Коли жах приєднується до нас

Посттравматичний стресовий розлад, пов’язаний з психологічними травмами, які виникли в результаті військової служби, трапляється у багатьох ветеранів; його презентація за консультацією з сімейним лікарем супроводжується складними супутніми захворюваннями фізичного та психіатричного характеру. 1 Рівень поширеності поточного та прижиттєвого TSTP серед військовослужбовців канадських сил оцінюється у 2,8% та 7,2% відповідно. 2 У вибірці канадських ветеранів, призначених у миротворчі місії, які отримують допомогу після діагностування медичного стану, вірогідний коефіцієнт поширеності TSTP у 10,3% спостерігався протягом "місяця". 3 У вибірці американських ветеранів, які поверталися з дислокації в Ірак та Афганістан, показники поширеності TSTP знаходились в межах від 11 до 17% порівняно з базовим рівнем експлуатації 5% до їх розгортання. 4 У вибірці колишніх британських старших зафіксовано, що показники були значно нижчими - 4,8%. 5

військової служби

Скринінг на TSTP

Хоча TSTP в результаті військової служби часто діагностується під час виконання службових обов’язків, деякі з них не звертаються за допомогою до цього, поки не звільняються з військової служби. 6 Представлення справ про ТСТП внаслідок військової служби часто є складним. Ветеран може мати проблеми з емоціями, поведінкою чи залежністю, а також не пов’язані між собою та менш стигматизуючі соматичні проблеми, такі як фізичні скарги. 6 Два фактори, присутні в історії хворого, повинні змусити лікаря розглянути можливість TSTP під час диференціального діагнозу: попередній вплив на психологічну травму та наявність одного із симптомів, пов’язаних з TSTP. Пацієнти з ПТСР мають три типові типи симптомів: рецидив пережитих переживань, уникнення та притуплення загальної реактивності та гіперароза. 1

Розуміння військової культури та характеру військової розстановки є важливим для обстеження на ТСТП та встановлення відносин довіри до терапевтичної підтримки. Потенційні травматичні події, які зазнають військовослужбовці, можуть відрізнятися від випадків, які зазнали населення в цілому, якщо це застосовно. Таким чином, серед загальної популяції це, як правило, такі події, як зґвалтування, дорожньо-транспортна пригода, напад, стихійне лихо чи теракт. На додаток до вищезазначеного, потенційними травматичними подіями, які зазнають військовослужбовці, можуть бути бойові дії, ув'язнення, катування, свідчення жорстокості, побачення поранених або вбитих товаришів або рятувальні місії після стихійного лиха. 7 Ймовірність зазнати психологічних травм вища у військовослужбовців, ніж у загальної популяції. Пацієнти з ПТСР частіше мають соматичні симптоми 1 і часто користуються медичними ресурсами. 3 Сімейні лікарі повинні проводити скринінг на TSTP, коли пацієнт є ветераном.

Затримка заклику про допомогу може також сприяти дефіциту функціональних можливостей, часто пов'язаних з TSTP. Крім того, характер мачо, пов’язаний з військовою ідентичністю, та страх перед стигмою, пов’язаною з психічними захворюваннями, є перешкодами для звернення за медичною допомогою, що особливо важливо на ранніх стадіях хвороби, коли симптоми є більш серйозними. Це, можливо, полегшується відповідною терапією. 9

Діагностика та скринінг

Графа 1 6, 10, 11 пропонується підхід для сімейних лікарів, до яких звертався ветеран, якому ще не поставили діагноз TSTP. Ознаки та симптоми TSTP неспецифічні, і тому диференціальний діагноз, що проводиться щодо симптомів пацієнта, може включати фізичні та психічні розлади. 12 Перевірте наявність фізичних, психологічних чи соціальних симптомів, дізнайтеся про можливий вплив психологічних травм, пов’язаних з військовою службою, а потім визначтесь між елементами, що зберігаються в контексті диференціального діагнозу. 13 Хоча жоден стан фізичного здоров'я не може пояснити TSTP у повному обсязі, 14 цей стан може бути не очевидним на початковому етапі через уникнення пацієнтом або небажання звертатися до службових подій. Військові на початку терапевтичних відносин. Наявність супутніх захворювань на фізичне чи психічне здоров’я є загальним явищем із ПТСР, і багато людей мають загальні симптоми.

Графа 1.

Спосіб розпізнавання та початковий скринінг потенційної присутності посттравматичного стресового розладу (ПТСР) у ветерана

Попередній вплив хоча б на одну психологічно травмуючу подію та наявність принаймні одного із характерних симптомів TSTP:

- психічні образи та настирливі сприйняття

- збудження, надмірна пильність, рефлекс здивування, порушення сну, кошмари, спогади

- уникнення, соціальний відхід, оніміння емоцій

- супутні симптоми, включаючи, але не обмежуючись цим, депресію та когнітивні порушення

військова служба, особливо при дислокації в зоні конфлікту

віднесення симптомів до TSTP пацієнтом, родиною чи друзями

"У своєму житті ви коли-небудь мали страшний, жахливий або приголомшливий досвід до такої міри, що за останній місяць ви.

- мав кошмари про цей досвід або навіть думав про нього, не бажаючи про це думати?

- рішуче намагалися не думати про це або зробили все, щоб уникнути ситуацій, які нагадували вам про цей досвід?

- були постійно в спостереженні, на сторожі або легко дивувались?

- Ви відчували себе відірваними від інших людей, діяльності чи оточуючих?

- порушення роботи щитовидної залози; інші ендокринні, неврологічні, гематологічні або метаболічні порушення

- стійкі симптоми після травми головного мозку

- ефекти наркотиків або ускладнення наркоманії

- проблеми зі сном

- депресія, тривожність, психоз та соматичні, особистісні або наркологічні розлади

Дослідіть речі, на які скаржиться пацієнт, перегляньте системи, соціальні відносини та функціонування сімейного середовища

Зонд для виявлення елементів наркоманії чи іншої форми залежності (азартні ігри тощо), особистої безпеки, суїцидальних чи вбивчих думок тощо.

Фізичне обстеження на основі симптомів та анамнезу; когнітивна оцінка

- Скринінг на розлад щитовидної залози

- Аналіз сечі при наркоманії

- Додатковий лабораторний аналіз залежно від прояву симптомів

Неврологічне сканування: залежно від прояву симптомів та ймовірності внутрішньочерепної травми

Нейрокогнітивний іспит: підозра на когнітивні порушення або травму голови чи черепно-мозкової травми в анамнезі

Скринінг на порушення сну: підозра на порушення сну або відсутність поліпшення сну, незважаючи на лікування

Див .: Діагностично-статистичний посібник з психічних розладів, 4-е видання, редакція тексту 11

Текст адаптований та перекладений із критеріїв, запропонованих Австралійським центром посттравматичного психічного здоров'я 6 та Forbes. 10

Скринінг

Сімейні лікарі можуть ефективно проводити скринінг на ПТСР за допомогою цільових інструментів, включаючи чотиристоронній тест на ПТСР для первинної медичної допомоги, розроблений спеціально для передових медичних працівників (графа 1 6, 10, 11). 13 Цей інструмент забезпечує рейтинг чутливості 78% та ступінь специфічності 87% у пацієнтів із підозрою на ПТСР та представляючи щонайменше три фактори. Потім пацієнтів з позитивним результатом скринінгу слід оцінити на наявність TSTP, використовуючи критерії Діагностичного та статистичного посібника з психічними розладами. 11 Пацієнти, симптоми яких не обов’язково відповідають усім діагностичним критеріям, викладеним у цьому посібнику для TSTP, можуть, однак, мати значні функціональні порушення. 15

Лікування

Сімейні лікарі є важливою ланкою у лікуванні ветеранів, які страждають на ТСТП, зокрема, починаючи фармакологічне лікування з метою полегшення симптомів, посилаючись на відповідні ресурси, покращуючи функціонування людей та якість їхнього життя, сприяючи відвідуванню продовження терапії шляхом відстеження прогресу пацієнта та сприяння психотерапії. Хоча сімейні лікарі мають повноваження для лікування пацієнтів з TSTP, може бути дуже корисно інтегрувати мультидисциплінарну команду медичних працівників у загальну терапевтичну модель, особливо коли сімейний лікар вважає себе недостатньо підготовленим для лікування цього розладу або має недостатньо часу, щоб запропонувати психотерапію. Коли член сім'ї страждає на посттравматичний стресовий розлад, це може мати значні наслідки для здоров'я близьких їм людей, які в подальшому можуть також вимагати оцінки та догляду.

Оцінка ризику

Пацієнти зі значним супутнім захворюванням, суїцидальними або вбивчими намірами та відсутністю соціальної підтримки є вказівкою на розгляд питання про направлення на психіатричну допомогу чи лікування в лікарні. 15 та супутня хвороба депресії збільшує ризик самогубства. 17 Під час первинної оцінки TSTP чоловіки колишніх учасників бойових дій можуть виявляти насильницьку поведінку та повідомляти про насильницькі думки та агресивну поведінку, включаючи гомоцидні думки. 18, 19

Стабілізація гострих випадків

Стабілізація стану пацієнта перед початком психотерапії, орієнтована на походження травми, є важливою для зменшення ризику загострення існуючих супутніх захворювань, таких як депресія та зловживання наркотичними речовинами.

Спочатку пацієнтів слід стабілізувати, контролюючи гострі симптоми. Їх повсякденне функціонування можна покращити за допомогою психоосвіти, прийому ліків та навчання способам управління тривогою. Поставляючи остаточний діагноз, керуйте «лікувальними» симптомами (тривога, депресія, безсоння тощо) та надайте підтримуючу психотерапію. Після постановки діагнозу сімейний лікар може допомогти проінформувати пацієнтів про психотропні ліки та психотерапію, про результати, яких слід очікувати від терапії, та наголосити на важливості консультацій з пацієнтами. Догляду, включаючи психіатричну допомогу.

Для більшості пацієнтів лікування першої лінії передбачає прийом певного інгібітора зворотного захоплення серотоніну, включаючи пароксетин та сертралін, та інгібітора зворотного захоплення серотоніну-норадреналіну, такого як венлафаксія. 1 Ці препарати може призначити лікар первинної медичної допомоги. Слід звернути увагу на рекомендації для пацієнтів, які мають часткову відповідь, незважаючи на оптимальне дозування або які важко переносять терапію першої лінії. Вибір наступного ліки може включати використання антидепресантів з іншої родини; до комбінації двох антидепресантів з різних сімей, наприклад, додаванням міртазапіну або бупропіону до певного інгібітора зворотного захоплення серотоніну або венлафаксину; або збільшуючи його атиповими антипсихотиками, такими як рисперидон або оланзапін, або протисудомними препаратами. 1, 13 Ретельний моніторинг потенційних побічних ефектів є надзвичайно важливим, особливо на початку лікування, коли розглядається стратегія збільшення або поєднання фармакопеї.

Як тільки гострі симптоми стабілізуються, пацієнти можуть більше брати участь у психотерапії та скористатися нею, а також частіше приймати рекомендації щодо психіатричної чи психологічної допомоги. Клініки, що спеціалізуються на лікуванні психологічних травм, використовують багатопрофільні бригади для лікування ТСТП у співпраці з сімейним лікарем пацієнта. Крім того, участь пацієнтів у програмі підтримки однолітків, наприклад, програмі SSBSO 21 у Канаді, може мати значний вплив на сприяння прийому ліків та дотриманню лікування. 22

Остаточна терапевтична дієта

Прогноз та тривале лікування

Існують значні докази того, що пацієнти з ПТСР продовжували демонструвати поліпшення лікарської терапії до 36 тижнів лікування. Ті, хто припиняє прийом наркотиків, можуть рецидивувати протягом шести місяців, і тому може бути рекомендовано тривале лікування, отже, можливо, буде показано тривале лікування. 1 Як правило, пацієнтам рекомендується продовжувати приймати ліки принаймні один рік. Хоча повна ремісія не завжди можлива, симптоми пацієнтів, які продовжують лікування, помітно знижуються, а якість життя значно покращується. Повна ремісія спостерігалась у 30-50 відсотків випадків. 1, 13

Департамент національної оборони/канадських збройних сил та ACC

Канадські війська надають широкий спектр послуг своїм членам, щоб допомогти їм справлятися з проблемами психічного здоров'я, коли вони виникають, включаючи реорганізовану багатопрофільну систему первинної медичної допомоги, оперативні клінічні травматичні клініки та програми для зменшення бар'єрів для доступу до охорони психічного здоров'я. Члени канадських збройних сил мають доступ до працівників загальної медичної допомоги, медичних технологів, медсестер, лікарів, психологів, психіатрів та соціальних працівників як у театрах, так і після повернення до Канади.

У попередньому випуску цієї серії записів охорони здоров’я ветеранів було представлено повний спектр програм, послуг та переваг, доступних ветеранам канадських збройних сил та ветеранам Королівської канадської конної поліції та їх сім’ям, з наслідками травми, пов’язаної з операційним стресом. 23 Veterans Affairs Canada вітає співпрацю, встановлену із сімейними лікарями, з метою надання ветеранам та їх сім'ям якісних послуг з фізичного, психічного та соціального охорони здоров'я.

Примітки

ОСОБЛИВОСТІ

Посттравматичний стресовий розлад (ПТСР), пов’язаний з психологічною травмою, яка виникає внаслідок військової служби, може проявлятися в тонких формах.

Два фактори, присутні в історії хвороби, повинні змусити лікаря розглянути можливість TSTP при проведенні диференціального діагнозу: попередній вплив на психологічну травму та наявність одного із симптомів, пов’язаних з TSTP.

Сімейні лікарі є важливою ланкою в лікуванні колишніх учасників бойових дій, що страждають на ТСТП, зокрема, розпочинаючи фармакологічне лікування з метою зменшення симптомів, посилаючись на відповідні ресурси, покращуючи функціонування людей та якість їх життя, сприяючи участь у продовженні терапії, відстеження прогресу пацієнта та сприяння психотерапії.

При належній терапії симптоми у пацієнтів з TSTP значно зменшуються, а якість життя значно покращується; повна ремісія спостерігалась у 30-50 відсотків випадків.

Ресурси

Ресурси для лікарів

Інформація про посттравматичний стресовий розлад (ПТСР): www.ncptsd.org e www.ISTSS.org

Клінічні вказівки щодо TSTP:

- Міністерство у справах ветеранів США: www.ptsd.va.gov

- Міжнародне товариство з вивчення травматичного стресу (ISTSS): www.istss.org/treatmentguidelines/

Старший медичний радник або окружне відділення у справах ветеранів Канади (VAC): Зверніться до телефонного центру Національної мережі за номером 866-522-2022 (французька) або 866-522-2122 (англійська). Якщо пацієнт є клієнтом VAC, може бути корисно вказати номер отримувача ACC клієнта.

Національний центр пошкодження операційного стресу (сприяння партнерству в галузі лікування, досліджень та інформування): 866-750-0422

Ресурси для пацієнтів

Веб-сайт колегіальної підтримки для ветеранів та членів канадських збройних сил: www.osiss.ca

Оглядові документи ветеранів - це щоквартальна серія статей, опублікованих у журналі Canadian Family Physician у партнерстві з Veterans Affairs Canada. У статтях представлений досвід сімейних лікарів, які лікують ветеранів. Для отримання додаткової інформації щодо цієї серії статей, будь ласка, зв’яжіться з Доктор Джим Томпсон, Канада з питань ветеранів, Шарлоттаун, PEI, електронна адреса: ac.cg.cca-cav@ehcrehcer-hcraeser.

Виноски

* Випадок, описаний у цій статті, є фіктивним.

Ця стаття також на французькій мові сторінка 430.

Конкуруючі інтереси

Не повідомляється про конкурентні відсотки.

Висловлені думки у цій статті є авторами та не обов’язково представляють справи Канади у справах ветеранів, Міністерства національної оборони або Канадських сил.