Коліт із Clostridium difficile (Псевдомембранозний коліт)
Молозиво з Clostridium difficile - це бактеріальна кишкова інфекція, яка виникає у людей, які зловживали антибіотиками або перенесли тривалу антибіотикотерапію, при цьому бактерія є коменсалом травного тракту, який стає патогенним за певних сприятливих умов.
Молозиво з Clostridium difficile - найпоширеніша інфекція, яку отримують госпіталізовані пацієнти. Після дводенного перебування в лікарні у 10% пацієнтів, госпіталізованих з приводу іншого захворювання, розвинеться інфекція Clostridium difficile.
Спреї клостидію перебувають у стані спокою в товстій кишці, поки носій не прийме антибіотики. Терапія антибіотиками змінює бактеріальну флору, яка вже існує в товстій кишці, і яка запобігає посиленому розмноженню клостридій. В результаті фактор, що пригнічує ріст клостидій, зникає, переходячи від сплячої форми спор до інфекційної, що виробляє токсини та запалення товстої кишки.
Ступінь тяжкості коліту різна. У найважчих випадках токсини, що виділяються, є смертельними для слизової оболонки товстої кишки, викликаючи виразки, некроз лейкоцитами - білуватими оболонками, які покривають слизову оболонку товстої кишки. Ця важка форма коліту з Clostridium difficile називається псевдомембранозна форма, оскільки некротичні залишки з лейкоцитами, які набувають вигляду помилкових мембран, осідають на поверхні слизової оболонки товстої кишки.
Не у всіх людей, які переносять клостридії товстої кишки, розвивається коліт. Деякі люди є пасивними носіями сплячих форм або розробили антитіла, які їх захищають.
Пацієнти з коліт в середній формі показує:
- лихоманка,
- легка діарея,
- спазми в животі
- помірна чутливість до пальпації.
- висока температура,
- важка діарея, більше 10 водянистих стільців на день з кров’ю,
- сильний відчутний біль і болючість.
Терапевтичне рішення залежить від тяжкості захворювання. Для безсимптомні носії лікування не потрібно. Зупинити запущений антибіотик важливо, коли це можливо. Пацієнти з важкими симптомами потребують специфічна антибіотикотерапія. 95% пацієнтів реагуватимуть на терапію протягом 10 днів. Операція показана при фульмінантному коліті та токсичному мегаколоні.
Загалом рецидиви є частими і трапляються в 5-50% випадків. Як правило, реінфекція відбувається через три дні після припинення лікування.
Хоча більшість пацієнтів одужують без специфічної терапії, симптоми можуть бути тривалими та виснажливими. Діарея, пов’язана з Clostridium difficile, має 25% смертності у пацієнтів літнього віку.
Патогенез
Молозиво з Clostridium difficile починається з a зміна нормальної бактеріальної флори товстої кишки, колонізація клостридіями та вивільнення токсинів що визначає запалення та некроз слизової оболонки товстої кишки.
Антибіотикотерапія є головним фактором, який впливає на баланс бактерій товстої кишки. Госпіталізовані пацієнти є основними мішенями для зараження Clostridium difficile. Бактерія присутня у 2-3% здорових дорослих та у 70% здорових дітей. Лікування безсимптомних носіїв не рекомендується.
Колонізація відбувається фекально-оральним шляхом. Бактерія утворює термостійкі спори, які зберігаються в навколишньому середовищі від декількох місяців до декількох років. Спалахи клостридіальної діареї можуть траплятися в лікарнях та інших закладах, де поширене забруднення спорами.
Нормальна кишкова флора протистоїть забрудненню та заселенню клостридієм. Вживання антибіотиків, що пригнічує нормальну флору, дозволяє розмножувати клостридії.
Патогенні механізми Clostridium difficile включають вироблення двох токсинів. Токсин А є ентеротоксин, і токсин В є цитотоксин. Обидва вони є високомолекулярними білками, які зв’язуються зі специфічними рецепторами на клітинах слизової оболонки товстої кишки. Рецепторно-токсинний комплекс інтерналізується в клітині слизової, де каталізує специфічні реакції, що змінюють цитоскелет, клітинну архітектуру, рухливість клітин та полімеризацію. Обидва токсини А і В відіграють певну роль у патогенезі коліту Clostridium difficile у людини.
причини
Рід Clostridium складається з грампозитивних великих круглих бактерій. Усі види утворюють ендоспори та мають суто ферментативний метаболізм. Більшість клостридій не будуть рости в аеробних середовищах, а вегетативні форми руйнуються під впливом повітря та кисню. Їх спори примудряються переживати тривалі періоди впливу повітря.
Клостридії - це древні організми, які живуть майже в усіх анаеробних середовищах природи, де є органічні залишки, включаючи грунт, водні відкладення та кишковий тракт тварин.
Клостридії можуть ферментувати різноманітні органічні сполуки. Вони виробляють такі метаболіти, як масляна кислота, бутанол, ацетон і велика кількість газу (CO2 і H2). Клостридії також виробляють велику кількість ферментів для розкладання великих молекул білків, ліпідів, целюлози, колагену). У природі клостридії відіграють важливу роль у біодеградації, при інфекціях ці ферменти відіграють інвазивну та руйнівну роль.
Ознаки та симптоми
Колонізація Clostridium difficile викликає різноманітні клінічні прояви, в тому числі безсимптомний статус носія, легка діарея самообмежений, псевдомембранозний коліт та фульмінантний коліт.
Клінічний анамнез до клінічного початку включає вживання антибіотиків, фактори ризику колонізації та зміни фізіології господаря.
З’являються симптоми діареї, пов’язані з клостидіями через 5-10 днів антибіотикотерапії. Це може початися вже через добу після терапії або через 10 тижнів після впливу антибіотиків. Не всі стани діареї зумовлені клостридіями, деякі спричинені осмотичними змінами в просвіті після зміни флори товстої кишки та зменшення поглинання вуглеводів.
Колонізація клостридіями відбувається після прийому кислотостійких спор. У лікарні спори передаються через забруднене сміття та руки здорових носіїв.
До факторів, що сприяють зараженню, належать:
- виснажливі хронічні захворювання
- зміни перистальтики кишечника: блювота, опіоїди
- пацієнти, які перенесли операцію з вторинною кишкою
- пацієнти з ентеральним харчуванням
- використання інгібіторів протонної помпи
- зниження гуморального імунітету.
Клінічні прояви кишкових розладів, пов'язаних з клостридіальною інфекцією, відрізняються легкі форми самообмежуючої діареї до важкого коліту з утворенням псевдомембран, ускладнюється розвитком Росії токсична мегаколон або перфорація товстої кишки. Класична презентація включає болі в животі у вигляді судом з водянистим, зеленим, слизовим стільцем без запаху.
діарея зазвичай є легким з 2-6 стільців на день. Люди з важкими формами можуть також проявлятися 20 стільців на день. Лейкоцитоз виявляється в 50-60% випадків. Аналіз крові показує лейкоцитоз зі значеннями 12000-20 000 10 при 3/мкл.
Лихоманка вражає 30-50% пацієнтів.
Біль або судоми в животі. Це вражає 33% пацієнтів і може мати різні презентації. Іноді він може бути узагальненим, дифузним і у вигляді судом. Це може також проявлятися як вогнищевий біль, що імітує гострий живіт. Ознаки очеревини викликають підозру на фульмінантний коліт та токсичну товсту кишку.
Запор з диспепсією або без неї. Токсичний мегаколон може ускладнити важку інфекцію та призвести до перфорації товстої кишки.
Позакишкові прояви трапляються рідко і включають:
- бактеріємія, як правило, полімікробна
- абсцес селезінки, остеомієліт, реактивний артрит або теносиновіт.
Інші ознаки та симптоми можуть включати:
- нудота, загальне нездужання, анорексія
- гіпоальбумінемія, анасарка
- приховані кишкові кровотечі.
Діагностичний
Лабораторні дослідження
Тести зображень.
Візуалізаційні дослідження не допомагають діагностувати легкий коліт.
У пацієнтів з важким перебігом захворювання, рентгенографічні дослідження може допомогти визначити ускладнення: токсичне розширення та перфорація. Вони також можуть бути призначені для інших можливих діагнозів. Ви також можете помітити набряк слизової оболонки, аномальну хаустру, клубову кишку.
Контрастна барієва клізма може виявити аномалії слизової. Процедура не рекомендується, оскільки вона створює ризик перфорації та може спричинити осад токсичного мегаколону.
Комп’ютерний томограф може виявляти розтягнення та вогнищевий або дифузний набряк слизової оболонки товстої кишки.
Виконані процедури.
ендоскопія може свідчити про наявність еритематозних або білих, підвищених слизових бляшок та набряклої слизової. Ці пластини називаються псевдомембранозними. Псевдомембрани виявляються у 14-25% пацієнтів із середньотяжкою формою захворювання та у 87% пацієнтів із фульмінантною хворобою. У легких випадках псевдомембрани можуть бути відсутніми, що вимагає біопсії слизової. Типовий вигляд вузликів діаметром 2-10 мм є патогномонічним. Ці ураження дискретні, але можуть сходитися у запущених випадках.
Сигмоїдоскопія та колоноскопія пацієнтам із фульмінантним колітом це може бути протипоказано через ризик перфорації. Обмежена проктоскопія з інсуфляцією повітря може бути корисною.
Гістопатологічне дослідження.Макроскопічний псевдомембрани - це жовті бляшки або жовто-сірі вузлики, що прилипають до еритематозної слизової з поверхневими ураженнями, точкові у легких формах і зливаються при запущеному захворюванні.
Мікроскопічний Ранні ознаки - це вогнищевий некроз епітеліальної поверхні залозистих крипт, з нейтрофільною інфільтрацією та фібриновою блокадою капілярів у власній пластинці, з гіперсекрецією слизу в сусідніх криптелоях. Ці явища призводять до утворення абсцесів у криптах. У міру прогресування захворювання некроз і денудація слизової викликає тромбоз підслизових венул.
Диференціальний діагноз:
- амебіаз
- Інфекції кампілобактерами
- Хвороба Крона
- сальмонельоз
- Шигельоз
- виразковий коліт
- ішемічний коліт
- абдомінальний сепсис
- Тифліт.
Лікування
Лікувальна терапія.
Діарея вимагає регідратації та збалансування електролітів. Слід уникати застосування антиперистальтичних засобів та опіатів.
Пероральна терапія ефективними протимікробними препаратами проти клостридій є найважливішим варіантом. У пацієнтів літнього віку та у важких форм емпіричні антибіотики є першим варіантом. У випадках багаторазових рецидивів тривалий курс антибіотиків може проводитись протягом 4-6 тижнів, а потім ванкоміцин протягом трьох тижнів.
ванкоміцин є найефективнішим антибіотиком. Частота відповіді на лікування становить 90-100%. Оскільки ванкоміцин погано всмоктується, для досягнення адекватних концентрацій стільця потрібна збільшена доза. Рекомендована доза становить 125 мг кожні 6 годин протягом 7-14 днів для дорослих та 500 мг/1,73 м3 кожні 6 годин для дітей.
метронідазол - дешевий антибіотик, ефективний при псевдомембранозному коліті. Це найкращий засіб першої лінії зі ступенем відповіді 86-92%. Рекомендована доза становить 250 мг протягом 7-14 днів. Він протипоказаний вагітним жінкам і дітям.
Нітразонід є антибіотиком з широкою дією на кишкових паразитів та збудників. Дослідження показали, що він такий же ефективний, як і метронідазол.
рифаксимін - це погано всмоктуваний рифаміцин, дозволений для лікування діареї мандрівників. Він успішно застосовується у поєднанні з ванкоміцином.
бацитрацин є альтернативною терапією для полегшення симптомів. Він менш ефективний, ніж ванкоміцин, у знищенні бактерій стільця.
Тейкопланін є новим антибіотиком. Його можна порівняти з ванкоміцином.
холестираміну містить іонообмінні смоли, які зв’язують токсини і виводять їх з просвіту кишечника. Застосовується у пацієнтів із середньою діареєю та рецидивами. Швидкість відповіді мінлива і, як правило, низька. Запор - найпоширеніший побічний ефект.
Толевамер це речовина, яка зв’язує токсини в обмін і утворює з ними ковалентні зв’язки.
Протидіабетичні засоби. Слід уникати антиперистальтиків. Це може призвести до тимчасового полегшення симптомів, але може збільшити вплив слизової оболонки бактеріальними токсинами, ще більшим пошкодженням тканин.
Відновлення нормальної бактеріальної флори.
У пацієнтів з множинними інфекційними рецидивами необхідна реколонізація бактерій шляхом повторного введення мікроорганізмів, які пригнічують розвиток клостридій. Використовується Лактобактерії усний. Фекальна клізма від здорових людей може бути корисним, але підвищений ризик передачі інших захворювань. Перорально введені грибки також Saccharomyces boulardii є варіантом лікування рецидивів.
Стероїдна терапія мав позитивні результати, але не рекомендується в легких випадках.
Хірургічна терапія.
Дві третини пацієнтів з токсичним мегаколоном потребують хірургічного втручання.
Ілеостомія або субтотальна резекція-колектомія це методи, що застосовуються лише у ситуаціях, що загрожують життю, таких як перфорація товстої кишки або токсичний мегаколон. Він також може бути використаний для закапування антибіотиків безпосередньо в товсту кишку пацієнтам з паралітичним ілеусом.
прогноз
Більшість інфікованих пацієнтів залишаються безсимптомними носіями бактерії, у них майже ніколи не розвинеться коліт. 20% лікуваних пацієнтів зазнають інфекційних рецидивів через проростання спор або реінфекцію. Реакція на лікування ванкоміцином, як правило, сприятлива.
Ускладнення інфекції Вони включають:
- гіповолемічний шок, дегідратація та електролітний дисбаланс
- гіпопротеїнемія у відповідь на ентеропатію із втратою білка може виникнути у пацієнтів з тривалою діареєю
- перфорація сліпої кишки, токсичний мегаколон, крововиливи та сепсис.
Більшість пацієнтів одужують навіть без специфічної терапії. Однак стійка діарея може виснажувати і тривати кілька тижнів. При застосуванні метронідазолу та ванкоміцину частота відповіді становить 95% із симптоматичним поліпшенням через 2-3 дні та повним зникненням протягом 7-14 днів.