Корисні та непотрібні дослідження хронічного запору у дорослих; FMC-HGE
- Знати діагностичні критерії функціонального запору
- Послідовність та актуальність досліджень (біологічних, рентгенологічних та ендоскопічних)
- Знати, як відрізнити транзитний запор від термінального
Вступ
1) Ми проведемо відповідні додаткові дослідження лише в тому випадку, якщо ми знаємо, як визначити різні типи запорів
Таблиця I. Основні етіології запорів (адаптовано за [14])
Таблиця II. Клінічні критерії, що визначають хронічний запор
згідно з Римом III [4]
| менше 3 евакуацій на тиждень |
| твердий або розбитий стілець (> 25% випорожнень) |
| штовхаючі зусилля (> 25% випорожнень) |
| відчуття неповної евакуації (> 25% випорожнень) |
| відчуття аноректальної закупорки (> 25% випорожнень) |
| цифрові маневри (> 25% випорожнень) |
Рисунок 1. Шкала Брістоля [7]. Прийнято, що наявність стільця типу 1 або 2
у більш ніж 25% евакуацій та табуретах типу 6 або 7 менш ніж у 25%
евакуація відповідає запору. Тип стільця за цією шкалою
є досить репрезентативним часом транзиту товстої кишки
Знати діагностичні критерії функціонального запору
Корисно розбити термін функціональний запор, спершу визначивши симптом запору, а потім протиставивши його органічному запору.
Після визначення запору спочатку необхідно переконатися, що цей симптом не має органічної чи лікарської причини (Таблиця III). Завжди і завжди шукайте попереджувальні знаки. Хоча рак товстої кишки може бути причиною запорів, він не є фактором ризику раку товстої кишки [9].
Лікарські причини (таблиця III) є частими і їх слід шукати обережно, оскільки терапевтичний підхід дуже простий ...
Перш ніж розглядати подальші дослідження, важливо розрізнити "чистий" запор та синдром подразненого кишечника, переважно запор. Насправді біль у животі або дискомфорт, який завжди присутній при синдромі подразненого кишечника, оскільки цей клінічний ознака є важливим діагностичним критерієм, може бути простим наслідком запору. Ось чому римські критерії чітко дають зрозуміти (таблиця III), що хронічний запор також визначається відсутністю достатніх критеріїв для діагностики синдрому подразненого кишечника. На практиці можна припустити, що зникнення болю або абдомінального гена у відповідь на лікування запору (за умови ефективності!) Підтверджує апостеріорний діагноз хронічного запору.
Таблиця III. Основні препарати, здатні викликати запор [9]
| Знижувачі болю | Опіати, кодеїн ... |
| Антихолінергічні засоби | Хлордіазепоксид, –оксибутинін… |
| Антидепресанти - і - нейролептики | Хлорпромазин, амітриптилін… |
| Антигіпертензивні засоби | Верапаміл ... |
| Антипаркінсоннієнс | L - Допа ... |
| Антидіарея | Лоперамід |
| Протисудомні засоби | Карбамазепін ... |
| Антигістамінні препарати | Димедрол ... |
| Спазмолітики | Пінаверій - бромід ... |
| Хіміотерапія - протипухлинна | Вінкристин ... |
| Діуретики | Фуросемід ... |
| Катіонні агенти | Алюміній, сульфат барію, вісмут, кальцій, залізо, токсичні (ртуть, миш'як) |
Таблиця IV. Клінічні критерії, що визначають хронічний запор
за даними терапевтичних випробувань [14]
| твердий або розбитий стілець (> 25% випорожнень) |
| штовхаючі зусилля (> 25% випорожнень) |
| відчуття неповної евакуації (> 25% випорожнень) |
| а для деяких тестів ... відсутність рідкого стільця (Брістоль 6 або 7) |
Послідовність та актуальність подальших досліджень
2) Чи корисно робити ретельне опитування ?
Визнання цих різних типів, безумовно, є найцікавішим для корисного терапевтичного підходу. У літературі описано три типи запорів [4]: транзитний запор, дистальний запор і так званий функціональний запор, який насправді відповідає запору при нормальному транзиті. Останнє просто визначити, оскільки воно відповідає запору при нормальному транзиті І без ненормальних випорожнень, іншими словами без термінального запору. Простота визначення функціонального запору - контрастує з труднощами його управління ...
Транзитний запор - це запор з тривалим часом транзиту без патологічних випорожнень. Отже, це ставить термінальний запор на перший план патофізіології, оскільки два інших типи запорів живуть лише за відсутності останнього.
Отже, цей етап допиту є важливим для того, щоб глибоко підозрювати кінцеве походження запору.
3) Чи корисно робити пальцевий ректальний огляд ?
4) Чи корисно робити стандартні додаткові іспити ?
Жодне стандартне додаткове обстеження не повинно проводитись систематично під час першої консультації [9, 14, 15]. Якщо запор не зникає, може бути запропонована біологічна оцінка, що включає глюкозу в крові, рівень кальцію, кількість крові з СРБ, визначення креатиніну та ТТГ (рекомендація ступеня С, визначена RPC 2007 р.) [9].
Колоноскопія також не потрібна як лікування першої лінії у всіх пацієнтів, які консультуються щодо хронічного запору (рекомендація ступеня А). Барієва клізма не рекомендується, віртуальна колоноскопія (колоноскан) не виявилася корисною, принаймні на даний момент.
Наприкінці цієї самої клінічної оцінки ми зможемо визнати функціональний характер хронічного запору у більш ніж 90% випадків, коли жодна причинно-наслідкова хвороба та будь-яка причина наркотиків не можуть бути відповідальними за запор.
5) Чи корисно робити аноректальну манометрію та/або час переходу з рентгеноконтрастними маркерами? ?
Знати, як відрізнити транзитний запор від термінального
Як визначити термінальний запор ?
Ці критерії заслуговують на точність (можливо, занадто велику кількість), результат результатів міжнародного консенсусу, переважно американський, і безперечну користь для викладання та проведення терапевтичних випробувань. Звичайно, всі ці переваги повинні бути збалансовані більш "повсякденним" поглядом на термінальний запор.
На практиці уважне вислуховування пацієнта та ретельне опитування, пов’язане з точним клінічним обстеженням, повинні дуже швидко призвести до функціональних запорів (відсутність тривожних ознак та причин наркотиків). Дослідження, завжди шляхом ретельних опитувань та спрямованого клінічного обстеження, на наявність або відсутність ознак термінального запору буде логічно керувати терапевтичним управлінням. Саме рефрактерний характер цього першого терапевтичного підходу спричинить практику додаткових функціональних досліджень, які не будуть проводитися систематично у переважній більшості випадків. Наша нинішня медицина, завжди більш орієнтована на «об’єктивність» додаткових обстежень, залишає тут зручне місце для людської складової стосунків між лікарем та пацієнтом.
Рисунок 2. Дерево рішень щодо неорганічних запорів (адаптоване за [19]).
MAR: аноректальна манометрія; TEB: тест на вигнання з повітряної кулі;
TTMRO: час переходу до радіонепроникних маркерів
Список літератури
- Mugie SM, Benniga MA, Di Lorenzo C. Епідеміологія запорів у дітей та дорослих: систематичний огляд. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2011; 25: 3-18.
- Хіггінс П.Д., Йохансон Дж. Епідеміологія запорів у Північній Америці: систематичний огляд. Am J Gastroenterol 2004; 99: 750-9.
- Frexinos J, Denis P, Allemand H, Allouche S, Los F, Bonnelye G. Дескриптивне дослідження функціональних симптомів травлення у загальній популяції Франції. Gastroenterol Clin Biol 1998; 22: 785-91.
- Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC. Функціональні розлади кишечника. Гастроентерологія 2006; 130: 1480-91.
- Lembo AJ, Kurtz CB, MacDougall JE та ін. Ефективність лінаклотиду для пацієнтів із хронічними запорами. Гастроентерологія 2010; 138: 886-95.
- Camilleri M, Kerstens R, Rykx A, Vandeplassche L. Плацебо-контрольоване дослідження прукалоприду для важких хронічних запорів. N Engl J Med 2008; 358: 2344-54.
- Tack J, van Outryve M, Beyens G, Kerstens R, Vandeplassche L.Prucalopride (Resolor) при лікуванні важких хронічних запорів у пацієнтів, незадоволених проносними препаратами. Кишка 2009; 58: 357-65.
- Льюїс SJ, Хітон KW. Накип у формі стільця як корисний орієнтир щодо часу кишкового транзиту. Scand J Gastroenterol 1997; 32: 920-4.
- Piche T, Dapoigny M, Bouteloup C, Chassagne P, Coffin B, Desfourneaux V, Fabiani P, Fatton B, Flamenbaum M, Jacquet A, Luneau F, Mion F, Moore F, Riou D, Senejoux A. Рекомендації щодо клінічної практики в лікування та лікування хронічних запорів у дорослих. Gastroenterol Clin Biol 2007; 31: 125-35.
- Таллі Нью-Джерсі. Як робити та інтерпретувати ректальне обстеження в гастроентерології. Am J Gastroenterol 2008; 103: 820-2.
- Riegler G, Esposito I. Форма стільця в масштабі Брістоля. Досі актуальна допомога в медичній практиці та клінічних дослідженнях. Tech Coloproctol 2001; 5: 163-4.
- Rao SS, Seaton K, Miller M, Brown K, Nygaard I, Stumbo P, Zimmerman B, Schulze K. Рандомізоване контрольоване дослідження біологічного зворотного зв'язку, фіктивний відгук та стандартна терапія дисинергічної дефекації. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 331-8.
- Тантифлачіва К, Рао П, Атталурі А, Рао СС. Цифрове ректальне дослідження є корисним інструментом для виявлення пацієнтів з диссинергією. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8: 955-60.
- Bharucha AE, Pemberton JH, Locke III GR. Технічний огляд Американської гастроентерологічної асоціації щодо запорів. Гастроентерологія 2013; 144: 218-38.
- Tack J, Müller-Lissner S, Stanghellini V, Boeckxstaens G, Kamm MA, Simren M, Galmiche JP, Fried M. Діагностика та лікування хронічних запорів - європейська перспектива. Neurogastroenterol Motil 2011; 23: 697-710.
- Bharucha AE, Wald AM, Enck P, Rao S. Функціональні аноректальні розлади. Гастроентерологія 2006; 130: 1510-8.
- Lalwani N, Moshiri M, Lee JH, Bhargava P, Dighe MK. Магнітно-резонансна томографія дисфункції тазового дна. Radiol Clin North Am 2013; 51: 1127-39.
- Дапойні М. Практичне значення вимірювання часу проходження за допомогою рентгеноконтрастних маркерів. Gastroenterol Clin Biol 1994; 18: 133-4.
- Бхаруча А.Є., Вальд А.М. Аноректальні розлади. Am J Gastroenterol 2010; 105: 786-94.
Чотири сильні сторони
Прослуховування та опитування пацієнта мають важливе значення для ефективного діагностичного підходу.
Цифровий ректальний огляд важливий для оцінки будь-якого запору, він повинен обов’язково оцінити тонус спокою та його коливання під час натискання, щоб виявити анізм.
Неційно систематично робити додаткові обстеження у пацієнта із запором.
Корисно проводити додаткові обстеження (біологічні, морфологічні, функціональні) у пацієнтів із запорами, стійкими до добре проведеного лікування.
Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія