраним образом, особливо у випадках пухлин для візуалізації всього дурального мішка та виявлення уражень м’яких тканин; отже, він є більш ефективним, ніж КТ, який добре показує кісткові структури, але погано аналізує м’які структури (хвіст, дуральний мішок, ліквор).
Висновки
Коли пацієнт консультується з приводу гострого болю в попереку або болю в спині, анамнез та клінічне обстеження швидко класифікують ці патології як загальні або специфічні болі в спині або болі в спині з неврологічним ураженням або без нього. Цей підхід дозволяє лікарю первинної медичної допомоги, з одного боку, розпочати деякі специфічні обстеження амбулаторно, а з іншого боку, виявити та терміново направити в лікарню три клінічні структури: гіпералгетичний біль у спині, паралізуючий біль у спині та синдром. хвіст. Перші дві особи повинні побачити спеціаліст з хребта (нейрохірург або спеціаліст-ортопед) протягом 24 годин; третя, однак, залишається невідкладною хірургічною невідкладністю, причому відновлення є обернено пропорційним часу до операції. ■
Практичні наслідки
> Попереджувальні сигнали (червоні прапорці) слід завжди згадувати у разі гострого болю в попереку, оскільки їх ідентифікація передбачає необхідність негайного пошуку певної етіології
> Серед багатьох тестів, позитивність яких сумісна з натягом корінця, слід підкреслити важливість знака Лазеги (чутливий, але не дуже специфічний) та перехрещеного знака Ласега (специфічний, але не дуже чутливий)
> Гіпералгезичний поперековий відділ, паралізуючий попереково-поперековий відділ та синдром хвостового кінця повинні бути ретельно досліджені: їх наявність вимагає термінової думки фахівця
Бібліографія
Анотація
Біль у попереку та ішіас - найчастіші причини медичної консультації. Історія хвороби та фізичний огляд мають важливе значення для їх ведення. Лікар первинної ланки розпочинає лікування і покладається на його фізичний огляд, щоб визначити "червоні прапори", які вимагають подальших досліджень. Що стосується ішіасу, важливо визначити 3 клінічних організації, які потребують негайного звернення до відділення невідкладної допомоги для оперативного нейрохірургічного лікування. Сюди входять гіпералгічний ішіас, ішіас з руховим дефіцитом та синдром кінського хвоста. Ішіас із сенсорним дефіцитом не вимагає направлення у відділення невідкладної допомоги.