Комбіновані гормони як замісна гормональна терапія
Короткий зміст аркуша
Елементи ECN
Фізіопатологічне нагадування
Остеопороз - це дифузне захворювання скелета, яке характеризується зниженням міцності кісток, що призводить до підвищеного ризику переломів (Afssaps 2006). Денситометричним критерієм кістки є втрата більше 2,5 стандартних відхилень порівняно з молодими дорослими. Оскільки скелет старіє природним чином, денситометрія кісток не повинна бути єдиним критерієм для початку лікування, і слід враховувати всі фактори ризику переломів: ІМТ 5, безшлюбність та середню освіту або більше. У віці 50 років майбутній ризик перелому (стегна, хребця або зап’ястя) становить 40% для жінок та 13% для чоловіків, при цьому смертність становить 20% у наступному році.
Ми використовуємо послідовну суміш естрогену, естрадіолу або естріолу та прогестагену принаймні 10 днів на місяць в кінці циклу, щоб уникнути раку ендометрія, якому сприяють естрогени, взяті окремо: природний прогестерон або дидрогестерон. Пероральні, але перш за все шкірні форми (креми, гель, пластир, яйцеклітина) доступні для мінімізації тромботичного ефекту піків естрогену, що приймаються всередину. Дуже низькі дози естрогену, що використовуються для лікування ознак менопаузи, не завжди виявляються достатніми для надання антиостеопоротичного ефекту. Естрогени самі по собі мають прямий антиостеокластичний ефект. Фактично дозу коригують з урахуванням зникнення клімактеричних симптомів. Вони викликають збільшення щільності кісткової тканини на 2-4% за 12-24 місяці лікування, коли цей ефект досягає максимуму. Коли лікування припинено, щільність кісткової тканини зменшується, як природно, але ми отримали кілька років.
Існуючі ліки
• Естрогени самостійно
Пероральний естрадіол: ЕСТРАДІОЛ G, ЕСТРОФЕМ, ОРОМОН, ПРОГИНОВА, ПРОВАМИ 1 або 2 мг пеліст; ЕСТРЕВА 1,5 мг таб сек.
Черезшкірний естрадіоловий гель: ДЕЛІДОЗА 0,5 та 1 мг/г гелю; Гель ЕСТРЕВА 0,1%; ЕСТРОДОЗА та ЕСТРОГЕЛ 0,06%
Черезшкірний естрадіол у трансдермальному пластирі протягом 3 або 4 днів: CLIMARA 5 до мг/24 год; ДЕРМЕСТРИЛ 25, 50, 100 мкг/24 год; ДЕРМЕСТРИЛ СЕПТЕМ 25, 50, 75 мкг/24 год; ESTRADERM TTS 25 мкг/24 год; ESTRADIOL G GAM 50 мкг/24 год; ESTRAPATCH 40,6а, 80 мкг/24 год; FEMSEPT 50, 75, 100 мкг/24 год; OESCLIM 25, 37,5, 50, 75 мкг/24 год; THAIS 25, 50, 100 мкг/24 год; THAIS СІМ 25, 50, 75 мкг/24 год; ВІВЕЛЕДОТ 25, 37,5, 50, 75, 100 мкг/24 год.
Пероральний естріол: ФІЗІОГІН 1 мг таблетка пелік.
• Прогестини окремо:
Пероральна вкладка хлормадинону: ХЛОРМАДИНОН G 2, 5, 10 мг; ЛУТЕРАН 2, 5, 10 мг.
Дидрогестерон: ДУФАСТОН 10 мг пеліст;
Медрогестон: КОЛПРОН по 5 мг;
Номегестрол: ЛЮТЕНИЛ 3,75 мг таб на 5 мг на суху; НОМЕГЕСТРОЛ G 5 мг таб. Сек.
Прогестерон: MENAELLE 100 мг капсули моль, PROGESTERONE G 100 та 200 мг капсули моль; УТРОГЕСТАН 100 та 200 мг м’яких ковпачків та вагінальної яйцеклітини.
Промегестон: ХІРГЕСТОН 0, 125; 0,25; Таблетка 0,5 мг.
• Фіксовані комбінації естроген-гестаген:
Естрадіол + ципротерон: CLIMENE cp enrb;
Естрадіол + дієногест: КЛІМОДІЄН 2 мг/2 мг таблетка, вкрита оболонкою;
Естрадіол + дроспіренон: ANGELIQ 1 мг/2 мг таблетка, вкрита оболонкою;
Естрадіол + дидрогестерон: КЛІМАСТОН 1 мг/10 мг, 1 мг/5 мг, 2 мг/10 мг таблетка пелік;
Естрадіол + гестоден: AVADENE 1 мг/0,025 мг та 2 мг/0,05 мг таблетка пелік;
Естрадіол + левоноргестрел у трансдермальному пластирі: FEMSEPTCOMBI 50 мкг/10 мкг/24 год та FEMSEPTEVO 50 мкг/7 мкг/24 год;
Естрадіол + медроксипрогестерон cp: DIVINA; DUOVA 1 мг/2,5 мг; 1 мг/5 мг; 2 мг/5 мг;
Естрадіол + номегестрол: NAEMIS cp;
Естрадіол + норетистерон cp pellic: ACTIVELLE; КЛІОГЕСТ; NOVOFEMME; ТРИСЕКВЕНИ.
• Симптоматичне лікування припливів:
Тиболон у cp, прогестаген якого 2 метаболіти мають сильну естрогенну активність: LIVIAL 2,5 мг; ТІБОЛОН Г 2,5 мг в 1 таб/добу;
Бета-аланін, традиційно застосовуваний: АЛЬБУФЕН 400 мг у таблетках через 5-10 днів/місяць.
Фітоестрогени в сої містять ізофлавони, які мають ефект заміщення естрогену, принаймні in vitro, але не можна виключати потенційний ризик раку молочної залози.
• Місцеве лікування вагінальних трофічних розладів:
Естріол у вагінальному кремі: GYDRELLE, PHYSIOGYNE, TROPHYCREME по 0,1%;
Естріол у вагінальній яйцеклітині: ФІЗІОГІН 0,5 мг;
Естріол + прогестерон + lactobacillus casei var rhamnosus Döderleini, вагінальна капсула: FLORGYNAL, TROPHIGYL;
Проместрієн: КОЛПОТРОФІН 1% крем та 10 мг піхви
Механізми дії різних молекул
Естрогени: трансдермальний шлях не має тромбоемболічного ефекту, як під час пікового прийому всередину. Найбільш широко застосовується 17-бета-естрадіол, який має дозозалежний позитивний ефект на кістку, але також має ризик розвитку мастодинії.
Прогестини: комбінувати щонайменше 10 днів на місяць для захисту ендометрію: або постійний естроген з перериванням, протягом 25 днів/місяць для захисту від „помилкових” періодів шляхом відміни кровотечі;
Безперервно без перерв, 31 день/місяць;
Циклічний з перериванням: ОЕ плюс ПГ з 14-го по 25-й день;
Циклічність без перерви: ОЕ плюс ПГ з 18 по 31 день.
Прогестини іноді мають шкідливий андрогенний вплив на ліпідний профіль. Тут ми використовуємо природний прогестерон, мало андрогенний або дидрогестерон, без андрогенного ефекту, або вагітних (хлормадінон, медрогестон, медроксипрогестерон) та норпреняни (номегестрол, промегестон) майже без андрогенного ефекту. І навпаки, ципротерону ацетат має сильну антиандрогенну активність. Слід уникати нор-стероїдів, включаючи естрани (норетиндрон або лінестренол) та гонани (левоноргестрел), звичайні протизаплідні таблетки з високою андрогенною активністю.
Корисні клінічні ефекти
Естроген підтримує потенціал нарощування кісток, якщо дієта забезпечує достатній запас кальцію та вітаміну D і якщо суб’єкт старанно практикує мінімум фізичних вправ. Гестаген протидіє потенційному канцерогенному впливу естрогену на груди, яєчники, ендометрій, а також атерогенній модифікації ліпідної формули. Клімактеричні ознаки менопаузи, що спостерігаються у 60% жінок і продекларовані роздратуванням у 2/3 з них, усуваються, але також існують цілеспрямовані симптоматичні методи лікування: тиболон для припливів, вершкові яйця та вагінальні естрогенові гелі для трофічних розладів. Ефективним є підтримка вторинних статевих ознак: шкіри, губ, гіноїдних відкладень на грудях, плечах, стегнах,… голосі, волоссі… .
Клінічно корисні фармакокінетичні характеристики
Введення естрогенів, більш-менш прогестинів, не має тромбоемболічного ефекту при черезшкірному введенні, тоді як воно виявляється з певними пероральними похідними. Місцеві вагінальні форми більше спрямовані на підтримку сечостатевої трофіки.
Джерело мінливості відповіді
Всмоктування черезшкірних форм набагато відтворюваніше, ніж пероральний прийом. Початкова доза лікування мінімальна, а потім поступово збільшується до клінічної відповіді та зникнення клімактеричних ознак .
Ризиковані або недоцільні ситуації
Мастопатія, тромботичні розлади або серцево-судинні розлади, порушення ліпідів крові в анамнезі протипоказані до лікування.
Запобіжні заходи щодо використання
Лікування слід розпочинати лише в тому випадку, якщо пацієнт скаржиться на клімактеричні симптоми: припливи, збільшення ваги, порушення настрою, безсоння, проблеми з сечовипусканням, головним чином сухість піхви, і якщо вона сприймає їх як турбують. Інформація про ризик раку ЗГТ та її моніторинг є обов’язковою, і співвідношення користь/ризик має обговорюватися. Рекомендується щорічне спостереження з терапевтичним періодом або остаточне припинення лікування після максимум 2 - 5 років лікування
Побічні ефекти
(Вимірюваний) ризик раку молочної залози, тромбозу, серцево-судинної або дисліпідемії, гіперглікемії контролюється шляхом орієнтованого моніторингу під час лікування.
Моніторинг ефектів
Перевірка, подібна до моніторингу лікування протизаплідними таблетками (вага, гіпертонія, ліпіди, глікемія, гінекологічне обстеження та пальпація грудей, естрогенні та/або гестагенні побічні ефекти) проводиться двічі на рік.
Роздрукуйте файл
- 31 травня 2017 р
- Опубліковано в:Акушерська гінекологія
Поділіться цією сторінкою
Сайт із використанням файлів cookie.
Прийміть Вчи більше
Застосовуючи європейську директиву, відому як "пакет зв'язку", користувачі Інтернету повинні бути проінформовані та дати свою згоду перед тим, як вставляти індикатори. Вони повинні мати можливість вибрати не відстежувати їх, коли вони відвідують веб-сайт або користуються додатком. Отже, видавці зобов’язані отримувати попередню згоду користувачів. Ця згода дійсна максимум 13 місяців. Однак деякі індикатори звільняються від отримання цієї згоди.