Колоректальна хірургія (Колоректальна хірургія) - Передумови
Колоректальна хірургія відноситься до операцій на щоглі та товстій кишці при доброякісних або злоякісних захворюваннях. Операції можна виконувати за допомогою звичайної (відкритої) або лапароскопічної (замкової щілини) методики.
I. Анатомія та функції прямої кишки та товстої кишки
Анатомічно товста кишка (товста кишка) починається з ілеоцекального клапана, де тонка кишка зливається з товстою кишкою. Ця точка знаходиться в правій нижній частині живота. Після висхідної гілки приходить до правого згинання, звідси товстий кишечник поперечно впадає в ліву верхню частину живота, де знову вигинається вниз в області селезінки. За низхідною ободовою кишкою йде переважно S-подібна петля - сигмовидної кишки. Після цього, приблизно на рівні верхнього кінця крижів, товста кишка зливається в пряму кишку, яка досягає сфінктера приблизно через 16 см. В цілому товстий кишечник має довжину близько 130 см. Основним завданням товстого кишечника є реабсорбція води.
II. Доброякісні захворювання
II.1. Дивертикулярна хвороба
Дивертикули - поширене явище в західних індустріальних країнах. 50% людей старше 50 років мають дивертикули. Це випинання слизової оболонки через м’язову стінку кишечника, переважно в області точок входу дрібних судин. Більшість дивертикулів розташовані в лівій половині товстої кишки між лівим згинанням і ректосигмоїдним з'єднанням. Наявність дивертикулів саме по собі не є значенням захворювання. Випорожнення кишечника (перистальтика) переміщує вміст кишечника через товсту кишку. В результаті підвищення тиску, що відбувається тут, стілець вдавлюється в дивертикул, який потім залишається там. В результаті реабсорбції води в дивертикулах утворюються калові камені. Потім механічне подразнення слизової оболонки під час перистальтики призводить до мікроскопічного пошкодження стінки та виходу мікробів з просвіту кишки в стінку кишки. Результатом є місцеве запалення, т. Зв Дивертикуліт.
У міру прогресування запалення може виникати або кровотеча (рідше), або розрив кишечника. Також запалення може загоїтися знову без виникнення двох вищезазначених ускладнень. У процесі загоєння, однак, розвивається рубець, і після декількох нападів запалення усадка рубця може призвести до ущільнення (стенозу).
Повторювані напади запалення (хронічний рецидивуючий дивертикуліт) може бути дуже стресовим для пацієнта і, отже, також є показником до операції. З цієї причини ми рекомендуємо планову операцію (планова хірургія) для повторних скарг. Кровотеча з дивертикулів, спричинена ерозією судин та каловими каменями, може зробити необхідним екстрене втручання, як і перфорація кишечника, спричинена запаленням.
Хоча в більш ніж 90% елективних операцій дивертикулярну частину кишки можна видалити хірургічним шляхом за допомогою так званого методу замкової щілини, звичайна хірургічна техніка (великий розріз живота) повинна частіше застосовуватися в екстрених випадках.
Мета операції - це видалення відділу кишечника, що несе дивертикул, з повторним підключенням верхньої лінії резекції до нижньої лінії резекції. У разі розриву кишечника може знадобитися створення штучного заднього проходу протягом певного періоду часу (від трьох до шести місяців). Це набагато менше у випадку з плановою операцією, саме тому ми рекомендуємо провести ранню операцію.
Основне ускладнення У разі видалення товстої кишки розрив шва на встановленій сполучній лінії являє собою так званий анастомотичний витік. Ймовірність виникнення низька - близько 2%, але наслідки можуть бути самими різними і варіюються від консервативного режиму лікування до необхідності повторної операції.
Рекомендується лікування після лапароскопічного видалення товстої кишки за швидкою схемою, коли пацієнти знову їдять в день операції і встають з ліжка. У подальшому курсі пацієнти в основному живуть абсолютно безперешкодно і їм не потрібно було дотримуватися будь-якої подальшої дієти. Можливим пізнім ускладненням є анастомотична герметичність - спричинена рубцевою усадкою. Це можна виправити за допомогою ендоскопічного розширення.
II.2. Поліпи, які неможливо видалити ендоскопічно
Поліпи зазвичай можна видалити за допомогою колоноскопії. Операція може знадобитися лише в тому випадку, якщо припасування дуже погане або якщо основа дуже широка. Лапароскопічне часткове видалення товстого кишечника також у багатьох випадках при цьому захворюванні можливо. Оскільки за допомогою цього методу хірург, природно, не може промацати кишечник пальцями, поліпи повинні бути передопераційно позначені або інтраопераційно показані за допомогою колоноскопії. В іншому випадку техніка, ризики та подальше лікування порівнянні з методами дивертикулярної хірургії.
II.3. Запальне захворювання кишечника
При запальних захворюваннях кишечника розрізняють хворобу Крона та виразковий коліт.
II.3.1. Хвороба Крона
Хвороба Крона - це гранулематозне запалення, яке може виникати у всьому шлунково-кишковому тракті, тобто від рота до м’яза сфінктера. Тонка і товста кишка все частіше уражаються. Захворювання має тенденцію до розвитку герметичності (стенозів), утворення свищів та абсцесів. Якщо також уражена товста кишка, підвищується ризик дегенерації, якщо хвороба триває довше, особливо якщо хвороба починається в ранній молодості.
В хірургічні втручання при хворобі Крона Застосовується основне правило: уникайте резекцій, якщо це можливо, якщо це необхідно, якомога економніше. З цієї причини коротко розтягнуті ущільнення лікують за допомогою стриктуропластики, якщо це можливо, тобто поздовжнього розкриття кишки з поперечним ушиванням. Ендоскопічні методи також можуть бути використані для планових операцій через хворобу Крона. Однак часто цих пацієнтів оперують в екстрених випадках у разі непрохідності кишечника або утворення вогнищ гною, що в подальшому часто призводить до використання відкритих (звичайних) хірургічних методів.
Навіть після успішної операції потрібна медикаментозна терапія, як і постійне спостереження у досвідченого гастроентеролога. З цієї причини міждисциплінарна, тісна співпраця є абсолютно необхідною для цієї клінічної картини.
II.3.2. Виразковий коліт
Виразковий коліт вражає лише мачту і товсту кишку, але позакишкові прояви із ураженням жовчних шляхів або запалення суглобів не рідкість.
На відміну від хвороби Крона, у товстому кишечнику розвиваються виразкові зміни, які можуть призвести до кровотеч, рідшої перфорації кишечника або так званого і токсичного мегаколону. Якщо хвороба триває довше, злоякісне переродження спостерігається частіше, ніж при хворобі Крона.
З одного боку з цієї причини, але з іншого боку також через те, що виразковий коліт також часто викликає агонізуючу, важко піддається лікуванню діарею з до двадцяти випорожнень на день терапевтичний підхід Зовсім інша порівняно з хворобою Крона.
Якщо виразковий коліт уражений лише окремими відділами кишечника, вони резекуються. Якщо уражена вся щогла і товста кишка, т. Зв конлект материка колектомія проктомуко допомогти. Під час цієї операції видаляється вся товста кишка і пряма кишка до декількох сантиметрів в районі сфінктера. У цій області слизова оболонка кишечника відшаровується. Потім кінець тонкої кишки переформується у резервуар, заводиться в малий таз і зашивається в залишилася м’язову трубку прямої кишки і м’яз-сфінктер.
Після цієї процедури у пацієнтів все ще залишається до 4 або 5 стільців на день, але за допомогою медикаментозної терапії стілець може загустіти і досягти значної міри стриманості. Зрозуміло, що результати набагато кращі, якщо процедура проводиться в молодому зрілому віці, а не лише в літньому віці. Цю процедуру також можна провести за допомогою малоінвазивної техніки.
II.4. Сімейний поліпоз
III. Злоякісні пухлини в товстій кишці і прямій кишці
Злоякісні пухлини в товстій кишці і прямій кишці виникають частіше з 50-річного віку, переважно від поліпів із періодом латентності 5-10 років. Через це буде Скринінгові колоноскопії Рекомендується кожні 10 років, якщо перша колоноскопія була нормальною. При виявленні поліпів необхідний пильний огляд принаймні кожні 3-5 років.
Характеристика злоякісних пухлин кишечника відповідає властивостям інших органів і поділяється на локально інфільтруючий ріст і метастазування. У цьому відношенні мета дотерапевтичної діагностики - оцінити ступінь місцевого зростання та визначити, чи є віддалені метастази.
Важливо забезпечити первинну пухлину тканиною. Крім того, проводиться УЗД черевної порожнини та, принаймні, рентген легенів, часто виконується комп’ютерна томографія органів грудної клітки та органів черевної порожнини. У разі раку прямої кишки також проводиться ендоскопічне УЗД прямої кишки та магнітно-резонансна томографія малого тазу. У сертифікованих кишкових центрах пацієнти з раком прямої кишки та пацієнти з раком товстої кишки, який вже призвів до віддалених метастазів, представлені в міждисциплінарній дошці пухлин до терапевтичного заходу. Потім тут приймається рішення щодо того, чи слід спочатку проводити хіміотерапію або комбіновану радіохіміотерапію, чи проводити первинну операцію. Критерії цього рішення викладені в настанові S3 (AWMF) щодо раку прямої кишки.
В хірургічна терапія раку товстої кишки Хірургічна терапія в кінцевому рахунку базується на лімфодренажній зоні пухлини. У разі пухлин у висхідній товстій кишці видаляється права товста кишка за допомогою несучої лімфодренажної зони; безперервність відновлюється через зв'язок між тонкою і поперечною кишкою. У разі пухлин поперечного відділу кишечника видалити цей відділ кишечника можливо, проте часто потрібне тривале видалення товстої кишки, так звана субтотальна резекція товстої кишки з видаленням висхідної або низхідної гілки товстої кишки в ділянці товстої кишки. Якщо пухлина знаходиться в низхідній товстій кишці без сигмовидної кишки, проводиться так звана геміколектомія зліва, лівобічна резекція товстої кишки з реконструкцією шляхом повторного підключення поперечної кишки до прямої кишки. Якщо метастази в печінку вже є, може мати сенс видалити їх за тією ж процедурою. Однак, залежно від стану пацієнта та ступеня метастазування в печінку, друга процедура також може бути вигідною для пацієнта. Це вирішується індивідуально.
Необхідність створення штучний задній прохід на щастя, сьогодні вона досить рідко зустрічається при пухлинах товстого кишечника, але її не можна уникнути в окремих випадках.
У той час як рак прямої кишки у верхній третині прямої кишки лікується так само, як і пухлини товстої кишки, тобто Карцинома нижніх двох третин прямої кишки по-різному ставляться. Якщо діагностичні заходи (стадіювання) виявляють збільшення лімфатичних вузлів або інфільтрацію м’язів кишкової стінки, спочатку проводиться променева хіміотерапія. В рамках операції, яка проводиться через 6 тижнів після завершення попередньої обробки, потім видаляється весь підвісний апарат прямої кишки. Це призначено для видалення лімфодренажної зони пухлини з максимально можливою безпекою. Потім проводиться реконструкція, ведучи вниз по ділянці товстої кишки з підключенням до решти культи прямої кишки. Оскільки ампула прямої кишки, збільшення прямої кишки, часто доводиться видаляти з причини хірургічної пухлини, реконструкція проводиться шляхом формування мішечка, резервного резервуара.
Інші перевага, Проведення операції після променевої хіміотерапії полягає в тому, що при цій процедурі опромінюється власне ложе пухлини і пухлина, а не ділянка кишки, яка вводиться в малий таз для реконструкції. Також було доведено, що така послідовність терапії знижує ризик місцевого рецидиву пухлини. В рамках хірургічної процедури часто потрібно створювати так звану захисну стому, яку можна засунути назад в малий таз після загоєння нового з'єднання.
Післяопераційно діарея виникає часто, але зазвичай вона регресує через рік. Протягом цього часу часто покращується показник м’язового сфінктера на утриманні, що набуває більш вираженого характеру, чим глибше проводиться резекція. Навіть якщо зрозуміло, що пацієнти, як правило, прагнуть уникнути втрати м'яза сфінктера, існує хірургічна операція, яка зберігає утримання, яка має обмеження: безпечне видалення пухлини має бути гарантоване. Якщо пухлина інфільтрує м’яз сфінктера, збереження неможливе. Однак часто пацієнти після операції дивуються, наскільки якісна якість життя людини штучний задній прохід сьогодні медицина також тут значно розвинулася.
Після отримання результату обстеження тканин хірургічного зразка всі пацієнти знову виводяться на дошку пухлини. Тут вирішується, чи - у випадку раку товстої кишки проводилась хіміотерапія - у випадку раку прямої кишки слід завершити передопераційну терапію, або, якщо була проведена первинна операція, потрібна додаткова терапія. Перевага лікування в сертифікованому центрі раку товстої кишки полягає у тісній співпраці між різними спеціалізованими дисциплінами як в амбулаторних, так і в стаціонарних зонах.
Більшість операцій з приводу пухлин товстої кишки та прямої кишки можна робити ендоскопічно мають місце, залежно від досвіду хірурга, локалізації пухлини та розміру пухлини. Онкологічний радикалізм має абсолютний пріоритет і повинен гарантуватися так само, як і звичайні та ендоскопічні процедури.
На веб-сайт