Корисність безперервного вимірювання глюкози в крові у пацієнтів з діабетом 2 типу - огляд
резюме
Вступ
Корисність постійного моніторингу глюкози (CGMS) була показана в різних рандомізованих контрольованих дослідженнях у пацієнтів з діабетом 1 типу з точки зору поліпшення глікемічного контролю та зменшення гіпоглікемії. 1 У хворих на цукровий діабет 2 типу досліджень менше, але вони повідомляють про переваги щодо зменшення глікованого гемоглобіну (HbA1c) та виявлення гіпоглікемії, особливо нічної. 2
Метою цієї статті є показати, через клінічну ситуацію, користь CGMS у лікуванні діабету 2 типу, з особливим акцентом на важливості мультидисциплінарного спостереження. Ми також уточнимо, яким хворим на цукровий діабет 2 типу вигідний такий підхід та які сусерологічні критерії.
Клінічна віньєтка
Це 51-річний пацієнт із діабетом 2 типу, відомий протягом 3 років. В основному він представляє мікросудинні ускладнення, зокрема, термінальну ниркову недостатність на діалізі, важку непроліферативну діабетичну ретинопатію та периферичну полінейропатію. Крім того, він представляє вегетативну нейропатію з ортостатичною гіпотензією, еректильну дисфункцію та гастропарез із сцинтиграфією шлунка, що показує початковий гастропарез. У цьому контексті та через втрату 6 кг за 6 місяців були призначені пероральні харчові добавки (SNO) (поточний індекс маси тіла (ІМТ) 19,6 кг/м 2). З терапевтичної точки зору, йому корисний режим базально-болюсного типу з інсуліном деглюдеком (Tresiba) 1 ×/день та інсуліном аспартом (Novorapid) при кожному прийомі їжі. Жодного перорального препарату від діабету не вводили через його порушення функції нирок. Глікований гемоглобін занижений на 7,0% через хронічну анемію, яку лікували еритропоетином у контексті ниркової недостатності. Через регулярні екскурсії після їжі, що регулярно підтверджуються самоконтролем глюкози капілярної крові та епізодичною гіпоглікемією, проводили CGMS.
Графік (малюнок 1) підтверджує наявність екскурсій після їжі після полудня після падіння рівня цукру в крові більше ніж через 4 години після їжі, що викликає постпрандіальну гіпоглікемію в певні дні. Екскурсія після їжі також виділяється ввечері. З точки зору повільної дозування інсуліну дозування здається адекватною, враховуючи плоскі криві вночі.
Відстеження CGMS до мультидисциплінарного втручання
Багатопрофільне втручання
Слід проаналізували медична, сестринська та дієтологічна група у присутності пацієнта. Це читання дозволило вивчити практики, які ще не були визначені під час індивідуальних медичних, сестринських та дієтологічних консультацій. Аналіз кривих проводиться паралельно з журналом, який пацієнт заповнює відповідно до своїх можливостей.
У випадку, представленому тут, ми спостерігали вплив гастропарезу на глікемічний профіль, включаючи реактивну гіпоглікемію. Екскурсія після обіду після обіду (прийнята між 13:00 і 13:30) зі зниженням рівня цукру в крові о 16:00, індукуючи гіпоглікемію, призвела до того, що ми ввели швидкий інсулін за 20 хвилин до їжі. Ми також відзначили нерегулярне вживання післяобідніх закусок. У контексті "класичного" діабету 2 типу ця практика сама по собі не є проблематичною при сучасних методах лікування, але з огляду на стан харчування пацієнта, закуски дозволяють задовольнити його потреби, одночасно надаючи перевагу меншим обсягам їжі.
У цьому контексті ми також спостерігали нерегулярний прийом SNO. З різних причин пацієнт не приймав його щодня. Ми обговорили з ним користь прийому його щодня. З метою поліпшення переносимості, ми пропонуємо їй випивати половину пляшки щодня вдень. Другу половину розподілити протягом дня. Ця пропозиція дозволяє нам систематично включати SNO в раціон, щоб сприяти глікемічному контролю та обмежувати ризики гіпоглікемії, що спостерігаються певним днем. Здалеку ці зміни дали змогу зменшити екскурсії після їжі та підтвердити відсутність гіпоглікемії та адекватної дози повільного інсуліну. На малюнку 2 показаний глікемічний профіль пацієнта після впровадження цих змін.
Відстеження CGMS після мультидисциплінарного втручання
Виймаючи 2-й датчик, міждисциплінарний аналіз з пацієнтом дозволив нам адаптувати наші поради до проблеми, порушеної пацієнтом. Він повідомляє нам, що неохоче приймає СНО (який він приймає один раз після обіду), оскільки рівень цукру в крові наближається до 20 ммоль/л. В інші дні він буде їсти інші закуски (що містять вуглеводи та білки), але рівень цукру в крові все ще нижче 10 ммоль/л. Оцінка харчування закусок підтверджує, що споживання вуглеводів подвоюється. Виходячи з цього спостереження, ми пропонуємо вводити 1 одиницю інсуліну аспарта (Новорапід) під час прийому всього SNO. Ця практика має перевагу сприяння анаболізму в умовах недоїдання.
Переваги використання CGMS у хворих на цукровий діабет 2 типу
У 2011 р. Рандомізоване контрольоване дослідження показало зниження рівня HbA1c на 1,0% (проти 0,5% у контрольній групі) через 12 тижнів при застосуванні CGMS у пацієнтів на пероральних антидіабетиках з базальним інсуліном або без нього, але без швидкого (їжевого) інсуліну. 3 Зменшення було тим більшим, чим довше було носіння CGMS. Згодом розширення дослідження показало збереження цього поліпшення протягом 40 тижнів після його закінчення. 4
Що стосується гіпоглікемії, недавнє дослідження показало, що у 50% хворих на цукровий діабет 2 типу спостерігається середня або тяжка гіпоглікемія, і що 75% цих гіпоглікемій є безсимптомними, а тому нерозпізнаними (незнання про гіпоглікемію). Ці безсимптомні гіпоглікемії були підтверджені носінням CGMS, що дозволило змінити лікування у 64% пацієнтів. 5 Також повідомлялося про високий рівень гіпоглікемії (93%) у літніх людей (середній вік 75 років), які приймали пероральні антидіабетики та/або інсулін із середнім показником HbA1c 9,3%, що свідчить про поганий контроль глікемії. 6 Застосування CGMS показало в рандомізованому дослідженні зменшення часу, проведеного при гіперглікемії або гіпоглікемії, та значне зменшення нічної гіпоглікемії у хворих на цукровий діабет 1 та 2 типу, які отримували інсулін. 7 Фактично гіпоглікемія знизилася на 23%, нічна гіпоглікемія на 38%, а гіперглікемія вище 13,3 ммоль/л на 21%. Пацієнти витрачали на 26% більше часу відповідно до норм цукру в крові.
Одне дослідження також використовувало CGMS для зміни рівня фізичної активності пацієнтів. 8 Через 8 тижнів результати показали зниження HbA1c на 1,2%, ІМТ на 0,5 кг/м 2 та збільшення щоденної фізичної активності. Застосування CGMS також виявилося корисним для пацієнтів із термінальною стадією ниркової недостатності, особливо через ненадійність HbA1c внаслідок збільшення обміну еритроцитів та використання еритропоетину, а також ризик гіпоглікемії у них пацієнтів. 9.10
Хоча досліджень не багато, використання CGMS з діагностичною метою для терапевтичного коригування у хворих на цукровий діабет 2 типу, особливо якщо вони лікуються інсуліном, є, очевидно, корисним.
Практичне використання
CGMS вставляється в підшкірну клітковину і дозволяє вимірювати глюкозу в інтерстиціальній тканині. В даний час CGMS не є заміною самоперевірки рівня цукру в крові. Дійсно, калібрування принаймні 2 капілярних глікемій необхідно протягом доби. Деякі датчики мають сигнал тривоги, який можна активувати, коли рівень цукру в крові перевищує певний заздалегідь визначений поріг або коли він опускається нижче значення, встановленого раніше медичною командою або пацієнтом. Одночасно з носінням пристрою, пацієнт повинен вести щоденник, в якому фіксується його дієта (включаючи напої), його фізична активність, а також доза та час ін’єкцій інсуліну, якщо це необхідно.
У Швейцарії існує три типи CGMS: "маскований" пристрій (iPro) і два пристрої "в реальному часі" (Dexcom та Guardian Connect), що дозволяють бачити криві майже в реальному часі (інтервал між візуалізованим вимірюванням та капілярним вимірюванням 10-15 хвилин). Застосування CGMS "у реальному часі" (отже, безперервне для терапевтичних цілей, на відміну від діагностичних цілей протягом декількох днів) в основному показано пацієнтам із діабетом 1 типу та тим, хто отримує базально-болюсну інсулінотерапію. Для інтерпретації кривих потрібна освіта пацієнта, особливо через інтервал між рівнями глюкози в крові, виміряними приладом, і рівнями глюкози в крові в режимі реального часу, особливо коли останні нестабільні. Це дозволяє, серед іншого, активувати тривоги, коли пацієнт перевищує заздалегідь визначені межі гіпоглікемії та гіпоглікемії, або відповідно до показників падіння або підвищення рівня глюкози в крові.
З 2016 року у Швейцарії працює система «Flash» (моніторинг рівня глюкози, FGM), Freestyle libre, яка постійно вимірює рівень цукру в крові в інтерстиціальній тканині. Ці значення не передаються безпосередньо і вимагають зчитування за допомогою зовнішнього датчика. Він не оснащений сигналізацією та особливо корисний для пацієнтів, які рідко перевіряють рівень цукру в крові. Це також дозволяє візуалізувати криву глікемії за останні 8 годин з кожним проходженням зчитувача на датчику. Його також не потрібно калібрувати за допомогою капілярної глікемії і діє протягом 14 днів. Ця система не відшкодовується систематично страховою системою і вимагає попереднього запиту. З точки зору доказів, дослідження REPLACE, представлене на конгресі, показало, що протягом 6 місяців у хворих на цукровий діабет 2 типу, які отримували інсулін, зниження рівня гіпоглікемії на 43% без збільшення рівня HbA1c. 11 Ця система здається на практиці відносно неточною при високих або низьких значеннях, і тому в даний час не замінює капілярний рівень глюкози в крові. Зверніть увагу, що 20 грудня 2016 року FDA затвердила CGMS Dexcom G5. Його показання поширили на заміщення капілярної глікемії.
Показання до встановлення CGMS
У хворих на цукровий діабет 2 типу показання до розміщення CGMS вказані в таблиця 1. Ці пристрої можуть бути встановлені для діагностичних цілей (протягом декількох днів з метою адаптації лікування) або терапевтичних (постійне носіння CGMS). На підставі наявних доказів, ймовірно, що пацієнти з діабетом 2 типу, які отримують інсулін, отримують найбільшу користь, хоча на сьогоднішній день немає досліджень щодо пацієнтів з діабетом 2 типу, які приймали інсулін. 12