Коли вагітність протікає в печінці; Біомедичні реалії

Історія воістину неймовірна. Це відбувається в Китаї. У ньому бере участь 31-річна жінка, яка народила за допомогою кесаревого розтину сім років тому і зробила кюретаж матки наступного року. Вона приходить до лікарні із затримкою на 40 днів, роздутим животом на 27 днів та анемією. Вона носить внутрішньоматкову спіраль (Т-подібний внутрішньоматковий пристрій контрацепції) вже шість років, але її високий рівень бета-ХГЧ в крові (хоріонічний гонадотропний гормон) вказує на вагітність. Проте УЗД показує, що порожнина матки порожня. З іншого боку, він показує масу 5,4 см на 4,6 см в правій частці печінки, в якій є прозора ділянка рідини. Немає сумнівів, у пацієнтки позаматкова вагітність, яка розвивається в печінці. КТ підтверджує це, виявляючи невелику масу в правій печінковій частці.

вагітність

Пацієнт прооперований. Хірурги видаляють грудку, яка багата судинами, що виходять на поверхню печінки. Мікроскопічне дослідження хірургічного зразка (4 см х 3 см) підтверджує, що це ембріон. Молоду жінку спостерігатимуть протягом трьох місяців, і вона буде добре одужувати після операції без подальшого лікування. Таким чином, після більш ніж 5 тижнів аменореї цей пацієнт мав внутрішньопечінкову вагітність, виняткову форму абдомінальної вагітності, що становить 1% позаматкової вагітності, яку також називають позаматковою вагітністю.

"Протягом останніх 50 років в медичній літературі англійської мови було зареєстровано лише 21 випадок [внутрішньопечінкової вагітності], з яких лише 29% прогресували після першого триместру", - підкреслюють професор Ен-Хуа Сяо та його колеги. відділення рентгенології Другої лікарні Сіанья в Чанші (столиця провінції Хунань Китаю), який повідомив про цей надзвичайно рідкісний випадок у номері журналу "Експериментальна та терапевтична медицина" за липень 2017 року. З моменту надсилання цієї статті до цього журналу, південноафриканські акушери та камерунські рентгенологи повідомили про ще два випадки. Останній випадок був описаний цього року у 24-річної жінки на 8 тижні аменореї. Цей пацієнт не лікувався хірургічно, а медично. Резорбція трофобласта, який вторгся в праву частку печінки, справді була спричинена протипухлинним препаратом, в даному випадку метотрексатом, що вводиться внутрішньом’язово. Метою було знищити трофобласт, що вторгся в печінку, ніби це злоякісна трофобластична пухлина.

Внутрішньопечінкова вагітність

Ми говоримо про позаматкову вагітність, коли вона розвивається поза порожниною матки. Це трапляється, коли яйцеклітина імплантує в маткову трубу (97% випадків), або рідше в яєчник або в черевну порожнину. Зазвичай яйцеклітина запліднюється спермою в матковій трубі, а потім потрапляє в матку для імплантації в стінку матки, де вона починає розвиватися. При позаматкової вагітності запліднена яйцеклітина рухається вгору по трубі, а потім мігрує в порожнину очеревини. У черевній порожнині він може прикріпитися до селезінки, нижньої сторони діафрагми, горизонтальної частини товстого кишечника (поперечна ободова кишка), великого сальника (велика складка очеревини, що покриває нутрощі черевної порожнини) або печінки. Коли це трапляється, ембріон найчастіше гніздиться на нижній стороні правої печінкової частки, біля жовчного міхура.

Як пояснити, що ембріон закінчується імплантацією в печінку? У порожнині очеревини, завдяки руху рідин по ободовій кишці, яйцеклітина потрапляє в простір між ниркою та печінкою (простір Морісона або міжгепато-ниркова виїмка). Ця область відповідає найнижчій точці очеревинної порожнини при лежанні. Ембріон закінчується найчастіше прилипанням під правою печінковою часткою. Це місце імплантації є дуже сприятливим для розвитку яйцеклітини, оскільки печінка є дуже багатим васкуляризованим органом. Потім трофобласт (зовнішній клітинний шар яйцеклітини і майбутня плацента) може використовувати судини на нижній стороні печінки і продовжувати рости. Він виділяє розширення (трофобластичні ворсинки), які поступово закрадаються всередину печінки.

Якщо матка готова пристосувати розвиток ембріона, то це плід, очевидно, не однаковий для печінки. Матка - єдиний орган, здатний підтримувати глибоку інвазію трофобласта, який утворює плаценту і відторгає її в день пологів. Насправді, під час пологів матка виганяє плаценту, яка природним чином відривається більшу частину часу.

"Трофобласт поводиться як інопланетянин"

"Якщо трофобласт росте в печінці, він буде продовжувати вторгуватися в цей орган. При внутрішньопечінковій вагітності природних пологів немає. Тоді трофобласт поводиться як інопланетянин, який ніколи не перестає гризти печінку, судини якої він використовує ", - пояснює професор Ерік Делабросс, рентгенолог із КРУ Безансон, який у 1999 році описав клінічний випадок печінкової вагітності. На сьогодні єдиний, який спостерігається у Франції. "Внутрішньопечінкова вагітність зазвичай закінчується в першому триместрі, коли інвазія трофобласта з часом розмиває судини печінки і викликає дуже сильну кровотечу, катаклізмічне крововилив через повний розрив місця імплантації. Коли розрив неповний, вагітність може продовжуватися », - додає фахівець. Єдиними симптомами, пов’язаними з продовженням внутрішньопечінкової вагітності, можуть бути підступна кровотеча, біль у животі, що сидить праворуч, що свідчить про травне або жовчовивідне походження через близькість плода до цих органів.

Живе народження

У 2015 році південноафриканські гінекологи та акушери повідомили в журналі Obstetrics & Gynecology про надзвичайно рідкісний і щасливий випадок внутрішньопечінкової вагітності. Насправді, діагностований у термін, це призвело до народження живої новонародженої дитини. На думку авторів, хірургів лікарні Groote Schuur у Кейптауні (Південна Африка), це третій випадок внутрішньопечінкової вагітності, що призводить до близького терміну, і другий із виживанням новонародженого.

20-річна пацієнтка народила нормально чотири роки раніше. У цій другій вагітності вона не отримувала ранньої допологової допомоги та не потрапила до лікарні на 37-му тижні вагітності. Діагноз внутрішньопечінкової вагітності був поставлений на УЗД черевної порожнини, плід лежав праворуч від черевної порожнини позаду печінки. Його голова розташовувалася під лівою печінковою часткою, за жовчним міхуром. Пацієнта прооперувала група акушерів-гепатобіліарних хірургів. Вони відкрили черевну стінку грудної кістки на лобковому симфізі і виявили плаценту всередині правої частки печінки. Біля жовчного міхура було видно оболонку плодового міхура. Після відкриття хірурги без труднощів витягли маленьку дівчинку. Плацента була залишена на місці, in situ. Цей клінічний випадок показує, що внутрішньопечінкова вагітність може закінчитися виключно добре.

Марк Гозлан (Слідуй за мною у Twitter )

Єдиний випадок внутрішньопечінкової вагітності, описаний у Франції

На сьогоднішній день у Франції зареєстровано лише один клінічний випадок внутрішньопечінкової вагітності. Він був опублікований в 1999 році в AJR (Американський журнал рентгенології) рентгенологами та акушерами CHU Жаном Міньозом у Безансоні.

Професор Делабросс дозволив мені відтворити три вражаючі фотографії випадку внутрішньопечінкової вагітності, які він опублікував у 1999 році в американському журналі радіології AJR.

Щоб дізнатись більше:

Cai YY, Сяо EH, Шан QL, Сяо LZ. Позаматкова вагітність у печінці випадково діагностується за допомогою візуалізації: звіт про випадок. Exp Ther Med. 2017 липень; 14 (1): 373-376. doi: 10.3892/etm.2017.4478.

Sibetcheu Tchatou A, Tchounzou R, Mbuagbaw L, Mboudou ET. Успішне лікування печінкової вагітності: повідомлення про випадок. J Med Case Rep. 2017 р., 15 березня; 11 (1): 70. doi: 10.1186/s13256-017-1227-1

Delabrousse E, Site O, Le Mouel A, Riethmuller D, Kastler B. Внутрішньопечінкова вагітність: сонографія та результати КТ. AJR Am J Рентгенол. 1999 листопад; 173 (5): 1377-8. Doi: 10.2214/ajr.173.5.10541123

Yadav R, Raghunandan C, Agarwal S, Dhingra S, Chowdhary S. Первинна печінкова вагітність. J Швидкий травматичний шок. 2012 жовтня; 5 (4): 367-9. doi: 10.4103/0974-2700.102417

Ramphal SR, Moodley J, Rajaruthnam D. Печінкова вагітність велася консервативно. Забагато документа. Квітень 2010 р .; 40 (2): 121-2. doi: 10.1258/td.2009.090218

Couvreur M, Delabroiuse EC, Lucas X, Brunell S, Saguet O, Kastler. Несподіваний господар. Лист гепато-гастроентеролога. 2000 вересня; III (4): 211-13.

Børlum KG, Blom R. Первинна печінкова вагітність. Int J Gynaecol Obstet. 1988 грудня; 27 (3): 427-9. PMID: 2904910