Контрацепція для жінок із зайвою вагою Gyneco Online
Крістіан ЖАМІН
Взаємозв'язок між контрацепцією та вагою найчастіше обговорюється в аспекті "Чи товстує гормональна контрацепція?" ". Насправді постійно зростаюча поширеність надмірної ваги має скоріше спонукати нас зацікавитись темою «контрацепції для жінок із зайвою вагою».
Насправді у жінок, що страждають ожирінням, вагітностей у 4 рази більше, останні використовують у 8 разів частіше немедичну контрацепцію. Слід також підкреслити, що всупереч поширеній думці, люди з ожирінням мають сексуальність, еквівалентну одноліткам із нормальною вагою.
Ефективність естроген-гестагенної контрацепції часто вважається гіршою у жінок із надмірною вагою, хоча огляд літератури далеко не одностайний з цього питання. Крім того, відповідні дослідження часто мають низьку якість: ретроспективний аналіз, незначна статистична потужність досліджень, декларативний характер даних, таких як вага, тип контрацептивів і, нарешті, рівень відмови, про який найчастіше занижують. Також було доведено, що дотримання методів контрацепції, зокрема стійкість, змінюється залежно від індексу маси тіла (ІМТ). Дослідження ефективності найчастіше спостерігаються: насправді жінки з надмірною вагою в основному виключаються з експериментальних досліджень. У кількох експериментальних дослідженнях, які включали жінок із надмірною вагою, не спостерігається недостатньої ефективності гормональної контрацепції у жінок із зайвою вагою. В обсерваційних дослідженнях та їх метааналізі немає жодних доказів того, що гормональна контрацепція менш ефективна із збільшенням ІМТ. Щонайбільше, можна сказати, що показник стійкості методу там гірший, зокрема через частіші кровотечі у жінок із надмірною вагою.
Якщо ми зараз звернемося до фармакокінетики стероїдів у контрацептивах у жінок із надмірною вагою, ми зазначимо, що існують відмінності між жінками із зайвою вагою та жінками із нормальною вагою. Для прогестагену спостерігається збільшення періоду напіввиведення Левоноргестрелу за рахунок зменшення його кліренсу, збільшення часу, необхідного для досягнення стійкого стану, але незначна або відсутність змін у площі під кривою (AUC). йти в напрямку зменшення закупорки яєчників. Слід зазначити, що дослідження, проведені з імплантатом Nexplanon®, не виявляють різниці в ефективності залежно від ваги або фармакокінетики, що не узгоджується із законодавчими повідомленнями, що пропонують його частіше змінювати. Кілька досліджень, зокрема, з вагінальним кільцем, показують, що рівень цитильованого естрадіолу в циркуляції буде нижчим, що може пояснити більшу частоту кровотеч і, отже, зміну стійкості і, отже, зниження ефективності.
Якщо естроген-гестагенна контрацепція (КЕП) створює справжню проблему для жінок із надмірною вагою, це стосується, головним чином, питань ефективності, а підвищеного ризику, зокрема венозної тромбоемболії (ВТЕ). Окрім будь-якої гормональної контрацепції, існує ризик ВТЕ лінійно збільшується відповідно до ІМТ, ІМТ 35 помножується на 3 ризику ВТЕ. Цей підвищений ризик з’являється дуже рано завдяки ІМТ 25 кг/м2.
Значне збільшення ризику тромбозу було показано у жінок із надмірною вагою, які приймали естроген-гестаген, оскільки відносний ризик (RR) коливається від 2 до 10 для ІМТ нижче 25 кг/м2 порівняно з кронштейном 25/30 і до RR = 25 для ІМТ> 30 кг/м2.
Розмноження факторів ризику катастрофічно впливає на ризик тромбоемболії, частота тромбозів падає з 2 на 10000 у загальній популяції до 4 на 10000 на естроген-гестагени та 18 на 10000 на естроген-гестагени, пов'язані з ІМТ> 30. 40-річна жінка з сімейною історією ВТЕ першого ступеня з ІМТ 25 бачить, що її ризик зростає до 216 на 10000. З цих цифр видно, що порівняння ризиків ВТЕ за типом естрогену -гестагени не піддаються інтерпретації, якщо вага не враховується в різних групах, як це було, наприклад, у першій публікації Lidedegaard у 2009 р. та у дослідженні FDA щодо ризиків, пов'язаних з дроспіреноном.
Немає жодної публікації, яка б більш конкретно розглядала артеріальний ризик естроген-гестагенів на основі ваги, але логіка диктує, що підвищений ризик існує також із збільшенням ІМТ. Насправді було доведено, що чутливість до інсуліну знижується під дією естроген-гестагену чи чистого гестагену у жінок з ІМТ> 30 кг/м2.
Немає досліджень щодо протизаплідного ефекту гормональної контрацепції після баріатричної хірургії, але обгрунтовані занепокоєння в цьому випадку віддають перевагу застосуванню нетравних засобів, знаючи, що в цьому випадку через надмірну вагу, яка часто зберігається, ризики при КЕП ВТЕ будуть майор.
Що стосується екстреної контрацепції, Європейське агентство фармаконагляду (CRAT) вважає, що співвідношення ризику та вигоди левоноргестрелу залишається позитивним у жінок із надмірною вагою, хоча клінічні дані свідчать про втрату ефективності препарату. Левоноргестрел більше 75 кг та уліпрісталацетат вагою понад 95 кілограмів.
Тому неестроген-гестагенну контрацепцію слід віддавати перевагу жінкам із надмірною вагою, але загальна чиста прогестаційна контрацепція (СОЗ або імплантати) або місцева (ВМС з левоноргестрелом) сприяють настільки поширеній у жінок з полікістозом яєчників (ОПК) гіперандрогенією, ОПК - навіть часто пов’язані із зайвою вагою. Тому деякі жінки мають можливість лише використовувати мідні внутрішньоматкові пристрої (ВМС). Введення цих мідних ВМС часто дуже важко у жінок зі значною надмірною вагою, а також сприяє розвитку менорагії, яка вже так часто зустрічається при гіноїдному ожирінні.
У світлі всього цього ми бачимо, що контрацепція жінки із зайвою вагою створює дуже складні медичні проблеми, і це непросте завдання ...